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气管插管培训 攀枝花市第二人民医院麻醉科邹振宇 气道解剖 喉部解剖 在任何急救现场 时间就是生命 赢得时间就能使患者转危为安或死而复生 故建立人工呼吸道不只是麻醉科医师的责任 它应是全体医护人员的责任 因为许多场合不一定有麻醉科医师在场 气管插管是建立人工呼吸道 保障呼吸道通畅 达到机体氧的需求与CO2的排泄的重要措施 是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基本技术 是通气支持与呼吸治疗的关键技术 在危重疑难患者与心肺复苏抢救及治疗中发挥着关键作用 因此 建立有效人工呼吸道 气管插管 是麻醉科医师与急诊科 ICU乃至其他医务工作者也理应学会的技术 气管插管的适应征与禁忌症 适应征 全麻手术患者 危重与呼吸心跳骤停患者的抢救及非手术患者需气管插管治疗者 禁忌症 现今气管插管技术日益改进与提高 实际上可以说无绝对禁忌症 只是以下几种情况较为特殊 可列为禁忌 如严重喉水肿 急性喉炎 喉腔黏膜下血肿 喉创伤 咽喉物理性或化学性烧伤等 除紧急抢救外 一般禁忌气管插管 患有出血性血液病患者 血友病 血小板减少性紫癜症等 气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿 继发呼吸道急性阻塞 也列为相对禁忌征 总之 当气管插管作为以抢救为目的时 应无绝对禁忌症 气管插管时的头位 气管插管时的头位 气管插管时的头位 气管插管时的头位 气管插管前备用物品图示 气管导管 气管内插管的型号取决于气管内径 7 0 7 5 或8 0mm的气管内插管适用于大多数成年人 插入的深度一般为21cm 24cm对于小儿可用如下方法推算 插管型号 年龄 4 4插管深度 年龄 2 12 插管前准备 取出病人的假牙检查喉镜准备合适的喉镜 导管内导丝 吸引管 牙垫 注射器等 注入气体使套囊膨胀 以此来检查套囊是否漏气把导管管芯插入气管导管 保持导管正常的曲度 切勿使管芯的末端露出导管 必要时 管芯还起类似 曲棍球 的方法来重塑气管导管 使其易于进入上咽喉部准备麻醉面罩和通气装置吸痰器开放静脉通道听诊器 氧饱和度监护仪 经口气管插管术操作程序 调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平 无禁忌症时 把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈嗅花位 颈部屈曲 头部过伸使口腔 咽部 喉部成一直线 使声带充分暴露 经口气管插管术操作程序 检查口腔 取出异物及活动义齿 无舌后坠 戴手套 试呼吸气囊是否漏气 插入导管芯 用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端右手拇 食 中三指分开上 下唇 左手持喉镜沿口角右侧置入口腔 用镜片侧翼将舌体左推 使喉镜片移至正中位 然后左臂用力上提暴露咽腔 不能以牙做支点上撬 以免损伤牙齿 经口气管插管术操作程序 看到咽腔后镜片继续向前 可见如小舌样会厌 用镜片前端挑起会厌 暴露声门 右手持气管导管沿喉镜插入气管在气管导管的气囊过声门后 将导管芯拔出 继续插至所需深度 成年女性插管深度距门齿约22cm 成年男性约24cm 放入牙垫 退出喉镜 用简易呼吸器连接气管插管 由助手协助挤压气囊 8 10次 分 听诊双肺 确定导管在气管内固定导管及牙垫 用注射器向气囊内注气约4 8ml 密闭气道 喉镜经口明视所见声门照片 气管插管成功的确认方法 按压胸部时 导管口有气流 人工通气时 可见双侧胸廓对称起伏 听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的 白雾 样变化 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末CO2分压 ETCO2 则更易判断 ETCO2有显示则可确认无误 注意事项 喉镜的着力点应始终放在喉镜的顶端 并采用上提喉镜的方法 目前所有导管的套囊多为高容低压 充气量一般为4 8ml 有人建议使用最小漏气技术 即设定潮气量及吸气时间后 将气囊逐渐放气直到听到漏气声 再充气0 5ml 套囊压力 20mmHg 气管导管留置时间一般不宜超过72小时 每隔6小时放气1次 或2 3小时放气1次 故障判断与排除 故障 如果在调整好喉镜镜身位置后 不能观察到声带或会厌 可能是由于镜身插入太深或未能将其精确地放置于正中线所致 排除方法 1 慢慢地在正中线退出镜身 经常可以使声带或会厌跃然出现于视野中 2 用你的右手处理好喉头 或者让助手给喉头施加一个稳定的向后 向上 向右的压力 这样也可以更便于观察声带 插管后验证 气管导管末端应位于气管中段 隆突上3 7cm 一般来说 中等体形成年人 把气管导管的22cm刻度对准前牙 判断是否插入了食道 可以在正压通气时听诊腹部 两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称 如果左肺在插管后呼吸音降低 那么可能插入右主支气管 缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称 并发症 1插管最严重的并发症是误插入食管 这会导致胃内容物吸入 高碳酸血症和死亡 2喉镜检查会刺激呕吐和胃内容物吸入 引起吸入性肺炎 3其它并发症包括因为咽部刺激导致的心动过缓 喉痉挛 支气管痉挛和呼吸暂停 4也能发生牙齿 嘴唇 声带的损伤和颈椎棘突损伤的加重 并发症 5 插管操作技术不规范 可致牙齿损伤或脱落 口腔 咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血 用力不当或过猛 还可引起下颌关节脱位 6 浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳 喉头及支气管痉挛 心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血 严重的迷走神经反射可导致心律失常 甚至心跳骤停 预防方法有 适当加深麻醉 插管前行喉头和气管内表面麻醉 应用麻醉性镇痛药或短效降压药等 7 气管导管内径过小 可使呼吸阻力增加 导管内径过大 或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜 甚至引起急性喉头水肿 或慢性肉芽肿 导管过软容易变