四川省15岁以下人群乙型病毒肝炎病例个案调查表.doc

附表四川省15岁以下人群乙型病毒肝炎病例个案调查表调查单位： 编号：一、 患者基本情况1. 姓名： 家长姓名： 与家长关系：父女、母女、兄弟姐妹2. 家庭住址（具体到街道/村名）： 3. 联系电话： 4. 居住地类型： 城镇 农村 ： 5. 患者性别：男 女6. 患者年龄： 岁（不足一岁，填写月龄）， 出生时间： 年 月 日：7. 民族：汉族 蒙族 藏族 彝族 羌族 回族 满族 其它（请注明） 8. 文化程度：小学及以下 初中 高中（中专） 其它9. 职业：幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学）其它二、 患病情况 1. 本次就诊医院级别：省级 地（市）级 县级 乡级 村级 2.1.病例分类1：疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 病原携带者 2.2.病例分类2：急性 慢性 3. 最早测出HBsAg阳性的时间（如为此次检测发现则填写本次检测时间）：4. 本次发病临床表现：发热 疲乏无力 食欲减退/恶心/厌油 黄疸 肝区疼痛 无任何不适，仅为实验室检测发现HBsAg阳性5. 谷丙转氨酶(ALT)检测 正常 异常 未检测6血清胆红素(TBIL)检测 正常 异常 未检测 7. 病毒感染标志物检测： 指标检测情况乙肝HBsAg阴性 阳性 未检测 抗-HBs阴性 阳性 未检测 HBeAg阴性 阳性 未检测 抗-HBe阴性 阳性 未检测 抗-HBc IgM阴性 阳性 未检测 HBV-DNA阴性 阳性 未检测 8. 初次发病及就诊情况（慢性病人填写）8.1就诊医院级别：省级 地（市）级 县级 乡级 村级 8.2初次发病临床表现：发热 疲乏无力 食欲减退/恶心/厌油 黄疸 肝区疼痛 无任何不适，仅为实验室检测发现HBsAg阳性8.3. 谷丙转氨酶(ALT)检测 正常 异常 未检测8.4. 病毒感染标志物检测： 指标检测情况乙肝HBsAg阴性 阳性 未检测 抗-HBs阴性 阳性 未检测 HBeAg阴性 阳性 未检测 抗-HBe阴性 阳性 未检测 抗-HBc IgM阴性 阳性 未检测 HBV-DNA阴性 阳性 未检测 三、 既往免疫史1. 患者母亲孕前是否感染乙肝病毒？ 否 是 不清楚2.1是否接种过乙肝疫苗？ 否 是 不清楚 2.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？ 1针 2针 3针 超过3针 记不清2.3如接种过乙肝疫苗，第一针是在出生后什么时间接种？6小时内 12小时内 24小时内 超过24小时 记不清2.4如接种过乙肝疫苗，接种乙肝疫苗的剂量（此项仅为母亲孕前感染乙肝病毒者填写）？5g重组酵母疫苗/10g CHO疫苗 10g重组酵母疫苗/20g CHO疫苗 记不清2.5如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：第一针： 年 月 日，记不清第二针： 年 月 日，记不清第三针： 年 月 日 ，记不清2.6接种史来源： 卡 证 回忆 3.1您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白（此项仅为母亲孕前感染乙肝病毒者填写）？ 未接种过 接种过 不清楚 3.2如接种过乙肝高效价免疫球蛋白是在出生后什么时间接种？6小时内 12小时内 24小时内 超过24小时 记不清4. 接种乙肝疫苗最后一针12月后，是否检测过抗-HBs？未检测 阴性 阳性 检测，但记不清楚 四、 出生情况1. 出生地点： 在医院出生 在家出生2. 如在医院出生，出生医院的级别省级 地（市）级 县级 乡级 村级 五、危险因素暴露史（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)1. 发病前半年是否患过其它疾病 无 有 如患过其它疾病，记录病名 2. 住 院： 无 有 2.1 住院时间： 年 月 日2.2 出院时间： 年 月 日2.3医疗单位：省级 地（市）级 县级 乡级 村级3. 手术史 无 有3.1若有手术史：何种手术？ 外科 内窥镜检查 牙科 针灸或刺绣 其他 3.2 手术时间： 年 月 日 3.3手术单位：省级 地（市）级 县级 乡级 4. 受血史 无 有 4.1受血次数： 次 4.2累计受血量： 毫升4.3第一次受血时间： 年 月 日 4.4最后一次受血时间： 年 月 日4.5医疗单位： 省级 地（市）级 县级 乡级 村级5. 献血史： 无 有 5.1献血次数： 次 5.2献血单位/采集单位： 5.3献血类型：全血 血浆 两者均有 5.4第一次采血时间： 年 月 日 5.5最后一次采血时间： 年 月 日 6. 注射史： 无 有 不清楚 6.1若有注射史，何种注射器？一次性注射器 玻璃注射器 两者都有（二）家庭接触情况1. 患者母亲孕前是否感染乙肝病毒？ 否 是 不清楚 若是，请完成以下选项：2.1母亲分娩该患儿方式是：自然分娩 剖腹产 不清楚2.2 母亲哺育