感染性疾病.doc

第十九章 感染性疾病第一节 医院内感染的防治第二节 抗菌药物的临床应用第三节 肾腺皮质激素在传染病中的应用第四节 人工肝支持系统在重症肝炎中的应用第五节 隔离与消毒第六节 传染病预防接种第七节 传染病常用诊疗技术第十九章 感染性疾病第一节 医院内感染的防治 【 诊断要点 】 1. 流行病学 （1） 感染源： 1） 有感染的患者、携带者或医院工作人员。 2） 环境中的病原体。 （2） 传播途经： 1） 接触传播。 2） 血液传播。 3） 共同媒介物传播。 4） 呼吸道传播。 5） 消化道传播。 （） 易感性：患者抵抗力低，免疫能力不健全，对院内条件致病菌易感性高，又由于接受多项诊疗操作，感染机会增大。 2. 临床表现 （1） 下呼吸道感染：表现为咳嗽，咯痰粘稠，发热，呼吸增快，肺部有湿罗音，可有发绀。胸片和痰菌培养可确诊。 （2） 胃肠道感染：入院8小时后腹泻，稀便每天超过3次，连续超过2天以上。 （3） 尿路感染：住院后发生尿路感染症状和体征，尿培养10/ml菌落或尿常规白细胞10/HP.而入院时尿常规正常。 （4） 败血症；高热，中毒症状，血象高，血培养阳性。 （5） 侵入性诊疗技术的感染： 1） 内镜感染。 2） 气管导管感染。 3） 静脉导管感染。 4） 输血感染。 5） 透析后感染。 （6） 各种手术感染 3. 实验室检查： （1） 病原菌培养及药敏试验 （2） 菌群失调的检测。 【 治疗原则 】 1. 合理应用抗生素。 （1） 抗生素的选择：最好根据药敏，但在没有药敏的情况下也可凭经验选择使用。 （2） 联合用药：尽量少用，指征：a.急性严重感染病因未明；b.严重混合感染； 2. 原发病治疗及对症治疗。 【 预 防 】 1. 建立和健全医院感染管理机构。 2. 采取各种有效预防措施。包括各种规章制度的建立与监督执行。 3. 对医院感染的发生或局部暴发有控制措施。第二节 抗菌药物的临床应用 抗菌药物系指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素和磺胺药、咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。抗菌药物广泛用于临床，新品种也不断问世，在防治感染性疾病上起着重要作用。但是目前临床上滥用现象相当常见，导致不良反应和耐药性的产生。本节着重讨论抗菌药物的合理应用和不良反应等问题。 【 抗菌药物临床应用的基本原则 】 1. 应及早确立感染性疾病的病原，确立诊断是合理选用抗菌药物的先决条件，应尽一切努力分离出病原菌。在用抗菌药物前，依病情作相应检查。多次抽血、新鲜粪便、尿液等送细菌培养可提高检出率。清洁口腔、鼓励患者深咳嗽常可获得较满意的痰液标本。口腔粘膜分泌物、尿液、粪便等直接涂片对真菌感染的诊断极有价值。革兰氏染色涂片用油镜检查观察标本内有否细菌存在可帮助诊断和指导治疗。分离和鉴定病原菌后必须作细菌药敏试验。 2. 熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应等 在药敏试验未知晓或病原菌未能分离前可依临床诊断，立即进行经验治疗。综合考虑其抗菌药物的抗菌活性、毒性、药源及价格等。 3. 应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。 （） 老年人感染、选药的特点 老年人常有各种慢性病，容易罹患各种感染，且感染征象常为原发病所掩盖，易延误诊断。老年人的血浆白蛋白常减少，内脏功能欠佳，用药剂量以偏小为宜，特别是用氨基甙类药时更应注意肾损害，有条件时可定期检测血药浓度，确保安全。青年人容易出现毒性反应，如青霉素脑病，亚胺培南致中枢神经系统反应。头孢菌素、喹诺酮类、万古霉素等容易蓄积造成中毒。 （） 新生儿感染 新生儿体内酶系发育不完全，解毒功能欠佳，若用氯霉素则可造成循环衰竭，发生灰婴综合征。新生儿血浆蛋白结合药物能力弱，肾功能发育不全，免疫功能不完善，致使内酰胺类及氨基甙类药物的血浓度增高，若剂量不当容易造成中枢神经系统毒性反应如昏迷、抽搐或耳、肾毒性。应按日龄调整剂量或给药间隔期。 （） 孕期感染用药注意点 妊娠期血容量增多，血浆蛋白减少，肾血流量、肌酐清除率、肾小球滤过率均增加，由肾清除的药物加快，血药浓度降低，因此孕期用药剂量宜高于一般正常剂量。孕期应慎用或避免使用的药有：四环素类（尤其较大量静滴可引起肝脂肪变性）和红霉素（可致转氨酶增高或胆汁淤积性黄疸），甲硝唑、利福平（有致畸可能），喹诺酮类药（可致胎儿关节、软骨侵蚀变性），氨基糖甙类药、万古霉素（有耳毒性、肾毒性），呋喃妥因有溶血反应可能。青霉素类、头孢菌素类、其他内酰胺类、大环内酯类（除红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素和磷霉素等药物在妊娠期使用安全，对胎儿无明显影响，亦不致畸。 （） 免疫缺陷者感染的处理 此类患者容易发生各种感染，病原多样，约2/3为革兰阴性杆菌引起，其中约半数为比较耐药的绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等。患者病情发展迅速，应迅速给予广谱、高效、低毒的杀菌剂。尚应加强综合治疗措施，如丙种球蛋白、IFN、转移因子等也属必要。 （） 肝功能减退时抗菌药物的应用 避免或慎用在肝内进行代谢，并对肝有毒性的药物如红霉素酯化物、氯霉素、四环素、两性霉素B、利福平、异烟肼、磺胺药、酮康唑、咪康唑等；药物经肝、肾两途径清除者须减量应用，如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松等；药物主要由肾排泄者不须调整剂量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。 （） 肾功能减退时抗菌药物的应用 避免使用头孢噻啶、磺胺药、氯霉素、四环素（除多西环素及米诺环素）；必须减量的药为氨基糖甙类、万古霉素、亚胺培南、拉氧头孢、羧苄西林、替卡西林、头孢唑啉、多粘菌素B、粘菌素、氟胞嘧啶；适当减量的药物有青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢唑肟、头孢他啶、氨曲南、SMZCO、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、异烟肼、乙胺丁醇等；肾功能损害时抗菌药物用量不变的有苯唑西林、氯唑西林、头孢克洛、头孢哌酮、头孢曲松、红霉素、克林霉素、氯霉素、多西环素、利福平和甲硝唑。值得注意的是，适当减量或必须减量的药物，应据肾功能损害情况调整其用量。 （） 抗菌药物联合应用的指征 为防止耐药菌的出现，多种细菌的混合感染、病原不明的严重感染、联合用药后可减少某些毒性较强药物的剂量以降低毒性反应的发生。 （） 抗菌药物预防性应用 内科儿科领域，主要用于风湿热复发、流脑、疟疾、新生儿眼炎、结核病、实验室感染、菌尿症等的预防。 外科领域，现多主张手术前、手术中（手术时间较长者）短程应用抗菌药物，以术前或麻醉开始时一次给药最为普遍。 （9） 综合治疗 抗感染治疗过程中，必须加强综合治疗措施，改善患者的全身情况，调动机体的防御功能，如纠正水及电解质和酸碱失衡，补充血容量，改善微循环，输血、白蛋白以及各种营养液等均为必要之举。 【 可能有效的抗菌药物联合 】见表1： 表1 可能有效的抗菌药物联合病原菌药物联合草绿色链球菌肠球菌属金黄色葡萄球菌李司忒菌属结核杆菌布鲁菌属肺炎杆菌绿脓杆菌肠杆菌伤寒及其它沙门菌属深部真菌卡氏肺孢子虫青霉素+链霉素或庆大霉素庆大霉素+氨苄西林或青霉素或万古霉素利福平+庆大或万古或头孢唑啉；氯唑西林+万古；酶抑制剂+内酰胺类红霉素+氨苄西林或青霉素利福平+异烟肼或乙胺丁醇或+链霉素或+PAS四环素+链霉素或+庆大霉素，SMZco+氨基甙类氨基甙类+头孢二、三代类或+哌拉西林氨基甙类+哌拉西林或头孢他定；头孢他定+氟喹诺酮类氨基甙类+哌拉西林或二、三代头孢菌素，美洛西林+内酰胺类氟喹诺酮类（成人）+氯霉素两性霉素B+氟胞嘧啶磺胺药+TMP 【常见传染病的抗菌药物选择】 见表2： 表2 常见传染病抗菌药物选择感染种类 首选药物 替代药物细菌性痢疾伤寒及其他沙门氏菌霍 乱白 喉百日咳军团病流 脑猩红热鼠 疫炭 疽布氏病淋 病结核病葡萄球菌感染（产青霉素酶株）耐甲氧西林金黄色葡萄感染大肠杆菌感染流感杆菌感染绿脓杆菌感染厌氧菌感染真菌感染钩体病莱姆病回归热恙虫病斑疹伤寒金葡菌败血症G-杆菌败血症化脓性脑膜炎（G-杆菌）旅游者腹泻肝脓肿（肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属、金葡菌、溶组织阿米巴原虫）肠阿米巴病疟 疾喹诺酮类或阿米卡星氟喹诺酮类多西环素青霉素红霉素红霉素青霉素青霉素链霉素加磺胺青霉素利福平头孢三嗪异烟肼加链霉素苯唑西林万古霉素或去甲万古霉素哌拉西林、第三代头孢菌素氨苄西林哌拉西林加阿米卡星、第三代头孢菌素加氨基糖甙类甲硝唑或氯林可霉素二性霉素B青霉素多西环素多西环素氯霉素或多西环素四环素苯唑西林（或氯唑西林）或头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加庆大霉素或奈替米星哌拉西林+庆大霉素或妥布霉素或阿米卡星、甲硝唑哌拉西林+庆大霉素或妥布霉素磷霉素、头孢拉定、氟喹诺酮类哌拉西林+氨基糖甙类+替硝唑甲硝唑或替硝唑氯喹或青蒿素呋喃唑酮、SMZco、黄连素阿米卡星、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟喹诺酮类、其他四环素类、SMZco红霉素、利福平或四环素氯霉素、氨基糖甙类、氨苄青毒素、SMZco利福平、SMZco、四环素类SD+TMP、SMZco、氯霉素、头孢噻肟、头孢三嗪红霉素或氯霉素或林可霉素其他氨基甙类加磺胺、氯霉素或四环素氨基甙类或四环素或氯霉素氯霉素加连霉素、SMZco加链霉素、四环素SMZco、四环素、氟喹诺酮类利福平加乙胺丁醇、异烟肼加乙胺丁醇或对氨水杨酸头孢菌素、红霉素、林可霉素、优立新、奥格门汀、利福平、万古霉素、泰能氨基甙类、利福平、壁霉素、褐霉素、磷霉素、氟喹诺酮类氨基甙类、氟喹诺酮类氯霉素、第三代头孢菌素、奥格门汀、SMZco亚胺配南、头孢哌酮加青霉烷砜、氟喹诺酮类克林霉素、氯霉素、头孢西丁、哌拉西林、优立新5氟胞嘧啶、咪康唑、氟康唑四环素、庆大霉素四环素、青霉素、红霉素、头孢三嗪四环素、阿莫西林、青霉素、头孢三嗪、红霉素其他四环素类多西环素、氯霉素、红霉素林可霉素、红霉素、万古霉素、氟喹诺酮类注射剂，SMZco-TMP（合用）、利福平（合用）氨苄西林+舒巴坦第三代头孢菌素，氟喹酮类注射剂第三代头孢菌素哌拉西林、诺氟沙星、SMZco-TMP、多西环素第三代头孢菌素或氟喹诺酮类注射剂+甲硝唑糖酯酰胺，喹碘方加氟喹酮类药或四环素咯萘啶、周效磺胺（均需加伯氨喹啉） 【 几种新型抗菌药物临床应用概况 】 1. 内酰胺类与+内酰胺酶抑制剂 （） 氨曲南(Antreonam、菌克单)：本品主要适用于革兰阴性需氧菌（不动杆菌属，洋葱假单胞菌和嗜麦芽黄单胞菌除外）有良好的抗菌活性。尤适用于对青霉素类及头孢菌素类过敏或肾功能减退的革兰阴性杆菌感染患者。剂量为每次12克，23次/天，肌肉注射或静脉给药。 （） 复方亚胺培南：商品名称泰能（Tienam）是由亚胺培南(Imipenem)与西司他丁钠组合而成。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌及厌氧菌均有较强抗菌活性，主要适用于医院内重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷者。剂量24克/天，儿童每天60100mg/kg，静脉滴注，也可肌肉注射。 （） 各种内酰胺类抗生素与酶抑制剂的合剂，见表3。 表3 内酰胺类抗生素与内酰胺酶抑制剂制 剂剂 量安美汀阿莫西林0.25g克拉维酸0.125g特美汀替卡西林3.0g克拉维酸0.10.2舒氨新氨苄西林0.5舒巴坦0.25舒普深头孢哌酮0.5g舒巴坦0.5g他佐新哌拉西林4.0g他唑巴坦0.5g0.3750.75 口服每天34次3.13.2g 每68小时静滴1.54.0 每812小时静滴12g 每812小时静滴4.5g 每8小时静滴 2. 氨基甙类 （） 奈替米星(netilmicin、乙基西梭霉素)：对金葡菌、肠杆菌和绿脓杆菌等具有较强的抗菌活性。适用于上述敏感菌引起的败血症、腹腔、呼吸道、消化道及泌尿道等处的感染。剂量成人为每天46 mg/kg，一次或分二次用药。肌肉注射或静滴。肾毒性反应率低。 （） 西索米星（Sisomicinum、Rickamicin）：抗绿脓杆菌作用强。剂量3 mg/kg.d,分三次肌注。 （） 阿司米星 对革兰阴性菌及阳性菌均有强大的杀菌作用。肾毒性、耳毒性较低。一般量400 mg/d，分二次肌注。 3. 喹诺酮类 （） 司帕沙星（Sparfloxacin）：对革兰阳性菌或阴性菌抗菌性强，对支原体、衣原体、军团菌其抗菌活性强，优于目前常用的同类产品。对结核杆菌及其分枝杆菌也有良好抗菌作用。一般剂量200300mg/d,分12口服。 （） 妥舒沙星（tosufloxacin）：对革兰阳性菌作用优于环丙沙星，对厌氧菌包括脆弱类杆菌的作用也比氧氟沙星和环丙沙星强。对革兰阴性菌作用与同类品相仿。剂量300900 mg/d,分23次口服。 （） 左氟沙星（levofloxacin、DR-3355）：抗菌作用是氧氟沙星的二倍。剂量为200 mg/次，日二次，口服。 4. 大环内酯类 新开发的制剂有克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、阿齐霉素、罗他霉素等，与红霉素等品种比较：抗菌谱扩大，对胃酸稳定、口服后不受食物影响，趋组织性强、对细胞内感染病原的治疗十分有效，对免疫细胞渗透力强、增强了巨噬细胞的吞噬作用，不良反应轻等优点。 5. 抗真菌药物 抗深部真菌感染的药物中，两性霉素B最为有效，但毒性大。吡咯类(Anoles)包括咪唑类和三唑类药具有毒性小、抗菌谱广等优点，受临床医生的重视。常见的有酮康唑、咪康唑、伊曲康唑及氟康唑等。 【 抗菌药物的不良反应及防治 】 抗菌药物不良反应主要有毒性反应、变态反应、二重感染及细菌耐药性等。 1. 毒性反应 （） 中枢神经系统 1） 神经精神系统：青霉素静脉内大剂量，快速注入时，可引起“青霉素脑病”。异烟肼、环丝氨酸等剂量过大时，可降低脑内谷氨酸脱羧酶活性、VitB6缺乏继使氨基丁酸降低而诱发惊厥、癫痫。鞘内注射药物应尽量避免，必须时应严格掌握剂量。 2） 脑神经：氨基甙类药对第八对脑神经有损害，万古霉素、多粘菌素等也有一定耳毒性，红霉素及氯霉素偶尔也可相起听力障碍。乙胺丁醇可致球后视神经炎。一旦出现脑神经受损，应立即停药，并给VitB1、VitAD、VitB12或行高压氧疗法。 3） 神经肌肉接头阻滞：氨基甙类或多粘菌素B、林可霉素及四环素类可致肌无力乃至呼吸麻痹。给予葡萄糖酸钙和新斯的明（每次0.125mg1mg，静脉注射或肌肉注射）可缓解氨基甙类和多粘菌素B的这种反应，并辅以给氧及人工呼吸。 4） 周围神经炎：氨基甙类、异烟肼、乙胺丁醇、氯霉素、甲硝唑等均可引起周围神经炎。一旦发生即应调整药物并给予VitB6、钙剂等。 5） 精神症状：氯霉素、异烟肼、两性霉素B、普鲁卡因青霉素可致精神症状。氧氟沙星及环丙沙星在老年患者应用应谨慎，也可引起躁动、多动、幻觉等症状。停药并调整抗菌药，并给予对症处理。 （） 造血系统：氯霉素、内酰胺类、四环素类、两性霉素B、万古霉素及喹诺酮类、利福平等可致红细胞减少或血小板减少，乃至再障。有的药物可诱发免疫性溶血，或出血。可给予Vitk于以预防，必要时应停药，调整用药。 （） 肾脏：引起肾损的药物主要有氨基甙类、磺胺药、多粘菌素类、喹诺酮类、丙唑霉素B、四环素以及头孢霉素等，后者如与氨基甙类或利尿剂合用时更应注意。要严格掌握用药指征，定期查肾功能，严密观察病情。 （） 肝脏：四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、抗痨药、头孢菌素类及喹诺酮类等均可致肝损害，出现类似肝炎的症状，应予注意。 （） 消化道：抗菌药物无论口服或胃肠外给药均可致胃肠道反应或肠道菌群类，以四环素类发生率高，注意观察。 （） 其它：四环素类药不宜用于7岁以下儿童及后期妊娠患者；氟喹诺酮类药，孕妇、哺乳妇及小儿不宜；两性霉素B和万古霉素静滴过快可致心室颤动，甚至心跳停止。 2. 毒性反应的防治原则： （） 熟悉所用药物的药理性能及可能发生的各种不良反应。治疗过程中严密观察反应先兆，及时发现，及时处理。 （） 对老年人、幼儿、孕妇患者慎用毒性较大的药物，诸如氨基甙类、万古霉素、两性霉素B等。肾功能减退患者应用上述药物时应随时调整剂量及给药间隔，有条件时应进行血药浓度监测。 （） 注意药物相互作用及协同毒性，如氨基甙类+第一代头孢菌素合用容易发生肾毒性，或与肌肉松弛剂合用有发生神经肌肉接头阻滞的可能。 （） 毒性反应轻者，可对症处理，重者停药，如感染未被控制则应改用毒性反应低的药物。 3. 变态反应：抗菌药物可引起过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、血清病样反应等。青霉素致过敏性休克最多见，其次是链霉素。氨苄青霉素引起皮疹。药物热多由内酰胺药物引起。为防过敏反应的发生，用药前应详细询问药物过敏史及个人变态反应性疾病史。应用各类青霉素（包括口服制剂）首先作皮肤过敏试验。一旦发生过敏性休克，应立即就地抢救，按过敏性休克治疗原则处理。 4. 二重感染：抗菌药物（尤其是广谱抗菌药物）应用过程中均可能发生二重感染，可发生在用药后23周，可发生在各脏器系统，严重者为败血症，其致病菌可为葡萄球菌属、肠杆菌科细菌、假单胞菌及真菌等，大多耐药。急性假膜性肠炎，由难辨梭状芽孢菌的外毒素引起。治疗措施为： （1） 停用原用抗菌药物，如感染未控制则改用主要由肾脏排泄的药物； （2） 纠正水与电解质失衡； （3） 口服去甲万古霉素每次0.4g，每天四次，710日； （4） 或口服甲硝唑，每次0.30.4，每日三次； （5） 不宜加用抗肠蠕动药及收敛剂，可服用乳酸杆菌制剂以辅助调整肠道菌群。 所有抗生素都可能引起假膜性肠炎，对曾患过胃肠道疾病尤其是结肠炎的病人，均应小心使用抗生素，并应注意观察在抗菌药过程中出现的腹泻等情况，并酌情处理。第三节 肾腺皮质激素在传染病中的应用 在加强支持疗法及病原治疗的基础上，许多严重感染并用肾上腺皮质激素可以取得良好效果，但应用不当也可使病情恶化或产生不良效果。 【治疗作用】 1. 抗过敏和免疫抑制。 2. 抗炎。 3. 抗毒。 4. 抗休克。 5. 退热。 6. 抗脑水肿，肺水肿。 7. 利胆退黄。 【 适应证 】 1. 绝对适用：严重的败血症，暴发型流脑休克型及其他原因引起的急性肾上腺皮质功能不全。（在有效抗生素或化学药物应用的基础上才能应用） 2. 相对适用： （1） 严重细菌感染出现的严重反应和毒血症（在特殊治疗的基础上）； （2） 某些病毒性感染，严重影响到重要器官功能时可考虑使用。但应特别慎重以防病毒扩散，一般病例无应用指征； （3） 立克次体病，有明显毒血症和心肌炎者（在有效抗生素或化学药物应用的基础上）； （4） 螺旋体病及钩体病：毒血症严重、重度黄疸、肺大出血型、中枢神经并发症、赫氏反应、回归热（同时应用有效抗生素或化学疗法）。 （5） 寄生虫病，可用于对抗异性蛋白的过敏。 【 禁忌证 】 1. 绝对禁忌： （1） 水痘，牛痘疹，单纯疱疹感染。 （2） 真菌感染。 （3） 原因不明或无有效抗生素对抗的感染。 2. 相对禁忌：凡伴有活动性潰疡、中度糖尿病、重度高血压、柯金氏综合征、精神病及癫痫应特别慎重，妊娠期及骨折者最好不用。 【 应用方法 】 1. 常用制剂及等效量：可的松（hydrocortisone）20mg、泼的松（prednisone）5mg、甲泼松（methyprednisone）4mg、地塞米松（dexamethasone）0.5mg。 2. 常用疗法：可有短期（1月以内），中期（1月左右），长期（数月）等疗法。 【 副作用和并发症 】 1. 水电解质平衡紊乱； 2. 蛋白质代谢紊乱； 3. 糖代谢紊乱； 4. 脂肪代谢紊乱； 5. 类柯金氏综合征； 6. 各系统并发症：如消化系统，神经系统等； 7. 并发感染或使原有感染扩散； 8. 停药综合征或反跳现象。第四节 人工肝支持系统在重症肝炎中的应用（附操作常规） 严重的肝衰竭、肝功能不全引起的肝昏迷，虽然进行积极的内科治疗，死亡率仍是极高的，使用人工肝支持系统（Artifical Liver Support System）清除由肝衰竭所产生的有毒物质，给衰竭的肝脏赢得喘息的机会，创造条件，进行肝脏移植。也有可能等待肝细胞再生后，使重症肝炎病人存活。 人工肝脏的研究已经有30余年，最初的思路是去除血中有毒的物质，这里包括血浆置换，活性炭吸附，交叉输血和血液透析等。虽然这些措施能改善患者血液的生化指标，甚至肝性脑病，但是不能提高肝脏再生能力。目前肝细胞培养技术大大提高，新的生物材料又解决了细胞的免疫障碍，在原有的解毒装置基础上，引入了细胞培养的装置，就形成所谓的生物人工肝支持系统（Bioartifical Liver Suppport System），简称为生物人工肝（BAL），这些装置具有解毒、分泌、合成与转化功能，由于培养肝细胞具有半透膜的生物材料与免疫系统分开，不存在免疫反应，初步体内外实验显示，BAL可望能支持或代替部份患病的肝脏。 目前我市应用的人工肝支持系统是由两部份组成：（a）连续的血浆置换；(b)活性炭吸附装置。连续血浆置换（Continuous Arterio-Venous Plasmapheresis）是利用人工膜装置，通过血液透析器，将病人含有病理成份的血浆分离并弃去，补充同型新鲜血浆。活性炭能净化血液，吸附血中与肝昏迷有关的苯丙氨酸，蛋氨酸和酪氨酸。 肝细胞是一再生能力很强的不稳定细胞，如能早期应用人工肝支持系统，清除因肝坏死所产生的有毒物质和生物因子（包括病毒在内）输入大量新鲜、同型的血浆，让病人度过极期待肝细胞再生后，病者可望存活、人工肝支持系统为肝脏再生和原位肝移植，创造了时间和生命质量方面，作为患者与肝细胞再生和原位肝移植之间的“桥”的作用是有效的，从Sussmam、Chen及Frederick等的实践经验，也得到同样的结论（ Ann Surg 1997:225(5):484） 【 适应证 】 1. 重症肝炎(急、慢性肝衰竭)、血清总胆红质超过300umol/L；2. 重症肝炎，伴有肝性脑病或肾功能不全者。3. 急性药物中毒。 【 禁忌证 】 1. 休克或收缩压低于10.7kPa。 2. 出血倾向严重者，如特殊需要，可用无肝素操作。 3. 严重高血压，收缩压大于29.3 kPa。 4. 严重感染、败血症。 5. 精神病患者或不愿合作者。 6. 严重心脏病、伴有心力衰竭者。 7. 晚期肿瘤。 【 术前准备 】 1. 检查患者各项血液生化指标（血常规、肝功能、凝血酶原时间、肾功能及电解质，有条件可测定病毒含量，T细胞亚群、肿瘤坏死因子、白介素受体，白介素-6内毒素等）。 2. 配备新鲜、同型、等量的血浆，使用前要加温，使血浆与体温保持平衡。 3. 检查血液透析器和过滤器的完好性。 4. 准备血液交换的动、静脉通道，必要时可放置锁骨下静脉导管。 5. 准备各种急救药物。 6. 作好生命指标的记录如出入量的记录。接通动、静脉通道后，要仔细检测血液滤过速度，一般控制60100亳升/分，应密切注意肝素的用量，一般首次肝素剂量为0.7lmg每公升体重，以后每小时补充812mg，维持血液凝血时间在30分至1小时，操作结束前30分钟，停用肝素。一般血浆置换量为25003000毫升/次，如要反复进行，间歇时间一周为好。 操作过程要注意生化指标的变化，要作活性炭吸附前，先输入白蛋白100毫升，作包被活性炭，减少活性炭吸附的副反应，要注意血压的变化，因为活性炭吸附时，容易产生过敏反应。 注意病人体温变化，做好保温工作，必要时可注射非那根，减轻输入大量冷冻血浆所引起的过敏反应。 术中和术后，要注意出血情况，必要时可注射鱼精蛋白50100mg，以中和过量肝素。 【 并发症和处理方法 】 1. 空气检塞，因操作不慎或器械漏气所致，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难、咳血、血压下降。 处理：立即停止操作，夹住并移去管道，病人头低位、输液、吸氧、脱水剂和地塞米松应用以消除脑水肿。 2. 低血压：是最常见的合并症，发生率为2550%，尢以作活性炭吸附时多见。 处理：病人平卧，减低血输出量或停止操作，输液，必要时可用升压药物。 3. 寒颤、发热：特别输入过多冷冻血浆时。 处理：做好患者保温工作，输血浆时，事前将血浆加温，保持血浆和人体温度的平衡，反应严重者，可用非那根及地塞米松； 4. 痉挛输入血浆及抗凝剂所致的低钙血症有关。 处理：补充钙，每8001000ml的血浆，补充10%葡萄糖酸钙10毫升。 5. 出血、与肝素残留和肝功能不全有关 处理：给鱼精蛋白50100mg以对抗残留的肝素； 6. 头痛：与情绪紧张、肾素系统分泌过多血压增高、颅内压增加有关。 处理：注意血压情况，舒张压大于120mmHg(16kPa)，可给予血管扩张剂，如硝普钠等。有颅内出血者，应停止操作，应用止血剂及脱水剂，一般的头痛可对症治疗，给予安定或颅痛定。 7. 感染：特别是留置锁骨下静脉导管、及反复进行血浆置换者，容易发生感染。 处理：保持导管的清洁，消毒，尽量避免应用导管操作（输液、抽血），选用有效的抗生素。第五节 隔离与消毒 隔离是指将具有传染性的患者或病原携带者置于不传染的条件下，防止其病原体向外扩散，便于管理和消毒，同时也是使患者得到及时的治疗，达到早日康复，起到控制和消除传染源的作用。 消毒是指消除或杀灭外环境中的病原微生物，进行无害化处理，它是通过切断传播途径，预防和扑灭传染的的一项重要措施，也是防止医院内感染的重要环节。 【 隔 离 】 1. 隔离的方式：有传染病医院（传染科）的专门隔离，病床隔离及家庭病床隔离等方式。 2. 隔离种类：有严密隔离及根据传播途径而分的呼吸道、消化道、接触及昆虫隔离。 3. 隔离期：原则上根据传染病的最长传染期而确定的，同时应根据临床表现和微生物检验结果来决定是否可以解除隔离。 4. 主要常见传染病隔离期限：见附二。 【 消 毒 】 1. 消毒方法： （1） 物理消毒法：用物理方法杀灭或消除病原微生物及其它有害微生物，国内医疗单位最常用的是高压蒸气灭菌和紫外线消毒。 （2） 化学消毒法：常用的有： 1） 醛类：属于高效消毒剂，常用的有甲醛与戊二醛， 主要用于医疗器械，麻醉吸入装置，医学精密仪器等的消毒。 2） 烷基化气体消毒剂：常用的环氧乙烷， 主要用于医疗器械，各种化纤或棉织品，塑料制品，毛皮制品等消毒。 3） 含氯化合物：主要有漂白粉，次氯酸等。 4） 含碘化物：常用的有碘酊、碘伏，主要用于皮肤、伤口、 粘膜表面的消毒，碘伏应用较为广泛。 5） 过氧化物：常用的有过氧乙酸，主要用于表面和空气消毒。 2各传染物的常用消毒方法：略。第六节 传染病预防接种预防接种（包括儿童计划免疫）是根据免疫学原理，应用疫苗（菌苗）等使人体对某种传染病产生特异性免疫的一种预防保健方法。预防接种对预防，控制和消灭传染病是有效而又经济的措施。常见疫苗的使用见表1。表1 预防接种制品名称接种对象 初种剂量与方法 免疫期与复种 保存与效期麻疹疫苗8个月以上的易感儿童为主三角肌附着处皮下注射0.2ml。注射丙种球蛋白后，至13个月后才能注射免疫期46年,7岁加强1次210暗处保存冻干疫苗效期1年, 液体疫苗效期2个月，开封后在1h内用完脊髓灰质炎糖丸疫苗2个月4岁儿童三型混合疫苗口服, 2月龄开始连服3次, 春季冷开水送服免疫期35年，4 岁加强1次-20保存，效期2年，210保存5个月，2022保存12天， 3032保存2天。 乙肝疫苗新生儿及易感者全程免疫:1030g 按0、1、6个月各在三角肌肉注射1次，新生儿首次应在24h内注射.同时注HBIG500 U效果更好免疫期5年，全程免疫效果不好者可加注一次30g,以后每年加强注射30g28暗处保存，效期年，严防冻结 甲型肝炎减毒活疫苗1岁以上的易感者(儿童及成人)上臂皮下注射1次，1ml28暗处保存,效期3个月,-20以下保存，效期1年流行性乙型脑炎疫苗6个月10 岁儿童皮下注射2次,间隔710天, 612月龄每次0.25ml,715岁每次1.0ml,16岁以上每次2.0ml免疫期1年,以后每年加强注射1次210暗处保存,效期1年,25以下效期1个月人用狂犬病疫苗(地鼠肾组织培养人用疫苗)被狂犬或其他患狂犬病动物咬、抓伤及被患者唾液污染伤口者于咬伤当日和3、7、14、30日各注射2ml, 5岁以下1ml,2岁以下0.5ml,严重咬伤者可在注射疫苗前先注射抗狂犬病血清免疫期2个月,全程免疫后36个月再次咬伤需加强注射2次,间隔1周,剂量同左:超过6个月再被咬伤则需全程免疫210暗处保存, 效期液体疫苗6个月,冻干疫苗1年卡介苗初生儿及结核菌素阴性的儿童初种:于出生后2448h内皮内注射0.1 ml免疫期510年,城市7岁,农村7岁, 12岁加强注射霍乱菌苗根据疫情, 重点为水陆口岸人员环境卫生、饮食业、医务、防疫人员及水上居民皮下注射2次,间隔710天，6岁以下0.2ml,714岁0.3ml,15岁以上0.5ml。第2针分别为初次的倍量,应在流行前1个月完成免疫期36个月,以后每年加强注射1次,剂量同第2针210暗处保存,效期3年伤寒、副伤寒甲、乙菌苗重点用于水陆口岸沿线人员及部队、环卫、饮食服务人员皮下注射3次,间隔710天，16岁0.2、0.3、0.3ml,714岁0.3、0.5、0.5ml,15岁以上0.5、1.0、1.0ml免疫期1年,以后每年加强注射1次,剂量同第3针210暗处保存,效期1年霍乱、伤寒副伤寒甲、乙四联疫苗 同 上 同 上 同 上 同 上流脑群多糖菌苗5岁以下儿童及少年,流行区成人皮下注射1次2550g免疫期0.51年210保存,效期1年钩端螺旋体菌苗流行区760岁的人群皮下注射2次,间隔710天，剂量26岁0.25、0.5ml, 714岁0.5、1.0ml,15岁以上1.0、2.0ml免疫期1年,以后每年注射2次,剂量与方法同初种210暗处保存,效期1年半吸附精制白喉类毒素6个月12岁儿童皮下注射2次,每次0.5 ml,间隔48周免疫期510年,第2年加强注射1次0.5ml,以后每35年注射1次0.5ml25暗处保存, 效期3年, 不可冻结吸附精制破伤风类毒素发生创伤机会较多的人群全程免疫:第1年间隔48周,肌肉注射2次第2年1次,剂量均为0.5ml免疫期510年,每10年加强注射1次0.5ml25暗处保存,效期1年半,不可冻结百日咳菌苗、白喉、破伤风类毒素(百.白.破)混合制剂3个月7岁儿童全程免疫:第1年0.25、0.5、0.5ml,皮下注射3次,间隔46周, 第2年l次0.5ml免疫期同单价制品全程免疫不再用百白破混合制剂, 加强免疫用百破或百白二联制剂210保存,效期1.5年精制白喉抗毒素白喉患者，未注射过白喉类毒素的接触者治疗:按病情轻重,肌内或静脉(滴)注3万-10万U免疫期3周210保存液状制品，效期2年，冻干制品35年精制破伤风抗毒素破伤风患者或创伤后有患破伤风危险者治疗:新生儿24h内1次或分次肌注2万10万U,其余不分年龄均为5万20万U,肌肉或静脉注射,以后视病情决定追加剂量及间隔时间。预防：不分年龄为l5003000U,l次皮下或肌肉注射,伤势严重者剂量加倍免疫期3周210暗处保存, 液状制剂，效期34年,冻干制品5年精制抗狂犬病血清被患狂犬病的动物咬伤者成人0.51.0ml/kg, 儿童0.51.5ml/kg, 半量肌注,半量伤口局部注射,愈早应用愈好 免疫期3周210暗处保存,液状制剂,效期34年,冻干制品5年乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)HBsAg(尤其HBeAg) 阳性母亲所产新生儿,医源性HBV意外感染者新 生儿出生24小时内和2月龄各肌注1次,每次1ml(100U);医源性事故立即肌注5ml免疫期3周210效期2年人丙种球蛋白丙种球蛋白缺乏症患者麻疹或甲型肝炎密切接触者治疗: 丙种球蛋白缺乏症,每次肌注0.15ml/kg预防麻疹:0.051.5ml/kg,一次肌注(不超过6ml).预防甲型肝炎:儿童0.050.1ml/kg,一次肌注成人为3ml免疫期3周210效期2年第七节 传染病常用诊疗技术一、肝脏穿刺活体组织检查术 【 适应证 】 原因不明的肝功能异常，原因不明的黄疸，且已排除肝外胆道梗阻者；慢性肝炎随访病情或判断疗效；疑有肝癌、 肝结核或肝肉芽肿性病变；不明原因的肝脾肿大。 【 禁忌证 】 重度黄疸，大量腹水和有凝血机能障碍者，充血性肝肿大；一般情况较差，或右侧胸腔及膈下炎症；疑有肝包虫病或肝血管瘤者。 【 用 品 】 同肝脏穿刺术，外加肝活检针及穿刺锥各1只，也可应用自动肝活检枪操作。另备10%福尔马林液一小瓶（约5ml），或依特种检查要求另备固定液。 【 方 法 】 1. 术前测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间，如不正常则应肌注维生素K3 4mg/d，共3天，并内服钙剂及维生素C，待各项检查正常时方可穿刺。 2. 患者取仰卧位，稍向左倾，背部可垫一枕，并预先铺好腹带，右臂上举置于头后。一般取腋前线第八肋间或腋中线第九肋间为穿刺点，肝肿大超出肋缘下5cm以上者，亦可自肋缘下穿刺。 3. 皮肤常规消毒，铺无菌巾, 局部麻醉应达肝包膜。 4. 用穿刺锥于穿刺点皮肤上刺一小孔。助手持注射器，术者将穿刺针通过皮肤小孔沿肋骨上缘刺入0.5-1cm。将注射器内盐水推出少许，以排出可能存留于针腔内的皮肤及皮下组织。 5. 抽吸注射器造成负压，嘱患者在深吸气后呼气末屏息片刻（宜预先练习2-3次）。于开始屏息时，迅速将针直线刺入肝脏，并立即拔出。将针头内的肝组织注入福尔马林液瓶内或其他特定的固定液瓶内。 穿刺部位盖无菌纱布，扎以腹带，压上小砂袋。 【 注意点 】 1. 术前应送验血型及交叉配合，必要时备血。 2. 必须预先训练患者屏息动作，以配合操作。穿刺针进入肝脏后绝对不得搅动，穿刺深度一般不超过6cm。 3. 术后应卧床24h 。穿刺后初2h内，每1/2h测脉搏、血压一次；如无变化，改为1次/h，共6次。二、肝脏穿刺抽脓术 【 适应证 】 抽脓以治疗肝脓肿。 【 禁忌证 】 有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。 【 用 品 】 清洁盘，肝穿刺包，腹带一条，小砂袋一只，无菌手套，玻片，试管，培养瓶等按需要准备。 1. 术前应详细了解有无出血倾向，并测定出血时间、血凝时间、血小板计数、凝血酶原时间，如有异常应暂缓施行，待纠正后再行穿刺。送检血型及必要时交叉配血并备血。 2. 应向患者解释穿刺目的，训练屏息方法（深吸气后呼气末，屏气片刻）。有咳嗽或不安者，术前1h给可待因及苯巴比妥0.03g 。 3. 准确叩出肝浊音界，穿刺部位在腋前线第八，九肋间为宜；肝脓肿抽脓以压痛最明显处为妥，最好于术前进行超声探查，明确脓肿位置，大小，范围，以协助确定穿刺部位，方向及进针深度。 4. 患者平卧，肩外展，屈肘，手置枕后以张大肋间，腰下铺放腹带。常规皮肤消毒，铺无菌巾，局部麻醉。 5. 穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭，或关闭三通开关通路。先将穿刺针刺至皮下，令患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脏脓腔，连接50ML注射器，去夹或开放三通管通路，助手持钳以固定穿刺针头进行抽吸，若未抽得液体，可将针退至皮下，嘱患者呼吸片刻，再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般以3次为限。刺到脓腔后，嘱患者维持浅表呼吸，并尽量抽尽脓液。 诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以10ml注射器，参照上法进行穿刺。 6. 穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧按数分种以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小砂袋。 【 注意点 】 1. 一定要在患者屏息情况下进行穿刺或拔针，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血，穿刺深度一般以不超过68cm为妥。 2. 当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。如用带三通开关的穿刺针，则可将通路转向排液处，推动注射器活塞，脓液即可外流，毋须卸下注射器。 3. 术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并请外科会诊。 4. 穿刺所得液体，可根据需要送检。 5. 为治疗需要，可向脓腔注射抗阿米巴药物及抗生素等。三、胸腔穿刺术 【 适应证 】 诊断性穿刺：大量胸液压迫 ，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法中毒症状减轻仍有较多积液者；肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸。 【禁忌证】 病情垂危，有严重出血倾向。 【 用 品 】 清洁盘一套，胸腔穿刺包一只，500ml量筒一只，无菌手套4只，留送常规、生化、细菌、病理标本的容器，必要时酌加抗凝剂，背靠椅或靠背架一只，冷天应备绒毯。 【 方 法 】 1. 患者反向坐椅上，健侧臂置椅背，头枕臂上，病侧臂伸过头顶；或取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。 2. 穿刺部位宜取实音处，一般在肩胛角下第78肋间，或腋中线第56肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线透视或超声检查所见决定穿刺部位。 3. 手术者须戴口罩及无菌手套，穿刺部位依常规消毒，局部麻醉应达胸膜。 4. 进针应沿下位肋骨之上缘缓慢刺入，与针栓相连的乳胶管应先用钳子夹闭。当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接上注射器 ，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。 5. 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。 【 注意点 】 1. 抽液量：以诊断为目的者，50200ml；以减压为目的者，第一次不超过600ml， 以后每次不超过1000ml。 2. 穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现虚脱表现，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。 3. 须向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。四、腹腔穿刺术 【 适应