语音康复训练在舌癌术后患者护理中的研究进展.doc

资料收集于网络 如有侵权请联系网站 删除 谢谢 语音康复训练在舌癌术后患者护理中的研究进展谷梅,邹艳辉,欧阳彩云*Gu Mei,Zou Yanhui,Ouyang Caiyun*(Department of Head and Neck Surgery, Hunan Province Tumor Hospital,The Affiliated Tumor Hospital of Xiangya Medicine School of Central South University, Changsha, China. )摘要：本文阐述了与舌相关的语音学基础、舌癌术后影响语音障碍的因素、护理人员指导患者康复训练的方法、个性化护理干预、康复训练后语音学评价，对语音康复训练在舌癌术后护理中的应用作一综述。关键词：舌癌、语音、康复Abstract: This article explains basis in phonetics, main factors affecting voice of postoperative tongue cancer, training methods from nurse guidance, individualized nursing intervention, evaluation ways to patients voice. It summarized the nursing research progress on voice rehabilitation training of tongue cancer patients.Key words：Tongue Cancer；Patients Voice； Rehabilitation.近30年来，舌癌的发生率一直占据口腔癌的第一位1。占该区域恶性肿瘤的28.332。由于术后舌体的损伤和舌再造的效果会直接影响患者的语音功能及其生活质量，治疗原则也由手术根治上升为根治的基础上达到功能保全和重建的新目标。语音康复训练作为患者术后功能重建的重要部分，对护理人员提出了更高要求，需要护理人员学习更多的语音学知识和新技术，做大量的康复指导、跟踪反馈、出院随访及心理护理。1 舌癌相关的语音学基础1.1发音过程 主要由五个部分构成，即呼吸、发声、共鸣、构语和神经协调。舌与相邻组织协同作用，形成一定形状和体积的腔室即共鸣腔，来自声门某一频率的发音在共鸣腔被放大，其他频率的发音被屏蔽，就形成了一定音质、音强的声音，此为共鸣。舌和牙、牙槽骨、硬腭相互作用，形成口腔中变化的间隙或瞬时的封闭，将共鸣音转化为语言，此为构语。可见舌在共鸣和构语中起关键作用。舌作为重要的发音器官，一方面通过改变口腔的体积和形状，使发音气流通过口腔时发生不同共鸣，另一方面，舌体活动在口腔不同部位对气流进行阻塞，从而发出不同声音3。1.2 发音障碍 是指由舌、软腭、唇、咽等发音器官的解剖结构异常，动作不到位，运动方向、压力、速度不当，不能正确地整合动作等原因导致不能产生正确的语音，根据病因可分为器质性、功能性、运动性发音障碍4。舌癌术后患者因舌体形态、活动度、神经的改变，造成不同程度语音障碍。1.2.1 器质性发音障碍 指发音器官存形态或结构异常，影响到发音的清晰度，障碍发生的部位不同，表现的语音症状也不同，舌癌舌根切除术后，主要影响后元音和舌根辅音的发音。1.2.2 功能性发音障碍 多由不良的学习环境，如双语言环境和方言环境，造成错误语音，因此护士对患者进行语音功能训练时，要注意语言环境的塑造。1.2.3运动性发音障碍 因发音器官肌肉无力、瘫痪、肌张力异常或运动不协调，致使发音部位错误甚至整个发音动作不协调。舌癌患者术后因伤口疼痛、瘢痕组织牵连、皮瓣活动度受限等导致发声困难、发音不准，声响、音调、速度、节律异常。2 舌癌术后语言功能障碍的影响因素2.1 肿瘤的大小和部位 有文献分析5，舌部肿瘤的大小和部位决定了患者语音障碍的严重程度。对27例舌部肿瘤切除术后6个月患者进行100个单词测试，发现肿瘤不同大小患者语音差异较大。舌前部肿瘤患者因声道局部收缩和阻隔，辅音的发音异常；而后部肿瘤患者共鸣腔改变，致元音发音异常；舌前部肿瘤的患者比舌根、舌扁桃体肿瘤的患者语音障碍更严重。2.2 手术方式 赵小朋6等于根治术后分别以直接拉拢缝合和游离皮瓣修复。直接拉拢缝合即将舌尖与舌创缘对缝，舌中后部舌创缘与口底黏膜缝合，尽量保持舌的纵向长度及游离部分的自由活动。游离皮瓣修复即将皮瓣前部折叠缝合形成舌游离部，皮瓣与舌背创缘及口底黏膜缝合。6个月后语音清晰度评价：直接拉拢缝合后舌体体积减小，构语及共鸣异常，主要影响患者上腭音、舌边音如/zh/、j、x、sh、l及元音i的发音；前臂游离皮瓣修复主要影响患者舌边音如zh、sh的发音。可以看出只要皮瓣体积大小合适，舌体活动度好，游离皮瓣修复组患者术后语音清晰度优于直接拉拢缝合组。2.3再造皮瓣的选择 刘运岭7对30例舌癌患者进行皮瓣再造的研究发现，前臂游离皮瓣成活率和愈合情况均优于胸大肌皮瓣，且语音恢复功能比胸大肌皮瓣要理想很多。因为胸大肌组织肥厚，一定程度上影响舌体的活动。而前臂皮肤质地柔软，可塑性强，术后舌体灵活性高，使患者能最大可能地恢复语音功能。也有研究表明，前臂皮瓣与临近皮瓣患者语音障碍差异不大8。2.4 舌的活动度 舌部肿瘤切除，不仅舌体的长度和宽度都较前缩短，口底、牙龈、唇、颌骨等结构也相应受损，使舌体运动的灵活性降低，部分靠舌体的活动而形成的发音清晰度明显降低9。3 康复训练指导3.1 舌的训练3.1.1 再造舌功能恢复术后三天内，患者不能自行伸舌，护士可用无菌纱布包裹舌钳，夹住患者舌头，上下左右运动，轻轻托住下颌，协助患者闭口，动作轻柔，每次10分钟，每天3次，逐渐过渡到4次、5次10。用温水漱口，用清洁的食指对镜按摩舌部伤口，用力不宜过大，以有疼痛感为准，达到软化瘢痕组织的目的。3.1.2 舌活动度训练伸舌、缩舌，由快到慢反复进行以训练舌的灵活性。弹舌：用舌尖顶弹硬腭前部并发出(得得)声音，以增加舌尖肌肉强度。顶舌：舌尖交替顶上下前牙内侧，以增加舌尖的感觉和力度。舔舌练习：顺序为下唇中、唇左右角、上唇中、唇外侧、舔食食物，以增加颜面肌肉和舌肌的运转能力。舌在口腔内上下左右摆动，将口形缩成圆形，以训练舌体的协调性。用吸管吸饮料，将舌牵引到口腔后部对舌进行深层的训练。通过训练患者舌的活动，如伸牙、抵牙、缩牙、抬升、压低等，一周后患者语音清晰度有明显提高。3.2 唇的训练3.2.1 术后2周，撅起嘴唇作吹口哨状发“呜”，张口嘴唇发“咿”，重复交替；上下唇内缩后发“吧”，鼓起两腮发“啪”，鼓起两颊作漱口状，每次约30 min11。将上下嘴唇尽量包进口腔内，用上下齿轻咬嘴唇。可增加口腔内压力和双唇力量。3.2.2 控制口腔内气流：嘱患者深吸气后，紧闭嘴唇，口腔内贮满空气，气压达到最大时，再开启嘴唇，用力将气流喷出。还可练习吹口琴、笛子、气球等，形成有节制的呼气12。3.3 下颌及张口练习 术后第4周，开始做以下练习。方法一：指导患者尽可能张大嘴巴，使下颌慢慢下降，然后闭口，保持上下颌最大运动范围的基础上，逐渐加快速度；下颌前伸，缓慢由一侧向另一侧移动，重复510遍。可解决患者术后因颌间固定造成的颞颌关节强直，改善因张口受限导致的语言清晰度下降。方法二：应用橡皮擦，规格(402010mm)，将颌间固定物取下，患者张口，用磨牙咬住橡皮擦最窄处即10 mm高度，两侧磨牙交替训练，逐渐增加高度直至张口接近40 mm，可训练口腔的伸展性13。3.4 发音练习3.4.1 训练从简单到复杂 从音素音节词组句子短文，可按照舌尖前音（/z/、/c/、/s/），舌尖音（/d/、/t/、/n/、/l/），舌尖后音（/zh/、/ch/、/sh/），舌面音（/j/、/q/、/x/），舌根音（/g/、/k/、/h/）分组进行训练。借鉴北京大学唇腭裂治疗中心常用“Ta Qu Wu Xi Shi ，Wo Dao Hei Long Jiang，他去无锡市，我到黑龙江”这句话，该句包括了有代表性的元音和辅音，指导患者反复练习，语速由慢至快。鼓励在生活中创造良好语境，多用普通话交流。3.4.2 练习困难发音节 由于舌体缺损，造成舌尖音、卷舌音及舌背与软腭形成的语音较困难。如“得“啦”等。护士将这些字词列成表，对患者进行针对性训练，并打印交给病人或家属作为练习材料。对坚持语音训练，且有进步的患者给予奖励，提高患者的训练的热情和勇气。3.4.3 纠正异常发音 以“汉语语音普通话测试字表”为标准，播放训练师正确发音，录下患者的异常发音，指导患者跟随正常的语音进行练习，模仿训练者发音时的嘴型及唇、齿、舌运动位置，对照镜子纠正自己的异常发音。4 个性化护理干预4.1 出院指导与随访 患者语音训练需要一个较长过程，而大部分的康复训练是在出院后，由于患者领悟水平的差异，责任护士需对患者及家属做专业及个性化的出院指导，尤其是语音康复训炼的指导。刘翠兰12研究采取以下方法对患者进行系统的康复训练，术后6个月，患者能进行会话交流，对生活质量满意。将语音康复训练方法制成小卡片，以图片和文字形式发放给病人和家属。出院后每月召集患者进行集体训练，不能参加集训的，进行电话回访。通过集训和电话回访讲解疾病相关知识，监督患者坚持进行语音训练，根据患者语音训练中出现的问题，给予必要干预，适当调整训练方法。研究显示d，出院指导、定期复查结合电话随访能提高患者的依从性。4.2 心理护理 因术后饮食、睡眠、交流等问题，患者容易产生焦虑、自卑心理，在对患者进行康复训练的同时，要做好心理护理14：告知患者遵循循序渐进的原则，以稍感牵拉切口为宜，不可急功近利，以免引起伤口疼痛或裂开。告知他们语音训练是一个漫长过程，训练过程中效果不明显时不要沮丧，也不要放弃，要持之以恒。护士要耐心引导患者，讨论他们感兴趣的话题，对有一点点进步的患者给予奖励，最大程度调地动他们训练的积极性。5 语音学评价5.1 语音清晰度 准备一系列字、词或句子，让患者逐一读出，安排一些听力正常、与患者不相干的听众记录他们听到的内容，对照正确答案，得到正确率的平均值，即语音清晰度得分15。此方法着眼于语言是一项社会交流工具，他人的理解程度就是语言的衡量标准之一。5.2 EPG16、超声和动态X线摄影用于检查发音时语音器官的运动情况。EPG是一种发音状态下测试舌鄂接触的技术，通过对舌和腭接触的面积和范围的可视化，可反映术后患者残余舌组织的代偿活动。X线荧光摄影从正侧位反映舌在运动时的姿势。5.3 语音频谱分析 计算机语音频谱分析系统17是一个动态音频频谱分析系统，通过软件，把人的声音转化为信号，再转变成图谱，客观反映语音变化情况。在一个声音的共振峰中，前3个共振峰对音色有质的规定性：第1个共振峰（F1）与开口度有关，开口度增加，F1增大。第2共振峰（F2）与舌位前后有关，舌前移，F2增大；第3共振峰（F3）与软腭下降有关。舌的形状及其在口腔中的位置是决定元音共振峰的主要因素，代表的是声道共鸣特征，不同的共振峰模式代表不同元音的特征。 手术治疗后6个月患者的语言功能恢复才能基本稳定，因此语音治疗是一个艰辛而漫长的过程，须持之以恒。护士作为指导、监督执行和研究者，需要做大量的康复宣教、跟踪技术指导及出院随访工作，使患者能最大限度地利用舌剩余组织、移植组织及相邻组织18，提高语音清晰度。积极开展一些活动如讨论会、演讲比赛，让患者能克服心理障碍，建立有效、愉快的人际交流，提高他们的生活质量，将是我们在舌癌术后患者语言康复训练护理中的发展方向。 参考文献：1 贾琼.舌癌的综合治疗现状.辽宁医学院学报，2011，32(3):281-2822 张瑞芝.舌癌患者术后语言功能的影响因素及护理体会.中国临床实用医学，2010，4（4）：239-240conservation n. 保存；保护3 翁雁秋.舌癌患者语音研究进展.国外医学口腔医学分册，2003，30(4):321-3224 于萍.中枢性发音障碍及其特征.中华耳鼻咽喉科头颈外科杂志，2013，48(6）：525-5265 Sun J, Weng Y, Li J, Wang G, Zhang Z.Analysis of determinants on speech function after glossectomy. 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