特发性间质性肺炎PPT.ppt

特发性间质性肺炎IdiopathicInterstitialPneumonitis北京协和医院呼吸内科徐作军 1 MajorIdiopathicInterstitialPneumoniasChronicFibrosingIIPsIdiopathicpulmonaryfibrosis UIP Idiopathicnonspecificinterstitialpneumonia NSIP Smoking relatedIIPsRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease RBILD Desquamativeinterstitialpneumonia DIP AcuteorSubacuteIIPsAcuteinterstitialpneumonia AIP Cryptogenicorganizingpneumonia COP 2 RareIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathiclymphoidinterstitialpneumonia iLIP Idiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis iPPFE 3 Unclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias 特发性间质性肺炎分类 2013 Rarehistologicpatterns AFOP BCIP 特发性间质性肺炎 IIP 急性 亚急性IPCOPAIP 吸烟相关性IPDIPRBILD 特发性间质性肺炎的分类 2013年 主要的IIP 少见的IIP 不能分类的IIP 慢性致纤维化性IPIPFNSIP 特发性淋巴细胞间质性肺炎 iLIP 特发性胸膜肺弹力纤维增生症 iPPFE 由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类 急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎 家族性2 20 非家族性80 特发性肺纤维化 IPF 定义 2011年ATS ERS JRS ALATIPF指南定义 慢性 进行性致纤维化的间质性肺炎 局限于肺部原因不明 主要出现在老年患者表现为劳力性呼吸困难 进行性加重 肺功能恶化 预后差组织病理学和 或影像学HRCT表现为普通型间质性肺炎 UIP AmJRespirCriCareMed 2011 187 788 824 Incidence 30 000patients yearPrevalence 80 000currentpatientsAgeofonset most40 70yearsTwo thirds 60yearsoldatpresentationMales females ATS ERS AmJRespirCritCareMed 2000 161 646 664 RaghuG etal AmJRespirCritCareMed 2006 174 810 816 美国流行病学资料 IPF自然病程 2013年9月发布的ATS ERSIIP新分类共识指出 IPF的自然病程多样性 可以长期稳定 可以快速进行性进展 可以在病程中出现急性加重 Raghu G etal AJRCCM 2011 183 788 824 stable IPF的发病机制 吸烟 环境暴露 粉尘 微生物因素 胃 食管返流微吸入 WynnTA J Exp Med Vol 2008 No 7 1339 1350 IPF UIP AmJRespirCriCareMed 2011 187 788 824 IPF临床表现 Subjectedtoexternalreview 成人不能解释的劳累型呼吸困难咳嗽双肺底吸气爆裂音 Velcro 杵状指 IPF诊断标准 排除其它已知原因导致的ILD 如 环境和职业导致的肺病 CTD ILD 和药物性肺病等 在没有外科肺活检资料条件下 胸部HRCT呈现典型的UIP表现 有外科肺活检资料条件下 胸部HRCT和病理均符合UIP表现 Subjectedtoexternalreview DiagnosticalgorithmforIPF Subjectedtoexternalreview HRCTcriteriaforUIPpattern DiagnosticalgorithmforIPF Subjectedtoexternalreview UIP的病理学标准 明显纤维化 结构破坏 伴或不伴有胸膜下 间隔周围蜂窝样改变肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维母细胞灶缺乏不支持UIP诊断的特征 Histopathologicalcriteria CombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPF Subjectedtoexternalreview CombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPF Subjectedtoexternalreview Multidisciplinarydiscussion samplingerroronSLB adequateHRCT CombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPF Subjectedtoexternalreview Multidisciplinarydiscussion samplingerroronSLB adequateHRCT 关于IPF诊断的一些建议 IPF诊断的正确性随着C P R专家进行MDD而逐渐增加 年轻的患者 尤其是女性 CTD相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现 而在起病初可能阴性 因此对50岁以下患者应高度怀疑结缔组织病 IPF患者大多数不需要进行TBLB和BAL检查 少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病 对UIP的诊断帮助不大 即便患者缺乏相关临床表现 也应常规进行结缔组织病血清学检查 并且应该在随访过程中经常复查 一旦发现异常则应更改诊断 关于多学科专家讨论 multidisciplinaryDiscussion MDD 许多机构不可能做到正规的MDD 但至少应进行口头交流 IPF急性加重的诊断标准 1个月内出现不能解释的呼吸困难加重 存在低氧血症的客观证据 影像学表现为新近出现的肺部浸润影 除外其他诊断 如感染 肺栓塞 气胸或心衰 已完成的RCT临床研究 已完成的IPF临床试验 2011年IPF指南基于循证医学的治疗推荐 2010年5月30日前文献证据 AmJRespirCritCareMed2011 183 788 824 2011年IPF指南基于循证医学的治疗推荐 2010年5月30日前文献证据 AmJRespirCritCareMed2011 183 788 824 非特异性间质性肺炎 NSIP NSIP由Katzenstein等1994年首次报道 当时他发现有一组病人在临床上与特发性间质性肺炎 IIP 相似 而在病理组织学上不同于寻常性间质性肺炎 UIP 也不像其他类型的IIP 如DIP LIP AIP等的病理表现 因此提出将这组病人称之为非特异性间质性肺炎 NSIP 病理 根据细胞成分和纤维化成分可分为3个亚组 组以间质性炎症 细胞型 为主 组兼有炎症和纤维化 组以纤维化为主 影像学 双肺磨玻璃样影 呈片状分布 多见于胸膜下区域 常伴小片实变影可见不规则线状影及牵引性支气管扩张即使蜂窝样变 其所占总体病变的比例也很小伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组 纤维化型 病人为主 临床表现 NSIP的临床表现差异加大 平均发病年龄比IPF患者年轻10岁以上 与IPF不同可发生于儿童 无性别差异 与吸烟无关 发病通常呈渐进性 少数患者为亚急性表现 有报道确诊前症状持续的中位时间约12个月左右 也可短至6个月或长至3年 呼吸困难 咳嗽和乏力是常见的症状 几乎半数患者有体重减轻的表现 仅少数患者出现全身症状如发热 10 35 的患者有杵状指 爆裂音起初以双下肺为著 但可能逐渐扩展 某些患者可闻及吸气性哮鸣音 辅助检查 肺功能超过90 的患者表现为限制性通气功能障碍 少数有轻度的气流受限 所有患者均有肺弥散功能的降低 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗液的特点与寻常型间质性肺炎不同 大约50 的病例淋巴细胞比例增高 支气管肺泡灌洗液T淋巴细胞亚群分析 CD4 CD8有明显倒置 有些患者中性粒细胞和 或嗜酸性粒细胞数目也有增加 诊断 治疗及预后 诊断 需要依靠病理 治疗 糖皮质激素为首选 可以联合免疫抑制剂 预后 相对较好 平均死亡率为16 优于UIP 5年存活率90 10年存活率为35 某些患者几乎能完全缓解 但可能复发 少数患者病情进展甚至死亡 隐源性机化性肺炎 隐源性机化性肺炎是一组原因不明的少见疾病 其相应的临床 放射 病理学定义是指没有明确的致病原 如感染 或其他临床伴随疾病 如结缔组织疾病 情况下出现的机化性肺炎 病理 肺泡间隔增宽 炎症细胞浸润 肺泡腔内肉芽组织增生 可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织 细支气管内也可见肉芽组织 临床表现 COP发病率男女基本相等 年龄在50 60岁之间 亚急性起病 表现为发热 刺激性咳嗽乏力 食欲减低和体重下降 咯血 咯痰 胸痛 关节痛 夜间盗汗不常见 气短的症状较轻 上述临床症状在数周内进展 体检时可发现散在的湿性罗音 实验室检查 外周血白细胞总数正常 中性粒细胞可轻度增高BALF细胞分类中淋巴细胞 41 59 和中性粒细胞 5 12 增高 嗜酸性细胞也可增高 CD4与CD8比值明显降低血沉和C 反应蛋白明显增高肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍 CO弥散率降低 影像学表现 多发性片状肺泡渗出 实变 支气管充气征 磨玻璃样变分布在周边部及双肺游走性 诊断 临床表现胸部影像学病理学 临床拟诊 确诊 鉴别诊断 需排除各种继发性机化性肺炎 1 包括细菌 真菌 病毒感染后引起的机化性肺炎 2 除外药物因素引起的机化性肺炎 常见药物有安碘酮 博来霉素 金制剂等 3 在血管炎如Wegener肉芽肿等结缔组织病 间质性肺炎 如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变 某些肿瘤周边部位 如淋巴瘤 治疗及预后 糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物 起始剂量0 75 1 0mg kg day 2 4周后减量 总疗程在6 12月 激素减量或停药过快会复发 急性间质性肺炎 一 1944年 Hamman Rich发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例 并命名为 特发性肺纤维化 IdiopathicPulmonaryFibrosis IPF 1975年Liebow对IPF行进一步分类 UsualInterstitialPneumonia UIP DesquamativeInterstitialPneumonia DIP BronchiolitisObliteranswithInterstitialPneumonia BOOP LymphoidInterstitialPneumonia LIP GiantCellInterstitialPneumonia GIP 急性间质性肺炎 二 1986年 Katzenstein和Myers提出了 急性间质性肺炎 AIP 这一独立的名词 Olson等人进一步证实了其正确性 并认为AIP Hamman RichSyndrome2000年 ATS ERS明确认定 AIP与IPF是完全不同的疾病 病因不清 起病突然 病理为弥散性的肺泡损害 DAD 临床表现 起病突然 进展迅速 快速发展为呼吸功能衰竭 存活时间短 大部分在1 2月内死亡 死亡率为78 发病年龄7 83岁 平均49岁 大多数患者既往体健 绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的症状 实验室检查不具有特异性 AIP病理 广泛分布的 表现均一的肺损伤肺泡通常变形甚至塌陷间质广泛增厚 水肿 炎性细胞浸润 纤维母细胞增殖 胶原纤维沉积炎性细胞以单个核细胞为主类似于UIP中的纤维母细胞灶的胶原束由间质突入肺泡腔肺泡内 型肺泡上皮细胞增生 可见残存的透明膜晚期为蜂窝肺 推荐的AIP的诊断标准 60天内有急性下呼吸道疾病影像学为弥散的双肺浸润肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害缺乏病因 诸如 感染 SIRS 中毒 结缔组织病 既往的肺间质病既往胸片正常 AIP 治疗 原则 早期 大量 长期使用激素和免疫抑制剂冲击治疗 甲基强的松龙500 1000mg d 3 5d 可以联合CTX800 1000mg 日 静脉点滴 呼吸性细支气管 一种来自于重度吸烟者的肺组织的组织病理学诊断 在临床上 RB病人多是无症状的 1974年 Niewoehner等首先描述了上述病理表现 色素沉着的肺泡巨噬细胞 AM 沉积于呼吸性细支气管和邻近肺泡 伴特异性的细支气管旁炎症和纤维化 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 1987年 Myers等发现了6位具有双肺爆裂音 限制性通气功能障碍和影像为肺间质改变的重度吸烟的病人 终末细支气管内及旁存在大量的成簇的AM 病变周围的肺泡壁增厚伴轻度炎性细胞浸润 RBILD是一种在组织病理学上与吸烟相关的RB无差异 而在临床上表现为具有限制性通气功能障碍的与吸烟相关的间质性肺病 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 RB和RBILD的病理 主要表现是呼吸性细支气管内大量的AM聚集 慢性炎性细胞对细支气管和肺泡壁的浸润 AM具有特异性的毛玻璃样的嗜酸性胞质 光镜下呈棕色和细小的颗粒样色素沉积 被认为是吸烟的后果 细支气管周围的肺泡壁因纤维母细胞和胶原的沉积而增厚 受累区域远端的肺实质可以由过度通气甚至肺气肿的表现 细支气管外周至肺泡壁的纤维化损伤以及炎性细胞浸润的程度 RBILD要普遍重于RB 临床表现 症状 在RBILD中 主要表现为隐匿起病的运动后气短 干咳 此外还可有胸痛 体重下降 乏力等 体征 多可见双侧吸气末的爆裂音 但杵状指罕见 肺功能 RBILD的肺功能总体上是混合性通气功能障碍 但以限制性为主 伴弥散功能障碍 BALF 发现具有棕色色素沉着的AM 可见少量的中性粒细胞 但嗜酸和淋巴细胞不会出现 RBILD的影像学 20 的病人X线表现为正常 50 可有弥散对称的网状结节伴磨玻璃样变 HRCT最常见的表现为不同程度的斑片状阴影 磨玻璃样改变和小叶中央型结节 治疗 对RBILD首先应戒烟 由于病例数目太少 糖皮质激素的疗效无法肯定 对肺功能进行性加重的患者可考虑予强的松30 40mg 天 1月 脱屑性间质性肺炎与吸烟的关系 大部分病人与吸烟有关 尘肺 免疫系统疾病 药物反应亦可引起本病 弥漫的肺泡间隔增宽 肺泡 型上皮细胞增生 肺泡内AM的聚集 AM的分布是弥散的 不以支气管中央分布 但是AM仍然具有与RB和RBILD相同的色素 临床表现 主要表现为隐匿起病的运动后气短 干咳 此外还可有胸痛 体重下降 乏力等 多可见双侧吸气末的爆裂音 但杵状指罕见 肺功能 限制性通气功能和弥散功能障碍 伴低氧血症 BALF 发现淋巴中性粒细胞明显增多 亦可见嗜酸粒细胞 影像学 3 22 的病人 其胸部X线正常 HRCT最主要为磨玻璃样改变 累及下肺 的有73 累及上肺的有82 59 位于肺外周 59 有不规则的线状 网状影 多局限在肺底30 病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分布于磨玻璃样变区内 占总体病变的10 不引起支气管和肺血管纹理走行的改变 治疗 强的松40 60mg 天 4 6周 根据反应逐渐减量并持续6 9个月 1969年Liebow和Carrington用来描述肺弥漫性淋巴细胞的间质性浸润 2012年ATS ERS将特发性LIP划归为少见的间质性肺炎 临床上大多数LIP为继发性 如血液系统肿瘤 病毒等 LIP属于淋巴增殖性疾病 鉴别诊断 淋巴细胞性间质性肺炎 临床表现 多为女性 平均年龄50岁 呼吸困难 咳嗽 胸痛 偶有咯血 消瘦 发热 关节疼痛 常合并免疫球蛋白异常 肺功能为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍 LIP病理 弥漫性肺间质的致密的淋巴细胞浸润 支气管周围轻微的受累 间质纤维化很少见 影像学 X线为特异性的网状 粗 细网状结节影 胸片上的线状影反映的是组织学上细支气管周围的淋巴细胞浸润 HRCT 磨玻璃样影 边界不清的小叶中央性结节和胸膜下的小结节和囊腔样改变 支气管血管束 小叶间隔的增厚以及淋巴结增大 治疗 糖皮质激素或联合免疫抑制剂 胸膜肺弹力纤维增生症PleuroparenchymalFibroelastosis PPFE