血液成分的临床应用.ppt

血液成分的临床应用 广州军区武汉总医院输血科 学习内容 概述全血输血红细胞输血粒细胞输血血小板输血造血干细胞移植血浆制品的应用 人类血型 红细胞血型500余种已确认了200余种抗原 血型系统263个系统200多个抗原 AB0 A B H A亚型有12种 B亚型有4种 Rh D C E c e D抗原有5种 KeII Duff Kidd P MNS Kidd Diego 血型集合5个集合11个抗原 血型系列低频率抗原33个抗原 高频率抗原12个抗原 白细胞抗原7个位点 112种抗原 血小板血型特异的血小板血型系统5个 10个抗原 HLA抗原及其它抗原 血浆蛋白型有上百种 反应 感染 其它 发热 过敏 溶血 细菌污染 循环超负荷 急性肺损伤 输血后紫癜 肝炎 艾滋病 梅毒 疟疾 CMV HTLV 低体温 低血钙 高血钾 碱中毒 免疫抑制 GVHD 输血的危害性 输血原则 输血目的增强携氧能力 改善血容量 补充特殊成分 保存液CPDA28ml 35d 或ACD50ml 21d 血小板2 4 1010 治疗量2 5 1011 白细胞0 5 109 治疗量 1 1010 血浆 红细胞 全血200ml 成分输血 人体血液 血细胞和血浆血细胞红细胞 白细胞 血小板以及少量造血干 祖细胞血浆白蛋白 免疫球蛋白等成分输血 把全血中的各种有效成分分离出来分别制成高浓度制品 然后根据不同患者的需要输给病人 优点 制品浓度和纯度高 疗效好 输血不良反应少 一血多用 节约血源 全血输血 输全血适应证既需要补充红细胞 又要补充血容量的病人 如大出血 体外循环 换血 输全血缺点1 全血不全2 全血输血疗效差3 输全血反应多 不安全 同种免疫反应大 输入量大 易导致循环超负荷 加重患者代谢负担 全血中含枸橼酸钠 乳酸 氨和钾量多 血源性传播病毒及其他微生物 急性出血 红细胞输血 红细胞能增强携氧能力 是纠正贫血病人贫血症状的迅速有效手段 适应证 需要补充红细胞 纠正缺氧状态的急性失血和慢性贫血病人 红细胞输注占全部需要输血病人的90 以上 1 红细胞悬液在浓缩红细胞的基础上 加入复合保存液 枸橼酸钠 枸橼酸 葡萄糖 磷酸二氢钠 氯化钠 腺嘌呤 甘露醇 该制品红细胞压积 70 容量只有全血的一半 优点是血浆含量少 血粘度低 输血速度快 这是目前应用最多的血液成分 有效期为35天 适应证 各种急性失血 慢性贫血 高钾血症 肝 肾 心功能障碍者输血 小儿 老年人输血 红细胞制品的选择 2 洗涤红细胞经过洗涤后 去除了95 以上的白细胞和99 5 以上的血浆 可显著降低输血不良反应的发生率 适应证 输全血或浓缩红细胞曾发生过非溶血性发热反应者 对血浆有过敏者 尤其是缺乏IgA且已有IgA抗体者 肝肾功能衰竭者 自身免疫性溶血性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿者 现有人认为不必要 高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者注 制备后24小时内应尽快输注 3 滤除白细胞的红细胞全血或红细胞悬液移除白细胞后的红细胞制品 白细胞清除率 99 可减少各种输血不良反应和输血传播疾病的发生 适应证 适用于输全血或输红细胞的患者 对下列患者必须应用 多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体者 因输血连续发生2次以上原因不明的发热反应者 需要反复输血者 如再障 白血病等 施行器官 干细胞移植的患者 4 冰冻红细胞加入冷冻保护剂甘油后的红细胞制品 适应证 稀有血型患者红细胞的保存 准备做自体输血患者红细胞的长期保存 战时备血 作为4 血的补充 6 辐照红细胞红细胞制品经过 射线照射后称为辐照红细胞 预防移植物抗宿主病 TA GVHD 适应证 用于严重免疫缺陷病人 亲属供者和HLA相配无关供者的血液或血液成分 经强烈化疗 放疗的病人TA GVHD发生率15 20 死亡率高达90 红细胞 输注剂量 需根据每个患者具体情况来决定 在血容量正常情况下 输注2单位的红细胞可提高血红蛋白10g L或红细胞压积0 03 一般病情稳定的慢性贫血患者每2周输注红细胞2个单位 使血红蛋白达到60 80g L 有的低到50g L亦可 自身免疫性溶血性贫血 外科手术前后的血红蛋白达到100g L即可 孕产妇输血要注意到血循环系统的 二高一低 状态 高血容量 高凝 低纤溶 控制血量 红细胞 输注速度 成人为200ml h或1 3ml kg h 心血管疾病患者及儿童 1ml kg h 新生儿可以2 4小时内小心输注红细胞5ml kg 急性失血患者输注速度应加快 一般开始输血时速度较慢 应观察体温 脉搏 呼吸和血压 15 20分钟后如一切正常可适当加快输血速度 粒细胞输注 1 适应证 治疗中性粒细胞低于0 5 109 L 500个 mm3 伴有严重感染 强效抗生素治疗48小时无效白血病或其他肿瘤化疗 放疗后骨髓受损 导致粒细胞缺乏症伴有严重感染者 如果患者虽然有上述适应证 但预计骨髓功能将在几天内恢复 则不需要输注粒细胞 对于骨髓功能不可能恢复者 粒细胞输注意义也不大 2 输注剂量成人 每次 1 3 1010个 机采1人份 容积200ml 300ml 儿童 1 0 109 kg d 连续4 7天 3 粒细胞输注注意事项 粒细胞输注要ABO Rh血型相同 做交叉配合试验 必须每天1次 连续4 7天 直到感染控制 骨髓恢复功能为止 如有肺部并发症或输注无效时应停用 粒细胞采集后尽快输注 从血液开始分离至患者输注于4 6小时内完成 1个治疗量的粒细胞 通过输血器 缓慢静脉滴注 在1 2小时内滴完 已产生HLA同种免疫 应选择HLA配合的献血者单采粒细胞输注 4 粒细胞输注的疗效评价主要看感染是否控制 体温是否下降 而不能以外周血粒细胞数评价疗效 因为粒细胞输注后首先在肺部积聚 然后重新分布于肝 脾 感染部位等 血小板输注 1 适应证 1 治疗性血小板输注的适应证 血小板减少 20 109 L 伴有严重出血者 血小板虽然不减少 但功能异常 伴有严重出血者 如血小板无力症 阿司匹林过量等 大量输血所致的稀释性血小板减少 血小板 50 109 L 伴有出血者 2 预防性血小板输注的适应证一般不用 慎重选择 血小板减少或功能障碍病人需手术 分娩或创伤性检查者 要使血小板保持在至少50 109 L以上 对于血小板减少 但无出血症状 近期内也不手术等病人 若血小板 20 109 L 一般不主张预防性输注血小板 对ITP病人虽不要轻易输注 但对有严重出血或需要手术者仍要输注 a 血小板数 20 109 L以下 伴有无法控制的出血危及生命者b 脾切除治疗的术前或术中有严重出血者 3 其它 DIC病人输注血小板要同时应用肝素 新生儿血小板减少症常用阈值为血小板 20 109 L 但在下列情况下 血小板输血的阈值应调整为 早产儿 50 109 L 正在出血患儿50 109 L 病态早产儿 100 109 L TTP 不输 因其血浆中缺乏一种能抑制血小板凝集的前列环素 有引起严重微血管栓塞危险 2 输注剂量常用机采血小板 1个治疗剂量 10单位 含血小板2 5 3 0 1011 一般情况 1个治疗剂量 次 每2 3天输一次严重出血 1个治疗剂量 次 可每日或隔日一次 出血较轻或预防性输注 可每周1 2次 至止血为止 血小板的寿命为8 12天 输入人体后只能存活5天 3 血小板输注注意事项 选择ABO Rh及HLA配合的血小板 机采血小板可不做交叉配合试验 输注前了解血小板数或血小板功能 血容量及一般情况 过去输血及输血小板情况 冰冻血小板42 水浴溶解 血小板应在22 2 振荡条件下保存 领取血小板后立即快速输注 速率以患者可以耐受为准 越快越好 以便短时间内达到止血高峰 1个治疗量20分钟以内结束 4 血小板输注疗效评价 出血停止或减轻 血小板达到理论值 血小板输注后1小时和24小时血小板应增高到理论值 简单而言 每输注10个单位血小板 应至少增加25 109 L 若增高水平达不到理论水平 则示为无效输注 5 血小板输注无效的原因包括免疫因素和非免疫因素 免疫因素主要是妊娠或多次输血后引起的同种免疫 非免疫因素包括发热 严重感染 脾脏肿大 大出血 DIC等均可引起输入的血小板破坏 鉴别方法 免疫造成血小板无效输注的是血小板输注后1小时和24小时血小板都不增加 非免疫因素仅24小时值不增加 注意 家庭成员献血 因HLA相近或相合 易造成淋巴细胞植入 引起TA GVHD 因此应避免家庭成员间献血 特殊情况下应该采用辐照制品 6 血小板输注无效的对策 输注HLA配合的血小板 用血小板交叉配合试验选择献血者进行血小板配型 酸处理法去除血小板表面HLA 类抗原 去除浓缩血小板中的白细胞 紫外线 UVB 照射 用波长280 320nm紫外线照射血小板 应用大剂量免疫球蛋白的 免疫抑制剂 血浆置换等也可不同程度地改善血小板输注效果 外周血造血干细胞移植 正常情况下外周血中含有少量造血干细胞和祖细胞 经粒细胞集落刺激因子等动员后 骨髓中的干细胞和祖细胞大量释放入血 然后用细胞分离机采集 单个核细胞总量至少要达3 108 kg体重 受体 适应证 自体外周血干细胞移植白血病 淋巴瘤 乳腺癌等化疗敏感的肿瘤 异体外周血干细胞移植还用于治疗再障 先天性免疫缺陷等疾病 血浆制品的应用 1 新鲜冰冻血浆 FFP 含有全部凝血因子 包括不稳定的凝血因子VIII和V 适应证 各种凝血因子缺乏 主要用于复合凝血因子缺乏 口服抗凝剂过量引起的出血 AT III缺乏 血栓性血小板减少性紫癜 TTP 免疫缺陷综合征 血浆置换 DIC病人应在应用肝素的基础上或病因去除后应用该制品 FFP 输注剂量 视病情而定一般 10 20ml kg体重 多数凝血因子水平上升25 50 首次剂量 10ml kg体重维持剂量 5ml kg 注 FFP不用于补充血容量和营养 只能作为一种凝血因子制品应用 FFP 注意事项 输前不用做ABO交叉配血 也不一定要同型输注 但要相容 冰冻血浆在临用前必须放入35 37 恒温水浴中快速融化 不断轻轻摇动血袋 直到完全融化为止 不能在室温下放置使之自然融化 尽快输注 5 10ml min 融化后的血浆不可在10 以下放置超过2小时 不可再冰冻 用标准网的输血器输注 输注前肉眼检查应为黄色半透明液体 如发现颜色异常或有凝块 不可输注 以免有大量纤维蛋白析出 2 普通冰冻血浆 FP 适应证 除不能用于因子V和VIII的替代治疗外 其它同FFP 3 冷沉淀输注该制品是FFP在1 5 条件下不溶解的白色沉淀物 国内通常以400ml新鲜全血的血浆作为1个制备单位 含因子VIII约80 100IU 约25ml左右 主要成分 第VIII因子 第XIII因子 纤维蛋白原 血管性友病因子 vW因子 和纤维结合蛋白 纤维结合蛋白有清除非毒物质 治疗创伤 烧伤和严重感染的功能 冷沉淀输注适应证 甲型血友病 儿童及成人轻型 血管性血友病 纤维蛋白原缺乏症 因子XIII缺乏症以及纤维结合蛋白缺乏症 手术后出血 严重外伤及DIC等病人的替代治疗 有人用冷沉淀治疗白血病 因纤维结合蛋白明显降低导致的单核吞噬细胞功能受抑 可明显改善其预后 输注剂量用法 视病种和病情而定 甲型血友病人 每10公斤体重输入1 1 5袋 在抗凝基础上应用 DIC病理过程未控制者不宜应用 一般首量4 8单位 次 维持量为首次量的一半 连续1 3天左右 由于VIII因子在血循环中的半衰期为8 12小时 为了维持水平 必须隔8 12小时重复输注1次 才能使VIII因子水平维持到30 自发性出血 严重血肿或拔牙每日用VIII因子30lu kg 严重创伤和大手术每日50 100lu kg 分2 3次静脉注射 每8 12小时一次 直到伤口愈合 要ABO同型 用输血器 溶化后立即快速输入 必须在4小时内用完 室温下放置1小时 VIII因子活性可丧失50 4 因子VIII浓缩剂从冷沉淀中提纯的因子VIII浓缩剂 适应证 甲型血友病 输注剂量 用法 应根据病情而定 阅资料 5 因子IX浓缩剂近年来应用抗体亲和层析法可制备 适应证 乙型血友病 6 凝血酶原复合物是用混合人血浆经消毒 稳定 冻干制成内含维生素K依赖性凝血因子II VII IX X 和少量蛋白 国内尚无该制品 适应证 乙型血友病 先天性因子II VII和X缺乏者 肝脏功能障碍所致严重出血 口服抗凝剂过量所致的严重出血 活化的凝血酶原复合物用于治疗有抑制物的甲型血友病 7 纤维蛋白原浓缩剂以健康人混合血浆为原料分离提取的 为白色冻干制剂 适应证 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 后者主要见于DIC 肝脏疾病等 剂量 用法 每次2 4g 24小时内可用8 12g 由于半衰期较长 一般可隔3天一次 用前先用注射用水25ml稀释 然后在37 水浴中轻摇动融化 应用时要用带有滤网的输血器静脉滴注 该制品为混合制品 传播肝炎的危险可能比冷沉淀大 有人主张少用 8 AT III浓缩制剂该制品是用亲和层析法从血浆中制备 适应证 用于先天性和获得性AT III缺乏症 后者主要见于DIC 肝脏疾病等 一般AT III降至50 以下时应补充 剂量 首剂1000单位 次日减半 9 白蛋白用物理和化学方法从混合血浆中提取的 因经60 10小时加热处理 故本制品不传播病毒性疾病 适应证 低血容量休克 大面积烧伤 脑水肿 溶血性输血反应 血浆置换 体外循环 以及各种原因的低蛋白血症 不宜作为营养用药 剂量 一般为10g d 10 免疫球蛋白 肌注免疫球蛋白 静注免疫球蛋白 特异性免疫球蛋白 剂量 用法 小剂量 用于低丙种球蛋白血症 一般每3 4周注射0 1 0 3g kg大剂量 ITP 免疫性