CKD患者心血管风险改善 综合管理PPT精品医学课件

CKD患者心血管风险改善综合管理 1 主要内容 2 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管风险管理策略3 钙磷代谢管理 慢性肾病患者发生心血管事件风险高 3 基准 无糖尿病 肾病 肾病 糖尿病 糖尿病 肾病 心肌梗死累积发生率 时间 年 总共423例患者 其中CKD患者中合并糖尿病100例 不合并糖尿病168例 非CKD患者中有糖尿病29例 无糖尿病126例 前瞻性观察糖尿病 肾病发生心血管事件的风险 随访时间为10年 ClinJAmSocNephrol6 1385 1392 2011 CKD心血管风险严重 需积极防治 心血管事件是CKD患者首位死亡原因 4 超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病1 2 患者比例 58 19 ShulmanNB etal Hypertension 1989May 13 5Suppl I80 93 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease Evaluation Classification andStratification CKD心血管风险严重 需积极防治 随CKD程度加重患者血管病变比例增高 5 组间P 0 001 GFR mL min 1 732 3支冠脉血管病变比例 n 162 n 262 n 90 汇总5项非ST段抬高ACSTIMI研究 共13307例患者 15 7 患者GFR 60mL min 1 732其中一项研究的536例患者进行了冠脉造影评估GFR水平与临床事件的相关性 C MichaelGibson etal EuropeanHeartJournal 2004 25 1998 2005 CKD心血管风险严重 需积极防治 高血压与CKD互相加重血管病变 最终导致心血管事件发生 6 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者目前治疗现状不容乐观 应重视优化管理 WangS etal Nephrology Carlton 2015Jul 20 7 474 84 7 中国中老年人群的CKD患病率十分惊人 而疾病知晓率和治疗率却低得不成比例 CKD的总体患病率为11 5 CKD患者对其疾病诊断的知晓率仅8 7 仅4 9 的患者接受治疗随着年龄的增加 知晓率和治疗率也进一步降低 我国在降低CKD患病率和提高患者知晓率及治疗率方面需加大工作力度 CKD相关工作应与其他慢性病工作联合开展 包括积极推进健康的生活方式和制定CKD筛查 治疗 控制全面策略 CKD心血管风险严重 需积极防治 8 CKD患者的全程化管理 1 2 3 4 控制血压 降低蛋白尿 改善肾功能 降低心血管风险 不影响钙磷代谢调节 主要内容 9 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管风险管理策略3 钙磷代谢管理 高血压前期症状是新发CKD的独立危险因素 XueH etal PLoSOne 2015Dec15 10 12 e0144438 10 高血压前期和理想血压新发CKD事件的累积Kaplan Meier曲线 这是首个中国评估高血压前期与新发CKD之前关系的长期随访研究4年随访发现 有高血压前期症状的人群新发CKD的风险显著高于血压正常组 2 10vs 1 46 此外 进一步的研究发现 在中国人群中 高血压前期症状是新发CKD的独立危险因素 随访 月 累积发生率 0 理想血压1 高血压前期X2 17 73P 0 001 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 尽早选择有肾保护作用的降压药是CKD患者心肾进一步获益的关键 11 RASI因其机制具有肾保护作用 权威指南一致推荐其为CKD患者高血压治疗的首选用药1 4 各降压药心肾适应证 JamesPA OparilS2 CarterBL1etal JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 中国高血压防治指南 2013年 临床诊疗指南 肾脏病学分册 2009年版 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2004 43 S1 S290 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱 也提示及早开展肾脏保护极其关键 12 尽管CKD患者中最佳血压尚无定论 但是血压控制的生存获益无疑会随着肾病进展而减弱 与120 80mmHg相比的死亡风险 一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人 中位随访5 8年 旨在评估血压和CKD患者生存率的关系 KovesdyCP BleyerAJ MolnarMZ etal AnnInternMed 2013Aug20 159 4 233 42 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 权威指南一致推荐 长期平稳有效地控制血压是重要的降压原则 13 JNC8高血压指南 2010年中国高血压防治指南 2011年NICE高血压指南 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 长期血压控制可降低CKD患者ESRD死亡风险 2015ASN SA PO616 ElaineKu etal KidneyWeek2015 JASNAbstractSupplement SA PO616 14 为进一步解释严格的BP控制与ESRD患者死亡风险降低间的相关性 研究者对AASK研究 非裔美国人肾病研究 进行了平行分析 并对AASK研究与MDRD研究 肾病饮食调节研究 的数据进行了事后汇总分析 AASK延长随访 n 397 显示 与常规血压组相比 严格血压组的ESRD 总体死亡及ESRD后死亡风险分别为0 94 0 92和0 92 MDRD AASK汇总分析 n 19 7 显示 ESRD 总体死亡 ESRD后死亡的风险为0 90 0 87和0 78 长期随访中ESRD后的死亡风险 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 减少血压波动 有助于改善CKD血管内皮功能 ChikaraNakano etal Hypertensionresearch 2015 38 3 193 8 15 CKD患者中影响eGFR的因素 单一线性回归分析 研究者对2006 2010年间150例规律随访的非透析CKD患者数据进行了分析 评估了不同随访间收缩压变异对CKD患者肾脏及内皮功能的影响 结果显示 eGFR与血压波动性呈显著负相关 注 CV 变异系数 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 强化降压治疗为CKD人群带来肾脏和心血管获益 16 LvJ EhteshamiP SarnakMJ etal CMAJ 2013Aug6 185 11 949 57 对7项研究 9287例CKD患者数据进行了系统性综述及meta分析旨在评估强化降压治疗对CKD患者的肾脏和心血管的作用研究证实 强化降压治疗降低CKD患者肾衰风险 改善ESRD死亡风险 更多心血管获益 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 各大权威指南推荐ARB作为CKD患者降压中的首选之一 17 JNCN8 ESH ESC2013 CHEP2013和KDIGO2012权威指南中均特别推荐ARB为CKD患者的首选药物 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 2016最新Meta分析结果显示 ARB类药物可长期 显著降压 预防心脑血管事件 AkioyamenLetal JAmSocHypertens 2016Jan 10 1 55 69 18 一项针对高血压的系统性回顾和meta分析 分析长期使用血管紧张素受体阻滞剂 ARB 类降压药的心血管和脑血管 如卒中 结局 与安慰剂相比 ARB明显降低收缩压 与安慰剂相比 ARB明显降低舒张压 经ARB治疗显著降低平均收缩压 WMD 4 86 95 CI 6 19 3 53mmHg CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 ARB可显著提高非透析依赖性CKD患者生存 QinYetal PharmacoepidemiolDrugSaf 2016Jan19 doi 10 1002 pds 3941 Epubaheadofprint 19 研究 HR 95 CI 权重 利于使用AECI ARB 利于未使用AECI ARB 一项观察性meta分析 共纳入10个队列研究 meta分析结果显示 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 IDNT事后分析 ARBvs 对照组 氨氯地平组eGFR下降速度显著更慢 显著延缓肾脏病的进展 NephrolDialTransplant2012 27 2255 2263 20 eGFR较基线改变 ml min 1 73m2 时间 月 注 与氨氯地平 对照组相比 厄贝沙坦组eGFR下降速度显著更低 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 IDNT事后分析 服用ARB和降低SBP均是心衰事件减少的显著预测因子 JAmSocNephrol2005 16 2170 2179 21 SBP降低 每20mmHg 厄贝沙坦 vs 氨氯地平 对照组 SBP降低 厄贝沙坦 P 0 001 P 0 013 P 0 0001 心衰事件风险 共纳入合并高血压的2型糖尿病所致肾脏病患者1715例 停用ARB ACEI CCB10天后 进行随机分组 分别给予厄贝沙坦75mg d 氨氯地平2 5mg d和安慰剂 如能耐受 在第2周末 研究药物剂量加倍 如能耐受 在第4周末 研究药物剂量再次加倍 达到最大剂量 厄贝沙坦300mg d 氨氯地平10mg d和安慰剂 平均随访2 5 2 6年 研究主要终点 发生复合终点事件 血肌酐加倍 终末期肾病 或死亡 的时间 次要终点 发生致死性和非致死性心血管事件的时间 心血管死亡 非致死性心梗 心衰住院 脑卒中 踝关节以上的截肢或血运重建 心脏血管 颈动脉 外周血管 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 主要内容 22 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管风险管理策略3 钙磷代谢管理 CKD患者中蛋白尿 微量白蛋白尿比例较高 LinBoetal BMCNephrology2014 15 36 23 白蛋白尿定义 尿白蛋白肌酐比值 ACR 30mg g 该横断面调查研究结果显示 蛋白尿 微量白蛋白尿患者数据更大 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 蛋白尿可预测CKD的卒中风险 DanielleK Sandsmarketal Stroke 2015 46 2075 2080 24 无卒中生存比例 蛋白尿 mg 天 根据蛋白尿的程度 Kaplan Meier曲线的无卒中生存比例 随访 年 研究显示 蛋白尿排泄量程度越严重 其无卒中生存的比例越低 卒中风险 HR CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 基线蛋白尿及蛋白尿改变均是肾脏病终点事件的显著预测因子 KidneyInternationa 2004 66 92 99 101 25 基线ACR加倍 肾脏病事件发生率显著增加2 15倍 P 0 0001 ACR减半 基线 6个月 肾脏病事件发生率显著降低59 P 0 0001 ACR 尿白蛋白 尿肌酐比值 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 2015年新西兰国家共识声明 eGRF和蛋白尿值与CKD预后显著相关 2015ManagingChronicKidneyDiseaseinPrimaryCareNationalConsensusStatement 26 绿色 低风险 如没有其他肾脏疾病标志物 无CKD 黄色 适度的风险增加 橘色 高风险红色 风险极高 KDIGOCKD共识 对CKD的分类和预后风险 GFR水平阶段 描述和范围 ml min 1 73m2 蛋白尿水平阶段 描述和范围 KDIGO2012共识联盟 CKD预后的GFR和蛋白尿的类别 统一改成SI A3严重增加 30mg mmol 轻微下降 轻到中度下降 中度到严度下降 严度下降 肾衰竭 A1正常至轻度增加 3mg mmol A2中度增加3 30mg mmol 正常或高 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 2015CKD共识联盟指出 eGFR和ACR相对风险控制与全因和心血管死亡密切相关 2015ManagingChronicKidneyDiseaseinPrimaryCareNationalConsensusStatement 27 心血管死亡 全因死亡 备注 ACR为国际单位 已从北美原始单位转换过来 微量白蛋白尿与尿白蛋白 肌酐 ACR 3 30mg mmol比率 微量白蛋白尿的范围内 相当于30 299北美单位 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 2014年BC指南建议目标 肾功能稳定或eGFR年下降 10 15 2014BCGuideline 28 肾功能的测量 Cr eGFR 至少6个月 药物的任何改变 如ACEI ARB或利尿剂 医疗干预或临床表现 目标 肾功能稳定或eGFR年下降 10 15 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 2014改善全球肾脏病预后组织 KDIGO 指南推荐采用ARB药物降低尿蛋白 若尿蛋白水平 30mg 24h时 合并糖尿病的CRF患者可单用一种ARB或ACEI药物 若尿白蛋白水平 300mg 24h时 无论是否合并糖尿病 均推荐采用ARB或ACEI药物降低尿蛋白 NephrolDialTransplant 2014 29 490 496 29 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 联用ARB 尿蛋白 白蛋白排泄率显著下降 MaiYanagi etal HypertensionResearch 2013 36 262 269 30 P 0 030 P 0 005 UPCR 尿蛋白排泄率 0 15g每克肌酐 UACR 尿白蛋白排泄率 30mg每克肌酐 联用ARB n 23 未使用ARB n 23 联用ARB n 23 未使用ARB n 23 一项随机 开放 平行对照研究 共纳入46例夜间高血压和蛋白尿的慢性肾病患者 随机分配联用ARB组 n 23 和未联用ARB组 n 23 自基线治疗16周 评估联用ARB对夜间高血压和蛋白尿的慢性肾病患者的优先改善情况 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 IDNT事后分析 ARB显著且持续降低蛋白尿 NephrolDialTransplant2012 27 2255 2263 31 注 蛋白尿 包括白蛋白 亨利氏篇上皮细胞所分泌的蛋白和一些免疫球蛋白轻链等 若尿蛋白 150mg d 称为蛋白尿白蛋白尿 包括微量白蛋白尿 尿白蛋白30 300mg d 巨量白蛋白尿 尿白蛋白 300mg d 在第2个月 厄贝沙坦较对照组更显著降低蛋白尿 在随后的3 48个月 厄贝沙坦维持稳定的蛋白尿下降速度 约1g 24h CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 主要内容 32 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管风险管理策略3 钙磷代谢管理 K DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD3期开始对患者的血钙 磷等生化指标进行监测 K DOQI指南认为 当患者GFR低于60ml min 1 73m2时 血PTH水平开始上升SHPT随着肾功能恶化而进展 在此期间 血磷 血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化因而上述指标的监测应GFR降至60ml min 1 73m2以下时开始1KDIGO指南指出患者可能在CKD3期开始出现CKD MBD 慢性肾病相关性矿物质及骨代谢紊乱 生化异常的改变 因此 需从CKD3期开始进行CKD MBD的检测2 33 K DOQI AmJKidneyDis