乳腺癌前哨淋巴结活检ppt课件

乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检临床进展 2018 3 25 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 SLNB概念及早期临床实践SLNB阴性免除腋窝清扫临床试验SLNB阳性选择性腋窝清扫临床试验SLNB可能改变临床实践的研究SLNB当前临床实践指南 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 SLNB的概念及回顾 前哨淋巴结的提出及应用 1977年CarcinomaofpenisCabanasRM开始使用名词 sentinellymphnode1992年MalignantmelanomaAlexJC KragDN等将SLNB应用于恶性黑色素瘤治疗1993年BreastcancerKragDN首次将SLNB应用于乳腺癌治疗 CabanasRM Cancer 1977 AlexJC KragDN etal SurgOncol 1993 KragDN etal SurgOncol 1993 前哨淋巴结的概念 原发肿瘤经淋巴管引流至特定区域的第一站淋巴结SLNisthenodemostlikelytocontainmetastases Ifthesentinelnodeisnegative thentheremainderofthenodalbasincanbeexpectedtobenegative Thesentinelnodeshouldthereforereflectthestatusoftheentireaxilla WongJ etal AnnSurg1991 乳腺癌76 95 淋巴引流首先至腋窝乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为50 早期乳腺癌人群 T1 2N0M0 70 不伴淋巴结转移腋窝淋巴结清扫作为乳癌根治术的必要组成部分 也产了患肢水肿 相关疼痛 感觉障碍 关节活动下降等并发症SLNB能否准确的反应腋窝淋巴结状态 是否能替代部分ALND避免不必要的术后并发症 且不增加复发 不影响生存 SuamiH etal AnnSurgOncol2008 乳腺癌腋窝淋巴结 意大利米兰试验 第一个乳腺癌前哨淋巴结活检随机对照试验 ALND组 前哨阳性83例 阴性174例 阴性者后续ALND8例淋巴结阳性 specificity100 阳性者后续ALND状态未提 false negativerate8 8 8 83 8 95 CI 3 9to16 6 negativepredictivevalue95 4 174 8 174 95 CI 91 1to98 0 sensitivityrate91 2 83 83 8 入组516名原发肿瘤 2cm 保乳术患者对照组257例 SLNB ALND试验组259例 SLNB 仅阳性者ALND VeronesiU etal NEnglJMed 2003 意大利米兰试验 并发症 随访24月 SLNB组具有更少的疼痛 麻木 水肿 更好的上肢活动度 VeronesiU etal NEnglJMed 2003 意大利米兰试验 不良事件与生存 VeronesiU etal NEnglJMed 2003 中位随访46月 SLNB组与ALND组均未发生查体及超声所见的转移 两组患者总生存无统计学差异 2005LymanGHetal JClinOncol 2005ASCO乳腺癌治疗指南开始推荐2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN临床实践指南推荐 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检进入临床指南 LymanGH etal JClinOncol 2005 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 SLNB阴性免除腋窝清扫 SLNB阴性免除腋窝清扫 NSABPB 32randomisedphase3trial 1999 5 1 2004 2 29共5611名女性乳腺癌患者入组 KragDN etal LancetOncol 2007 NSABPB 32randomisedphase3trial KragDN etal LancetOncol 2007 患者特征FNR分析 false negativerate9 8 SLN nonSLN 3 9 SLN nonSLN 38 6 NSABPB 32randomisedphase3trial ALNDSLNB腋窝复发8 0 4 vs14 0 7 OS91 8 vs90 3 8年随访结果 KragDN etal LancetOncol 2010 SLNB阴性免除腋窝清扫 NSABPB 32randomisedphase3trial 10年随访结果ASCO2013 SLN组VSSLN ALND组 10年OS DFS及区域控制无统计学差异 SLNB阴性免除腋窝清扫 ASCO2013 结论 SLNB 组与SLNB 继行ALND组随访8年 10年的OS DFS无统计学差异 对于临床检查和SLN阴性的患者 避免ALND是安全 合理的 NSABPB 32randomisedphase3trial B 32与米兰试验10年随访结果一致 SLN阴性免除腋窝清扫是安全的 VeronesiU etal AnnSurg 2010 SLNB阴性免除腋窝清扫 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 SLNB阳性选择性腋窝清扫临床试验 1 2个前哨淋巴结阳性腋窝清扫vs非腋窝清扫 cT1 2 N0 M0breastcancer1 2positiveSNsbyH EstainingLumpectomy R ALND Nofurtheraxillarytreatment BreastRT systemicadjuvanttreatmentorboth Followup ACSOGZ0011trail IIInoninferiorityRandomizedtrial GiulianoAE etal JAMA 2011 ACSOGZ0011trail 患者基线情况及肿瘤特征 GiulianoAE etal JAMA 2011 从1999年5月至2004年12月ALND组445例 SLND组446例末次随访时间2010年3月4日比较两组的DFSOS ACSOGZ0011trail GiulianoAE etal JAMA 2011 ACSOGZ0011trail 腋清VS非腋清 5年OS及DFS无统计学差异 GiulianoAE etal JAMA 2011 ACSOGZ0011trail 腋清VS非腋清 10年OS及DFS无统计学差异 SLNDalone86 3 95 CI 82 2 89 5 ALND83 6 95 CI 79 1 87 1 SLNDalone80 2 95 CI 75 6 84 1 ALND78 2 95 CI 73 5 82 2 GiulianoAE etal JAMA 2017 ACSOGZ0011trail OS根据HR分层分析 ALNDvsSLND差异无统计学意义 GiulianoAE etal JAMA 2017 ACSOGZ0011trail 结论接受保乳术 全乳放疗的SLN1 2枚阳性患者 非前哨淋巴结转移30 在接受系统辅助治疗情况下 单独SLNB的生存率不劣于ALND组 GiulianoAE etal JAMA 2017 GiulianoAE etal JAMA 2011 大部分为1 2枚小于2mm微小转移无结外浸润 cT1 2 N0 M0breastcancerBCS Mastectomy R ALNDn 464 Followupn 467 oneormoremicrometastatic MIC ITC n 931 IBCSG23 01trail IIImulticenternoninferiorityRandomizedtrial SLNB GalimbertiV etal LancetOncol 2013 IBCSG23 01trail GalimbertiV etal LancetOncol 2013 患者特征及辅助治疗 IBCSG23 01trail GalimbertiV etal LancetOncol 2013 患者特征及辅助治疗 IBCSG23 01trail GalimbertiV etal LancetOncol 2013 腋清VS非腋清 OS及DFS无统计学差异 IBCSG23 01trail GalimbertiV etal LancetOncol 2013 在1 2枚前哨淋巴结微转移 非前哨转移13 的早期乳腺癌患者中 两组5年DFS及OS相当 免除腋窝淋巴结清扫没有产生不利影响 与Z0011不同 其包含9 乳房切除患者 亚组分析显示这部分患者去除ALND似乎可行 但样本量小似乎不够充分 结论 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 SLNB可能改变临床实践的研究 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题1 cN 新辅助化疗后的前哨淋巴结活检ACOSOGZ1071 FNR高是新辅助化疗后SLNB是否可行的关键问题 目的 确定术前穿刺确诊淋巴结阳性乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检 SLNB 的假阴性率 FNR 前瞻性 多中心 N 756T0 4N1 2M0患者 穿刺病理证实cN1 2后NAT BougheyJC etal JAMA 2013 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题1 cN 新辅助化疗后的前哨淋巴结活检ACOSOGZ1071 结果 BougheyJC etal JAMA 2013 腋窝总体pCR41 未按分子分型统计 663个cN1病例中 SLN检出率92 9 38个cN2病例中检出率89 5 cN1中当SLN检出 2枚时 FNR12 6 cN2FNR0 3枚时 FNR9 1 203例NAT前转移淋巴结放置标记夹 并在SLNB时清除标记淋巴结 FNR为6 8 未统计标记淋巴结的pCR 未说明标记淋巴结pCR与其余淋巴结以及原发肿瘤pCR的关系 SENTINA SNFNAC研究亦有类似结果 BoileauJ F etal JClinOncol 2014 KuehnT etal LancetOncol 2013 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题1 cN 新辅助化疗后的前哨淋巴结活检 根据Z1071试验结果 NAT可使多少cN 患者免除腋窝清扫 接近70 淋巴结阳性患者新辅助化疗后具有SLNB指征 当前哨示踪失败 获取SLN 3枚及SLNB 时实施ALNDALND在48 患者可避免 备 研究未常规使用超声评估 未行转移淋巴结标记夹标记 尚无长期随访数据 Mamtanietal AnnSurgOncol 2016 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题2 腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 超声引导穿刺阳性ALND是否存在过度治疗呢 超声评估阴性SLNB必须要这样吗 NCCNGuidelines2017v2breastcancer 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题2 腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 目的 评估术前腋窝超声阴性及阳性乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移负荷情况 AhmedM etal BreastCancerResTreat2017 6个回顾性报告中的4271名患者 要么因腋窝阳性直接行腋窝清扫 要么因SLNB阳性后续行腋窝清扫 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题2 腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 AhmedM etal BreastCancerResTreat2017 符合Z0011 DuringtheACOSOGZ0011 4 trialpreoperativeaxillaryultrasoundwasnotperformed ACOSOGZ0011试验术前未采取腋窝超声评估 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题2 腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 结论 淋巴结阳性患者中 43 2 的术前超声阳性患者 78 9 的术前超声阴性患者为低腋窝负荷 1 2枚 应考虑为43 2 的术前超声阳性患者免除快速进入腋窝清扫流程 AhmedM etal BreastCancerResTreat2017 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题2 腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 647例cT1 T2 N0乳腺癌患者行SLNB前接受超声检查 通过对比超声检查与病理结果 明确超声检查的敏感性 特异性 阴性预测值 评估超声取代SLNB的潜在可能性 Tuckeretal AnnalsofSurgery 2016 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题2 腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 超声对宏转移诊断的敏感性 76 阴性预测值 89 Tuckeretal AnnalsofSurgery 2016 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题2 腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 AUS 按腋窝阴性制定辅助治疗 真实病理阳性与阴性组无复发生存无统计学差异 提示假阴性AUS误差不足以改变治疗计划及预后AUS 按腋窝阳性制定辅助治疗 真实病理阳性与阴性组无复发生存有统计学差异 提示真阳性AUS有比较显著的腋窝疾病负荷 Tuckeretal AnnalsofSurgery 2016 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题2 腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 结论 超声可以准确的排除cT1 2 N0乳腺癌临床有意义的腋窝淋巴结转移 在腋窝手术不再认为是一种治疗手段以及肿瘤生物预测技术不断应用于辅助治疗决定的背景下 腋窝分期超声可能作为这些患者中替代SLNB的方法 Tuckeretal AnnalsofSurgery 2016 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题3 前哨淋巴结活检可否避免soundtrail 前瞻性 随机 控制 多中心研究 进一步探索更为保守的乳腺癌腋窝治疗方式 是安全的 且改善乳腺癌患者生存质量 O Gentilini U Veronesi TheBreast 2012 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题3 前哨淋巴结活检可否避免soundtrail R 主要终点 DDFS DistantDiseasefreeSurvival 次要终点 腋窝复发 DFS和OS 生活质量 辅助治疗类型 SLNB ALNDN 780 观察N 780 肿瘤 2cm 年龄不限腋窝超声检查阴性 或可疑阳性经FNAC阴性 目前已经入组完毕 待出结果 O Gentilini U Veronesi TheBreast 2012 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题4 放疗及系统治疗能否取代SLN阳性后的ALND GalimbertiV etal LancetOncol 2013 GiulianoAE etal JAMA 2011 Donkeretal LancetOncol 2014 均接受系统治疗 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 问题4 放疗及系统治疗能否取代SLN阳性后的ALND 系统治疗可以避免前哨1 2枚微转移乳腺癌患者腋窝清扫IBCSG23 01放疗及系统治疗可以避免前哨1 2枚阳性的保乳术患者腋窝清扫Z0011放疗及系统治疗可以避免前哨1 2枚阳性的乳腺癌患者腋窝清扫AMAROS 全切者样本量少 需谨慎选择 乳房全切 放疗与乳腺癌根治术疗效相同 但10年腋窝复发率偏高NSABPB04 11 9 vs1 0 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 SLNB当前临床实践指南 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 Lymanetal JClinOncol 2016 2016版ASCOSLNB临床实践指南 乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检 Lymanetal JClinOncol 2016 Womenwithoutsentinellymphnode SLN metastasesshouldnotreceiveaxillarylymphnodedissection ALND WomenwithonetotwometastaticSLNs