遵循指南强化降压提高基层高血压的防治水平PPT精品医学课件.ppt

遵循指南强化降压 提高基层高血压防治水平 提纲 我国高血压病的流行和防治现况高血压药物治疗新进展基层降压药选用原则及评价标准其他应关注的问题 人类认识高血压的历史 Framingham心脏研究 最早认识到高血压与心脏病的关系 1961年 世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案 1978年 JNCII将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础 1980年 JNCV收缩压与舒张压同等重要 1992年 JNCVII 降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要 2003年 中国高血压指南 降压达标 2005年 2010年 高血压是生活方式病推荐家庭自测血压多数需要联合用药高血压管理是国策 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 血压水平分类 高血压严重危害人群健康 全球30 的人死于脑卒中 心脏意外等心血管疾病 62 的卒中事件由高血压直接导致 49 的心肌梗死由高血压直接导致 导致 导致 30 62 49 2006年第21届国际高血压学会 ISH2006 福冈宣言 卒中 心梗 高血压 脑卒中 降压治疗 可大幅减少并发症和死亡风险 收缩压 舒张压每降低10mmHg 5mmHg Ref 美国高血压诊疗指南 心肌梗死 脑卒中 心力衰竭 35 40 50 20 25 心肌梗死 7 HansLithell etal JHypertens2003 21 875 86 p 0 04 一开始即降压治疗组n 2477 3个月后开始降压治疗组n 2460 100 72 2 非致死性脑卒中 平均随访3 7年 风险降低27 8 SCOPE研究 提早3个月降压治疗 非致死性脑卒中发生风险降低达27 8 HansLithell etal JHypertens2003 21 875 86 7 HansLithell etal JHypertens2003 21 875 86 7 HansLithell etal JHypertens2003 21 875 86 7 HansLithell etal JHypertens2003 21 875 86 8 WeberMAetal Lancet 2004 363 2047 49 致死 非致死性心脏事件 致死 非致死性脑卒中 全因死亡 心肌梗死 心衰住院 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 早期降压有效患者 n 9336 非早期降压有效患者 n 5663 95 CI 一月内SBP降低 10mmHg 一月时SBP 基线血压 P 0 05 P 0 01 0 88 0 79 0 97 0 83 0 71 0 98 0 90 0 81 0 99 0 89 0 76 1 04 0 87 0 75 1 01 风险比 VALUE试验 WeberMAetal Lancet 2004 363 2047 49 早期降压有效的患者获益更多 WeberMAetal Lancet 2004 363 2047 49 中国高血压患病率 全国性调查1959 2002 PatriciaMKearney etal Lancet 2005 365 217 23 2000 2025年 全球高血压患者平均增幅高达60 高血压患者数 亿 成熟的市场印度拉美及加中东地区中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家 2000年 2025年 2 4 3 1 1 2 2 1 1 1 2 0 0 7 1 5 1 8 2 99 0 7 1 3 0 8 1 5 0 1 2 3 4 PatriciaMKearney etal Lancet 2005 365 217 23 2010版 中国高血压防治指南 PatriciaMKearney etal Lancet 2005 365 217 23 11 ASCC研究 74 4 的我国高血压患者为心血管高危 极高危人群 患者比例 26655例原发高血压患者登记调查 74 4 戚文航 潘长玉 林善琰中华心血管病杂志200735 3 457 460 11 低危 中危 高危 极高危 3 2 22 2 21 1 53 3 我国高血压控制率仅为8 远远落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 2009年横断面调查显示中国高血压控制率仅为30 6 迄今为止中国第一个在三甲医院中进行的大规模 跨科室的多中心横断面临床流行病学调查 以了解我国门诊高血压患者血压达标率 开放性 多中心的横断面观察性登记研究 入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者全国22个城市 92家三甲医院涉及心血管科 肾内科 内分泌科纳入5086例高血压患者 血压达标标准 糖尿病或肾病患者BP 130 80mmHg 其他患者BP 140 90mmHg 胡大一 刘力生等 中华心血管病杂志 2010 38 3 230 8 30 6 伴发冠心病 糖尿病 肾脏疾病患者血压达标率更低 达标血压 糖尿病或肾病患者血压 130 80mmHg 其他患者 140 90mmHg 胡大一等 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 中华心血管病杂志 2010年3月 最新公布的指出我国高血压现状 控制率低 脑卒中高发 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 估计目前全国高血压患者至少2亿 但高血压知晓率 治疗率和控制率较低 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键 中国高血压防治指南 2010修订版 强效降压是血压达标核心关键 使患者最大限度的减少心血管事件和死亡的风险这是血压达标的根本所在 强效降压 提纲 我国高血压病的流行和防治现况高血压药物治疗新进展基层降压药选用原则及评价标准其他应关注的问题 降压药物的常用种类 六大类 钙拮抗剂 CCB 如氨氯地平 硝苯地平等血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 卡托普利 贝那普利血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 替米沙坦 坎地沙坦利尿剂氢氯噻嗪 受体阻滞剂如美托洛尔 比索洛尔低剂量固定配比复方制剂 SPC 0号 海捷亚 倍博特 常用降压药种类的临床选择 常用降压药种类的临床选择 理想 降压药 国际公认的9条标准有效控制血压 24小时平稳降压一天一次 服用方便 易为病人接受和坚持不良反应很少 患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变 最大限度地降低冠心病 中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容 不影响其它疾病的治疗价格适宜 疗效 费用比值高 药物治疗 AASKMAP 92 目标BP mmHg 平均抗高血压药物种类 1 UKPDSDBP 85 ABCDDBP 75 MDRDMAP 92 HOTDBP 80 试验 2 3 4 IDNTSBP DBP135 85 血压控制达标需2种或更多药物联合治疗 UKPDS UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy ABCD AppropriateBloodPressureControlinDiabetes MDRD ModificationofDietinRenalDisease HOT HypertensionOptimalTreatment AASK AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease IDNT IrbesartanDiabeticNephropathyTrial BakrisGLetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 LewisEJetal NEnglJMed 2001 345 851 860 联合用药的意义 联合治疗可使80 以上的病人达标 而单药治疗只能控制40 50 的病人血压 联合治疗干预多种机理 而单药只干预一种机理 减少或抵销不良反应 两种互补的降压药低剂量联合应用 最大程度血压控制 而不良反应最少 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间 24 起始联合治疗 众多权威指南的一致推荐 2010版 中国高血压防治指南 25 降压药物应用的基本原则 小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化 联合用药 以增加降压效果又不增加不良反应 在低剂量单药治疗疗效不满意时 可以采用两种或多种降压药物联合治疗 事实上 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 对血压 160 100mmHg或中危及以上患者 起始即可采用小剂量两种药联合治疗 或用固定复方制剂 2013年12月公布 2014美国成人高血压管理指南 JNC8 关于起始联合治疗的推荐 高血压是异质性疾病 发病机制复杂 存在个体差异 且不同发病机制之间密切联系 五类主要的降压药物作用机制却各不相同 OsamuIimura CurrentHypertensionReports 2000 2 421 422 交感神经系统肾素 血管紧张素系统盐 体液内皮系统 关于高血压联合治疗 联合治疗 如何选择 ACE抑制剂 阻滞剂 阻滞剂 利尿剂 ARB FC AA DC BC D C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危患者 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 可加其他降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 第一步均为小剂量开始 药物治疗后血压未达标者 可使原药基础上加量或另加一种降压药 如血压达标 则维持用药 第二步也是如此 联合治疗 单药治疗 选择单药或联合降压治疗流程 药物漏服比例较高 40 以上的患者存在药物漏服 31 依从性差 单药疗效不佳 未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因 注 一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究 医生比例 24 26 34 41 72 0 20 40 60 80 依从性差 未及时联合治疗 单药疗效不佳 无法耐受加量副作用 剂量调整繁琐 血压不达标原因调查 31 PeterBramlage etal CurrentMedicalResearchandOpinion 2007 23 4 783 91 31 单片复方制剂的优势 使降压疗效增强改善患者的依从性改善安全性降低医疗成本 减轻社会负担 复方制剂通常价格更加便宜 优势 劣势 单片复方制剂与自由联合相比有更多优势 单片复方制剂作为起始降压治疗较单药加量或自由联合血压达标率提高20 分为单片复方制剂降压组 简化治疗组 和常规治疗方案组 目前习惯使用的单药加量或自由联合起始治疗 随访6个月 达标 患者比例 FeldmanRD etal Hypertension2009 53 646 53 20 单片复方制剂起始治疗vs 常规治疗P 0 028 STITCH研究 随机对照研究 入选2 111名血压未被控制的高血压患者 与自由联合相比单片复方制剂减少不良事件的发生 与自由联合相比 接受SPC治疗的患者显现出更好的安全性趋势 GuptaAK etal Hypertension 2009 单片复方制剂可全面降低患者的医疗费用 Dickson8 45 50 NS 差异无显著性 研究随访365天使用药物的总体数量 单片复方制剂 n 2 839 自由联合 n 3 367 药物持有比率 MPR Wanovichetal AmJHypertens2004 17 223A poster p 0 0001 单片复方制剂较自由联合改善患者的依从性 88 0 69 0 0 20 40 60 80 100 最新公布的降压指南一致推荐使用单片复方制剂 2010年版指南常用降压药物新增 固定配比复方制剂 固定配比复方制剂 SPC 是常用的一组高血压联合治疗药物 通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成 也称为单片固定复方制剂 与自由组合降压联合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应 常用单片复方制剂 中国高血压防治指南2010修订版 我国传统固定配比复方制剂广泛用于基层 以利血平 氢氯噻嗪 硫酸双肼屈嗪等为主要成分 价格便宜 包括 复方利血平氨苯蝶啶片 0号 复方利血平片 复方降压片 珍菊降压片 传统复方制剂对比复方利血平氨苯蝶啶片 0号 优势突出 复方利血平氨苯蝶啶片 0号 符合JNC7推荐固定复方配伍 JNC7推荐固定复方制剂 对中国自主研发复方降压药长期疗效和安全性评价 十五科技攻关项目 指以中国自主研发复方降压药 0号为研究课题的十五攻关项目常规治疗组 该组所用药物种类的前三位是 珍菊降压片 洛汀新和复方降压片 93 1 的患者收缩压达标 97 9 的患者舒张压达标 92 的患者二者均达标 SBP和DBP下降15 3mmHg和9 9mmHg ClinicalDrugInvestigation 2011 31 11 769 777 十五 科技攻关项目 0号降压达标率90 单片复方制剂在高血压治疗中的地位单片复方制剂为联合治疗新趋势 实现简化达标 2010指南 与分别处方的降压联合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性 是联合治疗的新趋势 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 初始联合治疗的优势 大多数患者有更快的反应 高危患者可能获益 对于血压值较高的患者达标的可能性更大 明显的疗效使得患者依从性受挫的可能性较小 更强地降低血压 不良反应更少 比单药更多获益 初始联合治疗的劣势其中一种药物可能无效 提纲 我国高血压病的流行和防治现况高血压药物治疗新进展基层降压药选用原则及评价标准其他应关注的问题 2012版 国家基本药物目录 抗高血压药 根据国家基本药物制度 基层降压药的选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理和可持续利用的原则 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要 中国高血压防治指南 2009年基层版 中国高血压防治指南 降压药物应用基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 中国高血压防治指南 2010年版 0号符合降压药物应用基本原则 0号符合降压药物应用基本原则 是2012年版 国家基本药物目录 中唯一一个长效单片复方降压制剂 0号组方成份小剂量 剂量安全 注 摘自新编药物学 人民卫生出版社 第14版 主编陈新谦 金有豫 利血平含量每片仅0 1mg 适合长期服用 小剂量 长效 联合用药 个体化 0号不良反应率低 0号的不良反应类型 十五 科技攻关计划 本研究1274个病人 不良反应共涉及33个病人 不良反应率仅约为2 6 0号对城市社区人群中高血压患者长期随访研究 小剂量 长效 联合用药 个体化 0号谷峰比值77 保证24小时血压平稳 谷峰比 即一个药物在谷值时的降压作用 去除安慰剂作用 与峰值时的降压效应比值 0号的谷峰比值大于FDA规定的50 属于长效降压药 24小时平稳降压 小剂量