结核性脑膜炎(儿科首记+病程分析).doc

中山市黄圃人民医院湖南省儿童医院住院病历记录姓名：谢子棋 科室：感染一科 床号：3-37 住院号：174018病 程 记 录20082009- 12-25 22：00 一、病例特点：1、患儿，女男，54岁10月，病程12天。2、主诉：头痛、发热12天，突发抽搐1次。3、现病史：患儿于12天前无明显诱因出现头痛、发热，自诉头部轻微疼痛，初无恶心、呕吐，发热为低热，体温未测，无畏寒、寒战，无咳嗽、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，于当地医院予以静滴用药治疗（不详），头痛症状渐加重，3天后9天前出现恶心、呕吐症状，于发热、头痛时出现，于外院间断检查治疗，病情一直无好转，发热多为低-中度，患儿精神明显减退，行为出现异常，有时喜胡言乱语，12.214天前入住当地一六九中心医院，拟诊为“结脑颅内感染”，予以“哌拉西林他唑巴坦、阿昔洛韦、速尿、甘露醇”等治疗，头痛、恶心、呕吐症状仍无好转，入院当日上午10时许，患儿突发高热、出现抽搐一次，表现为双眼凝视，四肢强直，持续数分钟，按压人中后渐缓解，为求进一步治疗而来我院，门诊以“结脑？”收住我科住院。4、既往史：无特殊病史可询，无结核接触史有结核接触史。否认H1N1流感接触史。5、体格检查：体温：38.3（腋），脉搏: 123次/分，呼吸: 21次/分，体重：13.5kg，神清，自动体位，精神、反应差，颈部及腹股沟可扪及数个米粒及绿豆大小淋巴结，似有压痛，质中，活动度可，瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反应灵敏，唇红，无发绀，下唇粘膜可见溃疡，咽红，双扁桃体无肿大。颈项强直，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，心率123次/分，心律不齐，无杂音。腹平软，全腹都似有压痛反应，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。腱反射存在，巴氏征（+）。四肢肌张力增高。6、辅助检查：12.15广州市儿童医院X线胸片报告：双肺纹理稍增强；12.19头颅CT报告：双侧大脑半球脑白质密度减低，未除外脑白质变性可能。广州华侨医院脑电图：异常同龄儿童觉醒脑电图（1、基本节律慢 2、慢活动增多）。12.21第一六九中心医院csf生化报告：蛋白 834 mg/L，余正常；csf常报告：无色、透明、潘氏试验阳性（+），细胞计数：RBC 18个、WBC 54个，分类：中性66%、淋巴34%；csf抗酸染色未找到抗酸杆菌，墨汁染色未找到新型隐球菌。PPD皮试（-）。X线胸片报告：两肺纹理模糊，两肺门及右上肺似可见多个结节影。二、拟诊讨论：诊断：头痛、发热查因：1、病毒性脑膜炎：患儿5岁，头痛、发热12天，突发抽搐1次，体查：T 38.3（腋）神清，自动体位，精神、反应差，颈项强直，巴氏征（+）。要考虑诊断，进一步予以腰穿等检查明确诊断。21、结核性脑膜炎：患儿54岁10月，头痛、发热12天，突发抽搐1次，病程中多为低热，有明确结核接触史，消瘦，体查：T 38.3（腋）神清，自动体位，精神、反应差，颈项强直，巴氏征（+），四肢肌张力增高。外院脑脊液结果蛋白有增高，潘氏试验阳性，白细胞轻中度增高，要考虑诊断，进一步予以腰穿进一步复查腰穿、PPD皮试等检查明确诊断。2、病毒性脑膜炎：患儿4岁10月，头痛、发热12天，突发抽搐1次，急性起病，反应差，颈项强直，巴氏征（+）。外院脑脊液白细胞轻中度增高，要考虑诊断，进一步予以腰穿等检查明确诊断。 鉴别诊断：1、化脓性脑膜炎：多为高热，病程进展迅速，病情严重，其外院csf检查不支持，暂不考虑。三、病例历分型：C型四、诊疗计划：1、完善各项检查，如三大常规、肝肾功能、病毒八项、Torch全套等。2、抗感染、清热解毒、护肝、脱水降颅压、护脑等对症支持治疗。3、请上级医师指导治疗。 记录者签名：张宇明2008-12-25 22：30 总住院代主治医师查房记录 随廖亦男总住院代主治医师查房，总结分析诊断如下：头痛、发热查因：1、结核性脑膜炎：患儿4岁10月，头痛、发热12天，突发抽搐1次，病程中多为低热，有明确结核接触史，消瘦，颈项强直，巴氏征（+），四肢肌张力增高。外院脑脊液结果蛋白有增高，潘氏试验阳性，白细胞轻中度增高，要考虑诊断，进一步复查腰穿、PPD皮试等检查明确诊断。2、病毒性脑膜炎：患儿4岁10月，头痛、发热12天，突发抽搐1次，急性起病，反应差，颈项强直，巴氏征（+）。外院脑脊液白细胞轻中度增高，要考虑诊断，进一步予以腰穿等检查明确诊断。 鉴别诊断：1、化脓性脑膜炎：多为高热，病程进展迅速，病情严重，其外院csf检查不支持，暂不考虑。治疗上患儿目前病情较重，告病重，不排除病情继续进展可能。患儿今于当地医院已输液抗炎、脱水等处理，现只予以“炎琥宁”抗病毒，“复合辅酶”护肝及“甘露醇”脱水等。执行上级医师意见，继观。 记录者签名：张宇明2008-12-26 9：00 主任医师查房记录 随罗如平主任医师、刘静副主任医师查房。患儿仍有发热，精神反应差，食纳差，二便正常。查体：T 38.0，神志淡漠，颈项强直，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，心率128次/min，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌力可，肌张力增高，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。上级医师查看病人后指示：患儿有发热头痛，有精神症状，表现为淡漠、易激惹、思睡，查体有明显的脑膜刺激征并有病理症阳性，故诊断为颅内感染明确，目前关键是明确感染病因。患儿起病隐匿，有结核接触史，未接种卡介苗，有消瘦、盗汗等结核中毒症状，考虑结核性脑膜炎可能性大，完善头部MRI平扫+增强、肺部CT及腰穿脑脊液检查，尽量寻找更多诊断依据。亦不能完全排除病脑及化脑的可能。患儿外院胸片示两肺纹理模糊，两肺门及右上肺似可见多个结节影，注意肺结核可能，完善本院胸部CT明确。患儿病情进展较快，仍有可能继续恶化，出现神智障碍加重甚至发生脑疝危机生命，告病危，并进行心电监护，吸氧，监测神志瞳孔及血压。今治疗上加用头孢噻肟钠抗感染，加用异烟肼、利福平二联抗痨治疗，加强甘露醇脱水降颅压及维持水电解质平衡等对症支持治疗。密观，已遵旨。记录者签名：张宇明2008-12-26 15：30 腰穿记录 刚行腰椎穿刺术，患儿取左侧卧位，屈髋屈颈屈膝，常规消毒、戴无菌手套、铺无菌孔巾，取腰4-5椎间隙为穿刺点，已头皮静脉针垂直脊柱进针，待有两次突破感后可见淡红色微混脑脊液流出，测压为30cmH2O，留取4ml脑脊液送常规、生化、培养、三大染色、结核抗体、支原体抗体检查。术毕拔针，再次消毒穿刺部位，固定无菌敷料，并嘱家属让患儿去枕平卧6小时。操作者徐宁安、甘路民。记录者签名：徐宁安2008-12-27 09：00 主任医师查房记录 随罗如平主任医师查房。患儿仍有中低热，呈昏睡状，呼之稍有反应，多汗，经鼻胃管进食尚可，24小时出入水量基本平衡。查体：T 38.5，昏睡，瞳孔对光反射灵敏，直径3mm，颈项强直，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，心率160次/min，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌力可，肌张力增高，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。检查结果回报：血常规示WBC15.48*109/L、N0.754、L0.132、Hb100g/L，E4A示钾3.24mmol/l、钠132.8mmol/l、氯81.1mmol/l，ESR54mm/h，病毒八项示流感病毒B IgM（+），肝肾功能、血糖、心肌酶、尿常规、CRP、结核抗体、支原体抗体、Torch无明显异常， CSF常规示淡红色微混，WBC 9*106/L，CSF生化示蛋白0.97g/L，氯91.2mmol/L，葡萄糖2.36mmol/L，CSF三大染色（-）。罗主任查看病人后指示：患儿神志障碍较前加重，提示病情有进展，脑脊液检查提示氯化物和糖降低，蛋白增高，支持结核性脑膜炎的诊断，尽快完善影像学检查；流感病毒抗体阳性，提示可能合并有病毒的感染；盗汗明显，体质虚弱，可适当使用中成药调理并加强支持治疗。治疗上加用吡嗪酰胺和乙胺丁醇实行四联抗结核治疗，加用利巴韦林抗病毒治疗，加用强的松减轻颅内水肿、防止因粘连继发的脑积水，加用柴黄冲剂、猴枣散及赖氨酸加强支持治疗，余治疗同前。密观，遵执。记录者签名：张宇明09：00 总住院代主治医师查房记录今随廖亦男总住院医师查房，患儿仍有中低热，呼之不应，多汗，其家属诉有咳嗽，经鼻胃管进食尚可，24小时出入水量基本平衡。查体：T 38.0，浅昏迷，瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，球结膜充血，颈项强直，颈抗4横指，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，心率158次/min，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌力可，肌张力增高，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。检查结果回报：肺炎支原体抗体及结核抗体均为（-）。患儿神志障碍仍有加重，可能的原因有：1、颅高压：患儿虽然测脑脊液压力不高，但结核病人可能因锥管内粘连使得腰穿压力正常，故需加强脱水降颅压治疗；2、水电解质紊乱：患儿有低钠低氯血症，会加重脑细胞水肿，使得神志障碍加重，应积极纠正水电解质紊乱。急抽血查E4A、CO2CP及血糖。患儿呈睁眼昏迷，需警惕暴露性角膜、结膜炎，加强眼部护理。今治疗上加用“10%甘油氯化钠”脱水；加强补钠补钾补氯，纠正水电解质紊乱，余治疗同前。密观，遵执。记录者签名：张宇明9：00 主任医师查房记录今随罗如平主任医师、刘静副主任医师查房。患儿仍呈睁眼昏迷，偶有轻咳，痰多，无发热，双上肢屈曲，双下肢可见不自主运动。查体：T 36.9，浅昏迷，瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，颈抗3横指，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，心率160次/min，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力增高，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。检查结果回报：电解质：钾5.54mmol/l、钠135.0mmol/l、氯88.8mmol/l、二氧化碳结合力 29.9 mmol/l。罗主任分析：患儿现神志障碍无缓解，说明颅内感染炎症严重，颅高压未缓解，今应较前脱失利尿治疗，以减轻脑水肿，降低颅高压，指示予以“呋塞米”15mg iv Q12h，密切观察患儿病情发展。执行上级医师意见，继观。 记录者签名：张宇明9：00 主任医师查房记录今随罗如平主任医师查房，患儿仍呈睁眼昏迷，偶有轻咳，痰多，昨出现低-中度发热，多汗，小便多。查体：T 37.4（腋），浅昏迷，瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心率180次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力增高，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。检查结果回报：血培养：少动鞘氨醇单胞菌；csf培养（-）；血CRP（-）、结核抗体（-）、支原体抗体（+）。罗主任分析：1、患儿病情无好转，出现发热，其血培养（+），“败血症”诊断成立，提示合并细菌感染，今应根据药敏选用密观抗生素“头孢他啶”治疗，同时停“头孢噻肟钠”。2、患儿支原体抗体（+），提示合并支原体感染，因利福平有抗支原体作用，故暂不加红霉素治疗。3、患儿脱失利尿措施强大，但要注意水电解质紊乱发生，今要复查E4A、BS。执行上级医师意见，继观。 记录者签名：张宇明2008-12-28 9：00 主任医师查房记录今随罗如平主任医师及廖亦男总住院代主治医师查房，患儿仍呈睁眼昏迷，偶有轻咳，痰多，昨发热有所加重，T38.0（腋），未予特殊处理，多汗，小便多。查体：T 37.2（腋），昏迷，瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心率190次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力稍增高，较前有所缓解，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。检查结果回报：E4A钾3.93mmol/l、钠121.0mmol/l、氯70.9mmol/l、BS 7.41mmol/l；头颅MRI：双侧额、颞、顶叶及基底节区异常信号影及脑室扩大考虑颅内感染可能性大；胸部CT报告：两肺散在结节状影，考虑为不典型粟粒型肺结核可能性大。罗主任分析：1、根据头颅MRI及胸部CT结果，患儿目前诊断可确立，为“结核性脑膜炎、粟粒型肺结核、败血症、支原体感染”，根据国家有关规定，其应转结核病防治医院（长沙市中心医院）治疗。2、患儿昨E4A明显低钠低氯，今应继续予以3%NaCl静滴补充，并注意复查E4A。执行上级医师意见，继观。 记录者签名：张宇明2008-12-31 11：00与患儿家属（其母亲）谈话，告知患儿病情及目前诊断，建议其转结核病防治医院（长沙市中心医院）继续治疗，但其在考虑后拒绝转院。 记录者签名：张宇明 9:00 患儿病情无好转，仍呈睁眼昏迷，偶有轻咳，痰多，予以吸痰一次好转，昨发热加重，T39.0（腋）左右，予以尼美舒利鼻饲可退，多汗，小便多。查体：T 37.7（腋），昏迷，瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，心率190次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力稍增高，较前有所缓解，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。今予以复查电解质及BS，治疗同前，密切观察患儿病情发展。 记录者签名：张宇明2009-1-2 9:00 主任医师查房记录今随罗如平主任医师及廖亦男总住院代主治医师查房，患儿病情无好转，仍呈睁眼昏迷，阵发性咳嗽，痰多，仍有阵发性高热，T39.0（腋）左右，予以布洛芬口服、赖氨匹林静推及持续冰枕等退热措施，体温未至正常，多汗，小便可。查体：T 38.4（腋），昏迷，瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，心率190次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力稍增高，较前有所缓解，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。检查结果回报：E4A钾6.04mmol/l、钠142.7mmol/l、氯100.9mmol/l、BS 6.48mmol/l。罗主任分析总结：患儿病情无好转，说明其炎症未控制，今应根据血培养药敏选用敏感抗生素“阿米卡星”联合抗感染治疗，同时予以DXM静滴缓解炎症反应，停“强的松”及“利巴韦林”，余治疗同前。执行上级医师意见，密切观察患儿病情发展。 记录者签名：张宇明2009-1-3 9:00 总住院代主治医师查房记录随廖亦男总住院代主治医师查房，患儿病情无好转，仍呈睁眼昏迷，阵发性咳嗽，痰多，仍有阵发性高热，最高时T40.0（腋）左右，予以布洛芬口服、赖氨匹林静推及持续冰枕等退热措施，体温未至正常，多汗，小便可。查体：T 38.4（腋），昏迷，瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，心率190次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力稍增高，较前有所缓解，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。廖总住院总结：患儿病情无好转，肺部听诊有明显痰鸣音，今应予以雾化2号雾化吸入及雾化后拍背吸痰治疗，余治疗方案同前。今要复查痰培养、血培养（普通+高渗）+真菌培养、心肌酶、缺血修饰白蛋白、BR、电解质、肝肾功能等，以了解患儿病情。执行上级医师意见，密切观察患儿病情发展。 记录者签名：张宇明2009-1-4 9:00 主任医师查房记录今随罗如平主任医师及廖亦男总住院代主治医师查房，患儿病情无好转，仍呈睁眼昏迷，阵发性咳嗽，痰多，仍有阵发性高热，T39.0（腋）左右，予以布洛芬口服、赖氨匹林静推及持续冰枕等退热措施，疗效不佳，多汗，小便可。患儿复查之：缺血修饰白蛋白 51.8U/ml，心肌酶：乳酸脱氢酶 517IU/L、肌红蛋白 104ng/ml，BR：WBC18.68109/L、N0.691、L0.205，Hb105g/L、PLT779109/L.查体：T 39.0（腋），昏迷，头面部、躯干部可见大片白色针尖大小疱疹，瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，心率200次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力稍增高，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。罗主任分析总结：1、患儿高热不退，复查BR血象高，说明其炎症未控制，应注意合并感染可能，如霉菌感染及其他细菌感染，今停头孢他啶，予以夫西地酸抗炎治疗，并予以氟康唑抗真菌治疗。2、患儿心率明显增快，考虑颅高压所致，脑水肿控制不理想，今加强甘露醇脱水治疗。3、完善相关检查，如胃液、痰液找抗酸杆菌以进一步明确结核感染。4、患儿头面部、躯干部可见大片白色针尖大小疱疹，可能为患儿高热大汗所致的“白痱”，不排除霉菌感染及金葡菌感染所致皮疹，必要时请皮肤科医师会诊明确诊断及协助处理。执行上级医师意见，密切观察患儿病情发展。 记录者签名：张宇明2009-1-5 9:00 主任医师查房记录今随罗如平主任医师及廖亦男总住院代主治医师查房，患儿病情无好转，仍呈睁眼昏迷，阵发性咳嗽，痰多，昨发热有所消退，但出现腹泻，黄稀水样便，量多，共5-6次，小便可。查体：T 38.5（腋），昏迷，头面部、躯干部可见大片白色针尖大小疱疹，瞳孔对光反射可，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，心率172次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力稍增高，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。罗主任分析总结：患儿出现腹泻，考虑合并病毒感染，如轮状病毒感染，不排除高热影响胃肠功能的消化吸收，今予以SR+轮状病毒+培养明确诊断。治疗上，今要注意补充液体，防止水电解质紊乱发生，同时予以口服“双岐三联活菌片、蒙脱石散、硫酸锌糖浆”口服止泻、调理胃肠功能。今请皮肤科医师会诊。执行上级医师意见，密切观察患儿病情发展。 记录者签名：张宇明2009-1-5 10:00 交班记录患儿男，4岁10月，因头痛、发热12天，突发抽搐1次，于2008.12.25.21：30入住我科。入院体格：T 38.3（腋），P 123次/分，R 21次/分，体重：13.5kg，神清，自动体位，精神、反应差，颈部及腹股沟可扪及数个米粒及绿豆大小淋巴结，似有压痛，质中，活动度可，瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反应灵敏，唇红，无发绀，下唇粘膜可见溃疡，咽红，双扁桃体无肿大。颈项强直，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，心率123次/分，心律不齐，无杂音。腹平软，全腹都似有压痛反应，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。腱反射存在，巴氏征（+）。四肢肌张力增高。入院后予以抗感染、抗痨、脱水、利尿等对症支持治疗。查血常规示WBC15.48*109/L、N0.754、L0.132、Hb100g/L，E4A示钾3.24mmol/l、钠132.8mmol/l、氯81.1mmol/l，ESR54mm/h，病毒八项示流感病毒B IgM（+），肝肾功能、血糖、心肌酶、尿常规、CRP、结核抗体、支原体抗体、Torch无明显异常， CSF常规示淡红色微混，WBC 9*106/L，CSF生化示蛋白0.97g/L，氯91.2mmol/L，葡萄糖2.36mmol/L，CSF三大染色（-），头颅MRI：双侧额、颞、顶叶及基底节区异常信号影及脑室扩大考虑颅内感染可能性大；胸部CT报告：两肺散在结节状影，考虑为不典型粟粒型肺结核可能性大。患儿病情发展迅速，很快出现昏迷，并渐有高热不退，昨又出现腹泻，考虑合并感染可能性大。目前体查：T 38.5（腋），昏迷，头面部、躯干部可见大片白色针尖大小疱疹，瞳孔对光反射可，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，心率172次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力稍增高，四肢可见强直及不自主运动，双膝反射活跃，巴氏征（+），克布氏征（+）。目前诊断：1、结核性脑膜炎 2、粟粒型肺结核 3、败血症建议：1、继续抗炎抗痨治疗。 2、注意追查复查血、痰及大便培养等检查结果。 3、请上级医师指导治疗。 记录者签名：张宇明2009-1-5 10:00 交班记录患儿男，4岁10月，因头痛、发热12天，突发抽搐1次，于2008.12.25.21：30入住我科。入院体格：T 38.3（腋），P 123次/分，R 21次/分，体重：13.5kg，神清，自动体位，精神、反应差，颈部及腹股沟可扪及数个米粒及绿豆大小淋巴结，似有压痛，质中，活动度可，瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反应灵敏，唇红，无发绀，下唇粘膜可见溃疡，咽红，双扁桃体无肿大。颈项强直，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，心率123次/分，心律不齐，无杂音。腹平软，全腹都似有压痛反应，肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。腱反射存在，巴氏征（+）。四肢肌张力增高。入院后予以抗感染、抗痨、脱水、利尿等对症支持治疗。查血常规示WBC15.48*109/L、N0.754、L0.132、Hb100g/L，E4A示钾3.24mmol/l、钠132.8mmol/l、氯81.1mmol/l，ESR54mm/h，病毒八项示流感病毒B IgM（+），肝肾功能、血糖、心肌酶、尿常规、CRP、结核抗体、支原体抗体、Torch无明显异常， CSF常规示淡红色微混，WBC 9*106/L，CSF生化示蛋白0.97g/L，氯91.2mmol/L，葡萄糖2.36mmol/L，CSF三大染色（-），头颅MRI：双侧额、颞、顶叶及基底节区异常信号影及脑室扩大考虑颅内感染可能性大；胸部CT报告：两肺散在结节状影，考虑为不典型粟粒型肺结核可能性大。患儿病情发展迅速，很快出现昏迷，并渐有高热不退，昨又出现腹泻，考虑合并感染可能性大。目前体查：T 38.5（腋），昏迷，头面部、躯干部可见大片白色针尖大小疱疹，瞳孔对光反射可，直径3mm，球结膜无充血，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，心率172次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肌张力稍