重型颅脑损伤.ppt

重型颅脑损伤的护理 主要内容 诊断临床表现护理诊断脑室引流的护理健康教育 诊断 主要诊断脑挫裂伤硬膜下血肿原发性脑干损伤创伤性脑肿胀颅内高压全身多处软组织挫伤双肺挫伤 是常见的原发性脑损伤 主要发生在大脑皮质 包括脑挫伤及脑裂伤 前者脑组织破坏较轻 软脑膜完整 后者软脑膜 血管和脑组织同时有破裂 可伴有蛛网膜下腔出血 继发脑水肿及血肿的形成而危及生命 由于两者同时存在 合并为脑挫裂伤 脑挫裂伤 临床表现 1 意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现2 局燥症状和体征伤后出现相应的神经功能症状和体征 如语音中枢损伤出现失语 运动中枢出现偏瘫 3头痛 呕吐可能与颅内压增高 自主神经功能紊乱或蛛网膜下腔出血有关 4生命体征改变损伤较重者可继发颅内血肿或脑水肿 导致颅内压增高甚至脑疝形成 可出现血压升高 体温升高 瞳孔不等大 原发性脑干损伤 原发性脑干损伤的病理变化可分为 1 脑干震荡 有脑干损伤的症状出现 但无明显病理上的改变 2 脑干挫裂伤 脑干本身有出血 水肿 可合并脑神经的损伤 多见于颅底骨折 3 脑干出血 脑干实质内发生点状或灶状出血 出血有轻有重 出血灶较大者病情较重 多数伤后很快死亡 4 脑干软化 脑干局灶性缺血坏死所致 早期呈现局灶性组织坏死 结构解离 后期出现大量格子细胞 将软化坏死组织吞噬并清除 5 脑干局限性水肿 脑干损伤的部位出现明显的水肿改变 肺挫伤 主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿 使肺实质含气减少而血管外含水量增加 通气和换气功能障碍 肺动脉压和肺循环阻力产增高 病理变化在伤后12 24小时呈进行性发展 肺挫伤往往合并其他损伤 如胸壁骨折 连枷胸 血胸 气胸及心脏和心包损伤 脑室造瘘 术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收 因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态 可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能 1保持呼吸道通畅2营养支持3应用抗菌药物4对症处理 镇静 止痛 抗癫痫5严密观察病情变化 特变要注意观察意识和瞳孔的变化 6防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 7促进脑功能恢复 应用营养神经药物 鼠神经等 治疗要点 护理诊断 1意识障碍与颅内出血有关2体温过高与感染有关3潜在并发症颅内出血 脑疝 癫痫4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关5气体交换受损与呼吸中枢功能紊乱有关6有感染的危险与各种引流管有关7有废用综合征发生的危险与功能锻炼缺乏有关 1 保持呼吸道通畅 昏迷病人应采取平卧头偏向一侧 及时清除呼吸道分泌物及呕吐物 防止误吸发生呼吸道阻塞或肺部感染 对行气管切开更应注意呼吸道管理 我们采用严格无菌操作技术 雾化吸入 保持呼吸道湿润 定时翻身叩背促咳 必要时吸出痰液及分泌物 气管内滴药等方法取得了较好的效果 防止缺氧和预防肺部感染 可采取以下措施 取仰卧位 头部抬高30 以利于呼吸 根据分泌物的性质采取气道湿化 雾化吸入 气管滴药等措施 持续低流量吸氧 改善肺泡通气状况 按需吸痰 每次吸痰不宜超过15s 保持室内空气清新 温湿度适宜 2 营养支持 1 早期采用肠道外营养 管理输液 经静脉补充如葡萄糖 胰岛素及电解质 维生素等 2 待恢复肠蠕动后 采用插胃管鼻饲流质饮食 用高蛋白 高营养 富含维生素的流质饮食 3 配合临床检验 监测氮平衡 血浆白蛋白及血糖等 护理措施 护理措施 3 并发症的预防和护理感染 泌尿系统感染因意识障碍而导致尿滞留或尿失禁患者应尽早在无菌操作下留置气囊导尿管 以观察尿量及尿液颜色的改变 确定脱水药的效果 同时有利检测患者24h出入量 有效防止尿液外漏及潴留 保持尿管通畅 定期尿常规检查 以防止泌尿系感染4 消除脑水肿 合理应用脱水剂 观察尿量 5 功能锻炼 护理措施 6 并发症的观察与处理 根据不同的病人给予处理 7 高热脉搏快速呼吸急促自主神经功能紊乱症状 给一般物理降温或亚低温治疗 轻 中度低温 35 30 治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍 减轻脑病理组织学和生化损害程度 降温越早越好 须抢在脑水肿发生前开始 以阻断恶性循环 保护脑细胞 应保持较低的室温 18 20 降温前先行人工冬眠 待病人反射消失 进入冬眠状态后再开始降温 降温速度以每小时1 为宜 降温标准以肛温32 35 为宜 一般持续3 7d 冬眠降温期间严密观察病情 监测生命体征 防止冬眠所致低血压发生 防止降温所致局部冻伤 做好基础护理 8 体位及皮肤护理病人病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧头偏向健侧 病情稳定后 将头部抬高15 30 以利静脉回流 降低颅内压 对去骨瓣减压者避免骨窗处受压 如小脑 脑干肿胀和后颅手术者 宜取侧俯卧位 8h内禁用枕头 防止脑干和枕部受压 引起枕部受压 引起枕骨大孔疝 每2h翻身1次 并按摩皮肤受压处 同时保持床单平整 干燥 防止发生褥疮 脑室引流管的护理要点及准备1 病人 1 经解释 病人或家属理解 愿意合作 建立安全感 2 了解脑室引流的目的 方法 注意事项及配合要点 3 取合适体位 引流袋 手套 无菌治疗巾 改正纸 笔 治疗盘 止血钳 脑室引流管的护理 2用物准备 携用物至床旁 再次核对患者 夹闭引流管 更换无菌治疗巾 取下引流袋 消毒引流管内外口两次 更换引流袋 操作流程 妥善安置引流系统 引流袋悬挂高度应当高于脑平面10 15厘米 以维持正常颅内压 正常颅内压成人是70 200mmH2O 小儿100mmH2O 洗手 记录 帮助患者取舒适体位 健康指导 告诉患者或家属不能随意移动引流袋位置并保持伤口敷料清洁 不可抓挠伤口 整理用物 取下止血钳 操作流程 禁忌症 1 硬脑膜下积脓或脑脓肿病人 脑室穿刺可使感染向脑内扩散 且有脓肿破入脑室的危险 2 脑血管畸形 特别是巨大或高流量型或位于侧脑室附近的血管畸形病人 脑室穿刺引流可引起出血 脑室引流管的护理 脑室引流管的护理 主要并发症 1 脑室内 硬脑膜下或硬脑膜外出血 2 急性脑水肿及颅内压突然增高 3 视力突然减退甚至失明 4 局部或颅内感染 护理要点 1 观察引流速度及量 术后早期尤应注意控制引流速度 若引流过快过多 可使颅内压骤然降低 导致意外发生 因此 术后早期应适当将引流袋挂高 以减低流速 待颅内压力平衡后再放低 此外 因正常脑脊液每日分泌400 500ml 故每日引流量应不超过500ml 脑室引流管的护理 护理要点 3 引流液的观察 正常脑脊液无色透明 无沉淀 术后1 2日脑脊液可约呈血性 以后转为橙黄色 若脑脊液中有大量血液 或血性脑脊液的颜色逐渐加深 常提示有脑室内出血 一旦脑室内有大量出血 要立即报告医师 紧急做出相应处理 拔管后 切口处若有脑脊液漏出 通过观察敷料情况可以了解 应告知医师妥善处置 以免引起颅内感染 脑室引流管的护理 脑室引流管的护理 护理要点 2 判断引流管是否通畅 若引流管内不断有脑脊液流出 管内的液面随病人脑波动而上下波动 多表明引流通畅 若引流管无脑脊液流出 应立即通知医师 注意事项 1 应当让患者头枕无菌治疗巾 2 搬动患者时先夹毕引流管 待患者安置稳定后再打开引流管 3 帮助患者翻身时 避免引流管牵拉 滑脱 扭曲 受压 4 患者发生引流不畅时 告知医师 脑室引流管的护理 健康教育 安慰患者家属情绪做好功能锻炼避免废用综合征的发生预防各种并发症1积极有效的排痰2保持患者皮肤的完整3保持大便通畅 健康教育 引导患者的家属积极配合治疗的需要应该减少对患者的探视饮食护