重症感染与机械通气儿科呼吸支持策略.ppt

1 1 儿科呼吸支持策略 2 1 Contents 一 呼吸功能不全 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征概述二 缺氧 hypoxia 概述三 儿科呼吸支持策略 3 1 儿童呼吸功能不全 RespiratoryInsufficiency RIS 呼吸衰竭 RespiratoryFailure RF 急性呼吸窘迫综合征 AcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS 是儿科呼吸专业 儿童ICU最常见 潜在危害极大的疾病 正确识别及有效的呼吸支持策略处理是阻止其发生心肺衰竭 心脏停博的关键 一 SummaryOfRIS RF ARDS 4 1 是指由于呼吸中枢和 或 呼吸系统原发或继发性病变 最后引起通气和 或 换气功能障碍 致使呼吸系统吸入O2和排除CO2功能不能满足机体代谢的需要 出现缺氧和 或 CO2潴留 DefinitionOfRIS RF 5 1 6 泵衰竭 pumpfailure 由呼吸中枢和 或 周围性呼吸肌功能障碍导致 表现PaCO2升高 继之出现低O2血症 具有气管插管和机械通气的指征 中枢性呼吸衰竭肺衰竭 lungfailure 由肺部实质性病变所致 表现低O2血症 PaCO2开始正常或降低 选择不同的氧疗可缓解 部分继之因呼吸肌疲劳致PaCO2升高 此时需给予持续正压通气 CPAP 或气管插管机械通气 周围性呼吸衰竭 6 ClassificationOfRF 6 1 周围性呼吸衰竭 主要为呼吸困难 但呼吸节律整齐早期 呼吸浅速 后期 呼吸无力 中枢性呼吸衰竭 主要为呼吸节律不齐 早期 潮式呼吸 后期 抽泣样 叹气样 毕欧呼吸或者呼吸暂停 凡是呼吸减至8 10次 分提示呼吸衰竭严重 减至5 6次 分 则几分钟之内呼吸可停止 Lungfailure Pumpfailure临床表现区别 7 1 在海平面 大气压下 静息状态下吸入室内空气 新生儿和婴幼PaO2 60mmHg SaO2 80 和 或 PaCO2新生儿 75mmHg 婴幼儿和儿童 50mmHg 诊断为呼吸衰竭 发绀型先天性心脏病患儿PaO2 30mmHg SaO2 55 ClinicalDiagnosisOfRIS RF 8 1 ARDS由心源性以外的各种肺内 肺外致病因素导致的急性 进行性缺氧性呼吸衰竭 肺内直接损伤因素 严重肺感染 胃内容物吸入 肺挫伤 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒等肺外间接肺损伤因素 全身炎症反应综合症 Systemicinflammatoryresponsesyndrome SRIS 脓毒症 sepsis 严重的非胸部创伤 重症胰腺炎 中毒 大面积烧伤 大量输血 DIC等 DefinitionOfARDS 9 1 顽固性低氧血症 呼吸窘迫 胸部x线显示双肺弥漫性浸润影 后期多并发多器官功能障碍综合症 MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS ClinicalManifestationOfARDS 10 1 DifferenceOfRIS RF ARDS 11 1 2012年ARDS柏林最新诊断标准 12 1 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 2012 13 1 Contents 一 呼吸功能不全 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征概述二 缺氧 hypoxia 概述三 儿科呼吸支持策略 14 1 缺氧 hypoxia 定义 指因组织细胞的氧气供应不足或用氧障碍 从而导致组织的代谢 功能和形态结构发生异常变化的病理过程 15 1 人体各器官的功能活动需要获得能量 能量的获得需要营养物质的氧化分解 氧化分解需要氧的不断供应 氧是维持人类生命所必需的物质 但人体内氧的贮备极少 人体代谢所需的氧靠呼吸器官不断地从空气中摄取 并借助血液系统和循环系统的功能运往全身供器官和组织利用 氧气对人体的作用 16 1 氧气摄入和二氧化碳排出示意图 17 1 缺氧类型 根据病因和血氧变化的特点 分为四种类型 18 1 O2 O2 O2 Hb O2 O2 供氧过程 利用氧 1 低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧 19 1 低张性缺氧 hypotonichypoxia 原因 吸入气氧分压过低肺通气 换气功能障碍静脉血分流入动脉 血氧指标的变化 PaO2动脉血氧含量SaO2血氧容量正常或皮肤粘膜 发绀 定义 以动脉血氧分压降低 血氧含量减少为基本特征 20 1 血液性缺氧 hemichypoxia 定义 血红蛋白含量减少 或血红蛋白性质改变 使血液携氧能力降低或与血红蛋白结合的氧不易释出所致的缺氧 原因 血红蛋白含量减少 贫血一氧化碳中毒血红蛋白性质改变血红蛋白与氧的亲和力异常增高 PaO2及SaO2正常血氧容 含量皮肤粘膜 少发绀 樱桃红或鲜红色 棕褐色 肠源性发绀 血氧指标的变化 21 1 循环性缺氧 circulatoryhypoxia 定义 由于组织血流量减少导致供氧量减少引起 又称为低动力性缺氧 循环性缺氧还可分为缺血性缺氧 由于动脉供血不足所致 和淤血性缺氧 由于静脉回流受阻所致 原因 全身性循环障碍 心衰 休克局部性血液循环障碍 动脉硬化 血栓形成 血氧指标的变化 PaO2SaO2 血氧容量及血氧含量均正常 动静脉血氧含量差 紫绀 皮肤粘膜 22 1 组织性缺氧 histogenoushypoxia 定义 组织 细胞利用氧的能力减弱而引起的缺氧 原因 药物对线粒体氧化磷酸化的抑制 损伤 维生素B1 B2 尼克酰胺是机体能量代谢中辅酶的辅助因子 这些维生素缺乏导致呼吸酶合成减少 组织细胞对氧利用和ATP生成发生障碍 血氧指标的变化 PaO2 SaO2 血氧容量及血氧含量均正常 动静脉血氧含量差皮肤粘膜 红色或玫瑰红 23 1 Contents 一 呼吸功能不全 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征概述二 缺氧 hypoxia 概述三 儿科呼吸支持策略 24 1 对大部分RIS RF ARDS患者实施阶梯呼吸支持策略能成功的解决其对呼吸支持的要求 策略A 第一步 预防呼吸衰竭 采取不需呼吸机的呼吸支持 氧气疗法 策略B 第二步 需要呼吸机的呼吸支持机械通气 常频 高频 体外膜肺氧合 Extracorporealmembraneoxygenation ECMO RespiratorysupportstrategiesOfRIS RF ARDS 25 1 RIS预防呼吸衰竭重要的步骤治疗基础疾病保持呼吸道通畅 正确体位 减少通气负荷 减少呼吸功改善氧合 氧气疗法 阶梯呼吸支持 策略A 26 1 氧气疗法 是指通过简单的连接管道在常压下向气管内增加氧浓度 FiO2 以提高动脉血氧分压 PaO2 和血氧饱和度 SaO2 从而纠正缺氧的治疗方法 简称氧疗 27 1 氧疗装置 28 1 普通吸氧方法 鼻导管法面罩法头罩给氧法特殊吸氧方法 持续气道正压 ContinuousPositiveAirwayPressure CPAP 无创氧疗的方法 29 1 鼻导管法 优点 使用方便耐受良好活动自如 方便吃饭及交谈 缺点 吸入氧浓度在0 40以下 氧流量 6L pm时 FiO2不再增加不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位 鼻塞 简单 方便 价廉 30 1 缺点 吸入氧浓度很难达到高0 50 FiO2也不恒定影响进食 咳痰可能导致皮肤刺激 简单面罩 无储气囊 有气孔 优点 吸入氧浓度略高于鼻导管0 40 0 50 简单面罩法 31 1 头罩大多由有机玻璃制成 按年龄的不同选用大小合适的头罩 给氧时 将小儿的头部置于头罩内 头罩上有两个孔 一个用来连接氧气 另一个为出气孔 将氧气流量调整到5 8L min 则吸入氧浓度可达50 60 头罩给氧法 32 1 头罩给氧法 注意点 头罩内应保持一定的空间 如果头罩内的容积太小 患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安 优点 不用在鼻腔内插入导管 也不必在面部固定面罩 因此小儿容易接受 33 1 普通吸氧方式 鼻导管法面罩法头罩给氧法特殊吸氧方法 持续气道正压 ContinuousPositiveAirwayPressure CPAP 无创氧疗的方法 34 1 35 是指在病人有自主呼吸条件下 整个呼吸周期内均人为地施以一定程度的气道内正压力 无创 有创 呼吸机不给病人打气 此方法可使呼吸道保持正压 避免肺泡闭合 使一部分失去通气的肺泡扩张 增加氧气的交换面积 提高血氧浓度 持续气道正压给氧 35 1 持续气道正压氧疗示意图 36 1 对大部分RIS RF ARDS患者实施阶梯呼吸支持策略能成功的解决其对呼吸支持的要求 策略A 第一步 预防呼吸衰竭 采取不需呼吸机的呼吸支持 氧气疗法 策略B 第二步 需要呼吸机的呼吸支持机械通气 常频 高频 体外膜肺氧合 Extracorporealmembraneoxygenation ECMO RespiratorysupportstrategiesOfRIS RF ARDS 37 1 38 指用机械通气装置 呼吸机 代替 控制 或者辅助病人呼吸 以达到增加通气量 改善气体交换 减轻呼吸功消耗等为目的的治疗措施 机械通气 MechanicalVentilation 38 1 39 39 1 40 1 确定是否有机械通气指征2 确定机械通气方式3 设定机械通气模式及功能4 机械通气参数设置5 机械通气参数调节6 机械通气的撤离 小儿机械通气的策略 步骤 上机六大步 40 1 41 呼吸停止或呼吸暂停 20秒或呼吸次数减至正常一半以下 当吸入氧 FiO2 60 或FiO2 100 Pao260mmHg 8kpa 上升速度 10mmHg h或Paco2 70mmHg 9 3kpa 氧分数 250 Pao2 FiO2 1 确定是否有机械通气指征 快速判断方法 41 1 42 控制 辅助 同步 非同步 高频 常频 2 确定机械通气方式 42 1 43 1 控制 辅助通气 呼吸停止或呼吸微弱 用呼吸机控制病人呼吸 称控制通气 ControlVentilation CV 有自发呼吸需通气支持者 称辅助通气 AssistantVentilation AV 43 1 44 控制通气方式 CMV 压力控制通气 PCV 容量控制通气 VCV 44 1 吸气时预设潮气量 达标后即切换为呼气 容量有保证 压力不保证 其对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷 而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤 应用于大儿童 肺损伤轻者 容量控制通气 VCV 45 1 压力控制机械通气 PCV 吸气时预设吸气峰压和吸气时间 达到吸气峰压后压力不再升高 吸气继续 即形成吸气平台 直到预定的吸气时间达到后切换为呼气 压力有保证使高低阻力的肺泡均能得到适当的充气 而使肺内分流获得改善 应用于婴幼儿 肺损伤较重 46 1 容量控制与压力控制比较 47 1 48 2 高频 常频 高频通气是机械通气的一种形式 既应用60次 分 实现有效通气交换的机械通气方式 48 1 49 1 50 高频与常规机械通气 CMV 比较高频通气具有小潮气量 低气道压 低胸内压和呼气末加压呼吸效应 不使肺泡反复启闭 不产生减压力 使肺泡在持续扩张下保持有效通气和换气 50 1 高频通气儿科临床应用指征 气漏综合征 肺间质气肿 需胸腔闭式引流或常频通气无效的气漏 NRDS或ARDS腹内压持续增高的疾病 如 NEC有ECMO治疗的指征CMV治疗失败后的替代治疗 肺泡弥散功能障碍性疾病 DAD 和细支气管疾病 SAD 危重患儿呼吸支持的另一种选择 51 1 52 四 机械通气参数设置 机械通气参数的选择在呼吸机上进行 呼吸机版面包括控制部分 监视部分和报警部分 机械通气参数的设置原则按照3N2L原则 即正常频率 正常潮气量 VT 正常吸呼比 I E 低压力 低氧浓度 52 1 2020 2 10 53 A 时间参数1 通气频率 f 单位次 min 设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式 VT的大小 死腔率 代谢率 PaCO2目标水平和患者自主呼吸能力等因素 机械通气频率的设置不应过快 以避免肺内气体闭陷 产生内源性PEEP 儿童应选择接近小儿正常呼吸频率 新生儿30 40次 分 婴幼儿20 30次 分 年长儿16 20次 分 53 1 2020 2 10 54 2 Ti 单位s Te 单位s I E 呼吸机一般只调节Ti 新生儿0 5 0 6s 婴幼儿0 7 0 8s 年长儿1 0 1 2s 成人0 5 1 5s I E是指一次自主呼吸或机械通气时的Ti与Te比 通常为1 1 5 1 2 50 67 I E调节要考虑呼吸和循环两方面因素 既要使吸气在肺内分布均匀 肺泡气能充分排出 又不增加心脏循环的负担 54 1 2020 2 10 55 B 容量参数1 潮气量 Tidalvolume VT VT的设置是机械通气时首先要考虑的问题 容量控制通气时 VT的目标是保证足够的通气 并使患者保持较为舒适 呼出气VT较呼吸机设置的VT更为精确 VT6 8ml kg是儿童最常用的范围 呼吸机使用年份较长 加之小婴儿一般使用不带囊的气道插管 此时漏气再所难免 考虑到机械死腔或漏气因素 可将VT提高到10 15ml kg 55 1 2020 2 10 56 C 压力参数1 吸气峰压 Peakinspiratorypressure PIP 单位cmH2o 该参数应根据气道阻力和肺顺应性而定 新生儿肺内轻度病变15 18cmH2o 重度病变20 25cmH2o儿童肺内轻度病变20 25cmH2o 中度病变25 30cmH2o 重度病变 30cmH2o 56 1 2020 2 10 57 D 吸入氧浓度 Fractionofinspiredoxygen FiO2 机械通气开始时 FiO2可选为100 以防止任何可能出现的低氧血症 机械通气过程中 应根据PaO2测定结果来调节吸氧浓度 长期吸入高浓度氧对肺有毒性反应 因此 通气治疗时的FIO2进可能的低 应设置使PaO2为新生儿60 90mmHg 而婴幼儿98mmHg PaO2 98mmHg在早产儿会引起眼晶体后增生 57 1 2020 2 10 58 通常FiO2为100 时 吸入时间不应超过30分钟 为80 时 吸入时间不应超过12小时 低于55 时可以长期吸入 58 1 2020 2 10 59 五 机械通气参数的调节 机械通气30min后 应根据PaO2 PaCO2和pH值 进一步调整机械通气参数 后根据病情每4 8小时监测血气 59 1 60 1 ARDS患儿呼吸支持策略 ARDS患儿往往表现为顽固的低氧血症 常规的机械通气策略常常难以奏效 需要采取特殊的机械通气策略 61 1 小潮气量通气 LowTidalVolume 最佳PEEP选择允许性高碳酸血症 PHC 高频通气肺复张手法 RM 俯卧位通气 PV 液体通气 肺保护性通气策略 62 1 ARDS患儿广泛存在肺不张和肺水肿 使肺脏的有效充气容积明显减少 肺内的各不同区域之间存在顺应性差别常规潮气量 10 12ml Kg 通气治疗时 大部分气体进入顺应性好的肺区 必然使萎陷重的肺区域通气量少 而损伤较轻的肺区域产生过度扩张 导致或加重肺损伤低潮气量通气策略 潮气量设定6 8ml Kg 以避免VALI的发生 小潮气量通气 LowTidalVolume 63 1 NEnglJMed2000 342 1301 1308 ARDSnet 小潮气量通气 64 1 NEnglJMed2000 342 1301 1308 P 0 007 39 8 31 ARDSnet 小潮气量通气病死率的比较 65 1 ARDS患者存在广泛的肺萎陷及肺水肿等病理改变 同时正压通气的机械牵拉作用所产生的 剪切力 在机械通气的容积损伤中具有重要作用 因而有效地降低剪切力便成为防止呼吸机性肺损伤的重要措施 PEEP可保持肺在呼气末的开放 使肺泡在较高的功能残气位开始扩张 从而避免损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩 极大地减小因剪切力造成的肺损伤 最佳PEEP选择 66 1 AmatoM etal NEnglJMed 1998 PEEP ARDS患者预后 67 1 BarbasV CarmenSilviaC Lungrecruitmentmaneuversinacuterespiratorydistresssyndromeandfacilitatingresolution CritCareMed2003 31 4 Supplement S265 S271 PEEP ARDS患者预后 68 1 如何选择最佳PEEP 过低 肺泡再度塌陷过高 肺泡过度膨胀 肺损伤 69 1 PEEP一般设定方法 ARDSnet发布的关于利用PEEP FiO2表格选择 有低PEEP高FiO2选择和高PEEP低FiO2选择两种方式 70 1 根据静态P V曲线低位转折点压力 2cmH2O来确定PEEP 静态肺顺应性曲线法准确可靠 曲线低位转折点不易获得 71 1 PEEP的设置无固定数值 在实际应用时 应选择最佳的PEEP 可通过是否达到最佳氧合状态 最大氧运输量 DO2 最低肺血管阻力等多个指标对PEEP的设置进行综合评价 儿童一般从低水平 PEEP3 5cmH2O FiO20 3 0 5 开始 逐渐上调待病情好转 一般用到10 15cmH2O已足够 再逐渐下调 如何选择