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重症护理 3201肾内科 一些常规操作的注意事项 鼻饲 长度 按照从发髻到剑突的长度 一般只要插到贲门以下 胃体应该就可以了 不要太短插到食道 减少反流的要点 1 每次鼻饲量不要太多 不要超过200ml 宁可间隔多打几次 尤其是有胃潴留 消化能力差的病人 鼻饲 鼻饲前抬高床头至鼻饲后半小时 鼻饲后半小时尽量不要给患者翻身 拍背 吸痰等刺激性大的操作不要在夜间给予持续鼻饲 国外指南指出夜间持续鼻饲反流危险性大大提高 用鼻饲泵优于用注射器 但是 并不是说持续鼻饲优于间歇鼻饲 反流 误吸危险性大的患者 建议早期给予空肠造瘘或鼻空肠管 气管切开病人的护理 将患者安置于安静 清洁 空气新鲜的病室内 室温保持在21 湿度保持在60 气管套口覆盖2 4层温湿纱布 室内经常洒水 或应用湿器 定时以紫外线消毒室内空气 手术之初患者一般取侧卧位 以利于气管内分泌物排出 但要经常转动体位 防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞 气管切开病人的护理 备齐急救药品和物品 某些物品应置床头 同号气管套管 气管扩张器 外科手术剪 止血钳 换药用具与敷料 生理盐水和1 重碳酸钠液 导尿包 吸引器 氧气筒 呼吸机 手电筒等都应备齐 并妥为存放 以备急需 气管切开病人的护理 谨防气管导管引起阻塞 阻塞原因主要是分泌物粘结成痂阻塞 如突然发生呼吸困难 发绀 病人烦躁不安 应立即检查 及时清除结痂 另外 在更换导管清洗消毒时 防止将棉球纱条遗留在导管内 气管切开病人的护理 及时吸痰 气管切开的病人 咳嗽排痰困难 应随时清除气道中的痰液 吸痰时要严格遵守操作规程 注意无菌操作 吸痰时的注意事项 吸痰动作要轻柔迅速 减少对气管壁的损伤 一般选用硬度适中 表面光滑 内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管 或用导尿管的吸痰管 也可将导尿管前端较厚的盲端剪去 使之成向内凹之月牙形 再将两侧剪两个小孔 以减少头端吸痰时的负压 增加吸痰面积 如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血 要警惕有出血的可能 一旦发生大出血 要立即实施抢救措施 吸痰时的注意事项 吸痰时注意无菌操作 操作前洗手 导管严格消毒 一根导管只用一次 吸痰时坚持由内向外的原则 每次吸引时间不超过15秒钟 间隔时间3分钟以上 负压成人0 04 0 053Mpa 小儿0 033 0 04Mpa 吸痰前后吸纯氧 先吸气管内分泌物 然后再吸鼻 口腔内分泌物 吸痰时的注意事项 一般方法是先不要带负压插到气管套管低部 然后旋转着往上提 在提的时候感觉痰较多时就在那个地方旋转上下反复吸 直到干净为止 注意动作轻柔 不要在同一地点静止的吸 防止损伤粘膜 同时注意一但感觉管被吸住 不易拔出时 千万不要硬性拔管 否则会对局部粘膜造成损伤 应停止负压 停留片刻 然后再轻轻拔出吸痰管 充分湿化 气管切开的病人失去湿化功能 容易产生气道阻塞 肺不张和继发性感染等并发症 常采用下列方法湿化 1 间歇湿化 生理盐水500ml加庆大霉素12万单位 每次吸痰后缓慢注入气管2 5ml 每日总量约200ml 也可间断使用蒸气吸入器 雾化器做湿化 2 持续湿化法 以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内 滴速控制在每分钟4 6滴 每昼夜不少于200ml 湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物 气管套管滑脱的护理 评估 u气管套管部分或全部由气管内脱出后 u呼吸困难 发绀 烦躁 大汗淋漓等 u血氧饱和度下降 呼吸机低压报警 u病人喉部有声音发出 u吸痰时 吸痰管无法插入气道 气管套管滑脱的护理 立即通知医生紧急处理 1 部分滑脱 抽尽气囊内气体 将气管套管插回气管内 确认气管插管的正确位置后充气囊 加压25cmH2O 妥善固定 2 全部滑脱 无气管窦道形成者 立即配合医生做好气道开放 3 通知五官科急会诊 气管套管滑脱的护理 确认有效医嘱并执行 1 配合五官科医生更换或重置气管套管 2 去除各种导管滑脱原因 3 止血药 抗生素应用 监测 1 呼吸音 胸廓运动及动脉血氧饱和度 2 固定系带 调节松紧度 3 血气分析及酸碱平衡 4 插管周围渗血及皮下气肿 5 气囊压力 空气栓塞的护理 评估 输液 输血时出现胸部异常不适 随即发生呼吸困难和严重发绀 听诊心前区可闻及响亮 持续的水泡声 初步判断空气栓塞立即通知医生 空气栓塞的护理 紧急处理 1 关闭输液 输血管道 2 左侧卧位 头低足高位 快速扣背 3 立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态 4 吸氧 5 心电监护 6 心理安慰 确认有效医嘱并执行 1 激素 2 气管解痉剂 3 镇静剂 4 对症处理 空气栓塞的护理 监测 1 生命体征 2 血氧饱和度 3 肺部呼吸音 4 心脏体征 5 面色 胸闷 气促 出汗等 高钾血症的护理 评估 u血清钾 5 5mmol l u上行性肌肉乏力 u心电图 T波高尖 P波消失 严重时心脏骤停 高钾血症的护理 紧急处理 立即通知医生1 立即停用 钾制剂 静脉 口服 保钾利尿剂 库存血 含钾食物 2 建立静脉通路 3 心电监护 确认有效医嘱并执行 1 10 葡萄糖酸钙 2 5 碳酸氢钠 3 25 50 葡萄糖溶液 4 胰岛素 5 做好透析治疗的准备 6 纠正酸碱失衡 高钾血症的护理 监测 1 生命体征 2 心电图 3 肌力 4 肾功能 5 血电解质 6 血气分析 7 尿量 型呼吸衰竭的护理 评估 u呼吸频率异常 30次 分或 6次 分 u发绀 意识障碍 u动脉血氧分压 PaO2 8kPa 60mmHg 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 正常或降低 型呼吸衰竭的护理 紧急处理 1 高浓度给氧 面罩 6 10L min鼻塞 4 6L min 2 高枕卧位 3保持呼吸道通畅 有效咳嗽 翻身拍背 雾化吸入 多饮水及吸痰 舌根后坠者可采用仰头抬颏的手法或放置咽通气管 必要时呼吸囊通气 4 建立静脉通路 5 做好机械通气的准备 6 心理安慰 型呼吸衰竭的护理 确认有效医嘱并执行 1 改善气体输送条件 纠正低血容量 纠正低心排出量 纠正低血红蛋白 2 减少机体耗氧量 抗感染 控制体温 床上完成生活需要 避免剧烈呼吸动作 3 纠正水 电解质及酸碱失衡 4 病因治疗 型呼吸衰竭的护理 监测 1 生命体征及意识水平 2 血气分析 3 肺部体征 4 水 电解质平衡 5 液体出入量 6 皮肤色泽 保持舒适 1 保持病室安静 空气清洁 2 预防交叉感染 减少探视 3 口腔护理 4 补充营养和水分 5 提供健康教育 正确呼吸 咳嗽排痰等 型呼吸衰竭的护理 评估 u呼吸频率异常 30次 分或6 6kPa 50mmHg 型呼吸衰竭的护理 紧急处理 1 持续低流量给氧 2 高枕卧位 3 保持呼吸道通畅参考 型呼吸衰竭的护理 4 建立静脉通路 5 做好机械通气的准备 6 心理安慰 型呼吸衰竭的护理 确认有效医嘱并执行 1应用呼吸兴奋剂 2 改善气体输送条件参见 型呼吸衰竭的护理流程 3 纠正水 电解质及酸碱失衡 4 病因治疗 监测 保持舒适 参见 型呼吸衰竭的护理 抽搐的护理 评估 突然意识丧失 头后仰或转向一侧 眼球向上或转向一侧 四肢强直 出现尖叫 呼吸暂停 面色发绀 瞳孔散大 或伴大小便失禁 抽搐的护理 紧急处理 1 将病人平卧 头偏向一侧 并解开衣扣 2 正确使用压舌板 防舌 颊咬伤 3 保持呼吸道通畅 给氧 4 专人救护 5 护栏保护 确认有效医嘱并执行 1 正确使用镇静剂 2 查找原因 积极治疗原发病 3 纠正代谢障碍和水 电解质紊乱 抽搐的护理 监测 1 生命体征及意识水平 2 发作频率及伴随症状 3 感 知觉 4 血电解质 5 瞳孔大小及对光反应 低血容量性休克的护理 评估 面色苍白 表情淡漠 口渴 肢体湿冷 脉搏细速 血压下降 脉压减少 紧急处理 1 低平卧或平卧位 保暖 2 建立静脉通路 3 吸氧 4 心电监护 6 心理安慰 低血容量性休克的护理 确认有效医嘱并执行 1 快速补液 必要时备血 输血 2药物治疗 扩容剂 血管活性药3 维持水 电解质及酸碱平衡 4 积极处理原发病 监测 1 意识 生命体征 2 尿量 3 皮肤粘膜出血 出汗 皮肤弹性 4 CVP保持舒适保持舒适 1 保持病室安静 空气清洁 2 口腔和皮肤护理 3 保持营养供给 4 提供心理支持 感染性休克的护理 评估感染基础上出现体温 T 39 或不升 畏寒 寒战 皮肤湿冷 嗜睡 躁动 脉搏细速 脉压减少紧急处理 1 平卧位或低半卧位 2 保暖或物理降温 3 吸氧 4 心电监护 5 建立静脉通路 6 心理安慰 感染性休克的护理 确认有效医嘱并执行 1 补液 抗炎 2 药物治疗 激素 血管活性药 强心药 3 维持水 电解质及酸碱平衡 4 积极治疗原发病 5 必要时做好术前准备监测 1 意识 2 体温 3 呼吸 脉搏 血压 4 24小时及每小时尿量 5 皮肤粘膜出血 出汗 皮疹 6 中心静脉压 CVP 血气分析 感染性休克的护理 保持舒适 1 保持病室安静 空气清洁 2 口腔和皮肤护理 3 保持营养供给 4 提供心理支持 低血糖的护理 评估 头晕 目眩 心悸 脉搏细速 皮肤潮湿多汗 饥饿感 手抖 血糖 2 8mmol L 50mg dl 有糖尿病 注射胰岛素 口服降糖药 进食过少 活动过度等病史 低血糖的护理 紧急处理 1 立即采用微量法测血糖 2 立即供糖 口服糖果 糖水等 50 葡萄糖静脉推注 5 10 葡萄糖静脉滴注 3 心理安慰 确认有效医嘱并执行 1 必要时使用氢化可的松 2 积极寻查原因 治疗原发病 3 饮食治疗 低血糖的护理 监测 1血糖 2 神志 3 生命体征 4 液体出入量 5 皮肤状况 心脏骤停的护理 评估 突然意识丧失或伴有抽搐 叹息样呼吸 呼吸停止 大动脉搏动消失 血压测不到 瞳孔散大 发绀明显 听诊心音消失 心电图 心室扑动与颤动 心脏停搏 心电机械分离 无脉搏的室速 心脏骤停的护理 紧急处理 1 立即扣击心前区 2 胸外按压 3 开放气道或人工气道 供氧 4 酌情直流电除颤 5 心电监护 6 建立静脉通路 7 床边特别护理 确认有效医嘱并执行 1 抢救药物 肾上腺素 利多卡因 阿托品 碳酸氢钠 多巴胺 激素等 2配合完成点击除颤 3 积极治疗原发病 防治并发症 4 备临时起搏器 5 采用低温疗法 强化头部降温 心脏骤停的护理 监测 1 心率 心律 心电图 2 血压 脉搏 呼吸 体温 3 意识 瞳孔 面色 4 尿量 5 血气分析 6 CVP 7 末梢循环 保持舒适 1 保持病室安静 减少探视 2 保持大便通畅 勿用力排便 3 少量多餐 忌饱餐 4 提供心理支持 重视病人的主观感受 气管插管非计划性拔管的护理 评估 气管插管拔出后 呼吸困难 发绀 血氧饱和度下降 烦躁 大汉淋漓 紧急处理 1 开放气道 2 简易皮囊辅助呼吸 3 通知麻醉科行紧急气管插管 4 各种抢救物品准备 气管插管非计划性拔管的护理 确认有效医嘱并执行 1 配合医生紧急气管插管 2 镇静剂 激素等药物的应用 3 维持水 电解质和酸碱平衡 监测 1 呼吸音 胸廓运动 2 血气分析 血氧饱和度 3 气囊压力 4 插管深度 5 口腔粘膜受损 受压程度 急性左心衰竭的护理 评估 突发严重呼吸困难 端坐卧位 呼吸频率30 40次 分 伴咳粉红色泡沫样痰 血压下降 脉搏细速 面色苍白或发绀 四肢湿冷 双肺布满湿罗音 急性左心衰竭的护理 紧急处理 1 端坐位休息 下肢下垂 2 高流量吸氧 酒精湿化 3 迅速建立静脉通路 4 抢救器械及药品 5 心电监护 6 必要时止血带轮扎四肢 7 安抚病人 确认有效医嘱并执行 1 镇静药 2 利尿药 3 正性肌力药 4 激素 5 合理安排输液量 控制输液速度 急性左心衰竭的护理 监测 1 血压 呼吸 2 心率 心律 3 液体出入量 4 肺部罗音 5 面色 皮温 6 痰色 痰量 7 心理状态 8 药物的作用和副作用保持舒适 1 稳定情绪 安静休息 2 保暖 3 避免用力排便 4 限制钠盐摄入 5 环境安静 6 保证安全 机械通气病人的护理 病人的观察和护理1 一般生命体征的监护2 胸部体征3 呼吸频率 潮气量 每份通气量的监测4 血气监测 机械通气病人的护理 机械通气时 两侧胸廓运动和呼吸音应对称 强弱相等否则提示气管插管进入一侧气管或肺不张 气胸等 机械通气病人的护理 机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率 节律与呼吸机是否同步机械通气后通气量恰当 病人安静 自主呼吸与机械同步如出现烦躁 自主呼吸与机械不同步 多由于通气不足或痰堵 应及时清除痰液 增加通气量如自主呼吸较强过快 与机械不同步 可给予镇静剂或肌松驰剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸 机械通气病人的护理 血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据 是机械通气治疗中监测的重要指标 要经常 动态的观察 尤其是机械通气开始前 后30分钟常规检查 病情变化时及时查 根据结果及时调整通气机的各项参数注意 肝素对血气分析值有一定影响 注射器内应尽量少留肝素 临床上可参考脉指血氧饱和度和呼气末二氧化碳的监测 检查机械故障的一般规律 按报警系统提示的问题进行检查如无报警 先检查电源 注意稳压器有无故障查气源 注意中心供氧压力或氧气瓶压力 并注意空气压缩泵电源是否接紧观察各种参数有无变化 分析发生原因查看各连接部分是否衔接紧密 管道是否打折 扭曲及时排除积水 注意通气管道的水平面应低于病人的呼吸道 检查气囊是否有故障 听 有无漏气声看 口 鼻有无气体漏出试 气囊放气量与充气量是否相符查 套管位置有无改变致漏气 气道压增高的因素 呼吸道分泌物多且粘稠病人气管痉挛 或有病情变化气道异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管插管通气机送气管道折叠或被压于病人身下通气机送气管道内的水逆流入呼吸道 发生呛咳人工设置的气道压力报警上限太低 气道压力高时保证通气量的处理 降低潮气量 提高呼吸频率延长吸气时间使用解痉 各部位管道衔接不紧密湿化罐盖未拧紧气囊漏气或充气不足平喘药使用镇静药或肌松药改变呼吸机通气模式 气道压力降低的因素 各部位管道衔接不紧密湿化罐盖未拧紧气囊漏气或充气不足 通气量的监测 通气机的主要功能是维持有效的通气量潮气量应视病人的病情 年龄 体重而定 一般可按8 10ml kg计算注意 观察实际吸入气量通气量受两个因素的影响公式 通气量 潮气量x呼吸频率 呼吸机的通气量发生报警的常见原因 气囊漏气 呼吸机输送的气体从气囊周围漏出 而达不到通气量呼吸机的管道衔接不紧密 或湿化罐未拧紧气源不足而致通气量下降病人烦躁 呛咳或自主呼吸与呼吸机对抗 使潮气量发生变化应用辅助呼吸的通气方式时 病人自主呼吸缓慢 微弱 而致通气量下降 氧浓度的监测 吸入氧