重症病人识别与评估-住培.ppt

重症病人识别与评估 重点内容 危重病及危重患者定义早期识别 评估风险的重要性重症患者的识别重症患者的评估 初始 后续评估重症患者常用评分系统 危重病及危重患者定义 危重病 临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症危重患者 在原有 或无 基础病的前提下 因某一或某些急性原因出现危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍 需紧急和持续有效的气道管理 呼吸支持 循环支持 神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者 危重病及危重患者定义 2点 原发病可不相同 发展到 同一通路 commonpathway 导致心 肺 肝 肾 脑等重要脏器损害危及生命重症病人救治已愈来愈专业化 因不同果相同 早期识别 评估的重要性 早期识别并恰当处理可以预防远期恶化早期发现危重病情可以用一些简单的方法解决 比如给氧 呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛等 早期识别能给病人最早最佳的治疗 发现主要病理生理异常 确定病因等 早期识别就是给临床医生时间 给病人生命 重中之重 识别高危患者 如何识别高危病人 识别不等于诊断精确诊断在治疗生命威胁的生理异常之后识别与评估不分家识别与治疗同时进行 识别重症患者 患者极少出现突然恶化 即使医生认为这种恶化是突然的没有突然发生的意外 只有意外被突然发现难在早 医生认识不够 如何识别高危病人 改良早期危险评分 MEWS 如何识别高危病人 生命体征 早期识别 监测变化注意 代偿衰竭 如心率过慢或呼吸过慢 详细了解病史 进行风险评估量化危重程度追踪病情变化 有的放矢 不易识别的重症病人 年轻病人 耐受性强 症状体征出现晚免疫抑制病人 炎症反应差 临床表现不明显创伤病人 复合 多发伤可能性大 易漏诊特殊疾病 如严重心律失常 脑出血 难预测 如何识别高危病人 致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断 掩盖病情 评估时间越短越好在病人稳定之前千万不要离开病人同时展开诊治 重症病人的评估 基本原则 重症病人的评估 目的 快速辨别病情危重的患者 及时给与复苏降低心脏骤停的发生降低死亡率更加及时的将需要进入ICU的患者送入ICU进行监护治疗 重症病人的评估 步骤 初始评估 initial发现问题维持生命稳定后续评估 subsequent精确诊断 潜在原因精化治疗方案 重症病人的评估 初始评估 A气道B呼吸C循环D中枢神经系统意识水平E内环境 电解质 酸碱平衡等 初始评估A 气道评估气道开放情况非常重要 发现气道梗阻的证据 如上呼吸道 Lookandfeel 发绀 呼吸急促 大汗辅助呼吸肌做功胸腹矛盾呼吸Listen呼吸困难不能言语喘息性呼吸听诊呼吸音异常 危重病人单个最重要的征象 呼吸急促 初始评估B 呼吸 需警惕以下情况呼吸频率 30 min 或 8 min 不能连续讲完半句话躁动 意识模糊或昏迷紫绀或SpO2 90 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止 呼吸与气道评估同步 呼吸与循环互相影响 初始评估C 循环 Look外周情况意识水平颈静脉充盈Listen心音频率与节律 杂音Feel心脏搏动与脉搏频率 节律 对称 初始评估C 循环 低血压是休克晚期的表现早期代偿性血压正常循环的快速评估应关注组织灌注而不仅仅是血压 初始评估C 循环 关注低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压有些患者虽然血压偏低 但不存在休克的其他表现 但仍应密切观察关注尿量 准确测量尿量是非常重要的 初始评估C 循环 评价组织灌注 包括在正常血压时 意识状态皮肤发花 肢端发凉尿量减少毛细血管再充盈代谢性酸中毒乳酸评估休克的病因 类型 低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克 初始评估D 意识状态 要点神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病 初始评估E 内环境 水 电解质酸碱平衡渗透压血糖 初始评估 辅助检查 不能延误复苏可行性检查一般包括血气分析 最重要最有用最快 电解质 血糖血常规心电图 床旁胸片 超声 CT 气道 梗阻 咕噜声 喘呜声 气切问题 呼吸 任何原因呼吸困难 RF 25 min或 8 min SpO2 90 循环 P120 min 低血压 收缩压 90mmHg 尿量 50ml H 突然神志改变 病人不能唤醒 后续评估 全面病史 患者 经常不可能患者 亲属医生护士其他相关医疗机构 急救人员病历资料术后病人的手术记录 外科医师 麻醉科医师交接班 后续评估 全面查体 完整的查体决定潜在的病因针对性治疗反复评估对治疗的反应查体与病史采集同时进行查体是有针对性的与病史采集同时进行 后续评估 进一步检查 取决于临床表现有别与初始 常规 检查电解质 肝功能 心肌酶谱 D dimer胸片 心电图进一步影像学检查病原微生物检查 后续评估 关注医源性损伤 大量输血输液药物相关性呼吸机相关性导管相关性氧中毒造影剂内置物等 重症病人常用的评分系统 非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFA特定器官功能障碍评分RansonRamsayASA评分 32 急性生理与慢性健康评分 APACHE Knaus于1981年建立第一代 1985年提出APACHEII 至2005年推出第四代 APACHE 简便可靠 设计合理 预测准确 免费 目前应用普遍 作为重症患者病情分类和预后的预测系统 分值越高 表示病情越重 预后越差 病死率越高 33 APACHE 的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情 有利于制定治疗方案 用评分选择手术时机科研或学术交流 控制对照组间的病情可比性预测预后Ln 1 R R 3 517 APACHE 得分 0 146 病种风险系数 0 603 仅用于急诊手术者 34 APACHE 结构 使用方法 APACHE 由A项 B项及C项三部分组成A项 急性生理学评分 共12项B项 年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 分别评为0 6分C项 慢性健康评分凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或未手术治疗者加5分 择期手术治疗者加2分 35 36 37 Glasgow昏迷评分 GCS 38 多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分 MultipleOrganDysfunctionScore Marshall1995年提出 Richard2001年改良参数少 评分简单 对病死率和预后预测准确不足 只反映6个常见器官功能的一个指标 不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑 39 MODS 40 全身性感染相关性器官功能衰竭评分 SOFA 1994年欧洲重症医学会提出早期 动态监测6个器官 0 4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情 41 SOFA 42 特定器官功能障碍评分 对特定器官功能进行评价 如 肺损伤评分 肺部感染评分 心力衰竭评分 重症胰腺炎评分 DIC评分 肾功能衰竭评分 镇静评分等 举例介绍Ranson评分 判断急性胰腺炎的严重程度Ramsay镇静深度评分ASA评分 43 Ranson评分 入院时 年龄 55岁白细胞 16 109 L血糖 11 2mmol L乳酸脱氢酶 350IU L谷草转氨酶 250IU L 入院48小时 血细胞比容 10 血尿素氮上升 1 785mmol L血钙4mol L失液量 6L 44 Ramsay镇静评分 ASA评分 美国麻醉师协会 级 正常健康 无系统性疾病 级 有轻度或中度系统性疾病 级 有严重系统性疾病 日常活动受限 但未丧失工作能力 级 有严重系统性疾病 已丧失工作能力 威胁生命安全 级 病情危重 生命难以维持的濒死病人 评分系统的意义 量化 公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制 资源分配 信息迅速转化行动 复苏 首先确保病人生命安全然后再针对病因进行处理最初的数分钟 关键主要的病理生理问题是什么 复苏的ABCDE规范化诊疗 强调动态评估的重要意义 先进的监测仪器不能完全代替有经验的