重症病人监测指标的观察与分析ppt课件.ppt

重症病人监测指标的观察与分析 案例导入 案例黄某 女 45岁 在大爆炸中受伤 入院诊断为 脑挫伤 软组织损伤 头面 胸腹 下肢损伤严重 经一系列抢救后 病情得以初步控制 但术后三天右腿发生气性坏疽 行股骨中断截肢术 又发现小肠内穿孔 腹膜炎 伤后9天病人深昏迷 ARDS 休克 肝衰 肾衰 学习任务1 该病人能否收入ICU 为什么 2 该病人的护理与普通病人有何不同 3 该病人要进行哪些监测 教学目标 能力目标 能正确进行各种生命参数的监测 能及时发现主要参数的异常变化并作出初步处理 知识目标 知道循环功能 呼吸功能 肾功能 中枢神经功能 动脉血气和酸碱监测等各种监测指标的正常值及临床意义 知道上述各种监测的原理及方法 态度目标 具有严谨的工作态度及良好的沟通与协作能力 关心 爱护病人 有责任感 学习内容 循环功能监测呼吸功能监测肾功能监测中枢神经功能监测动脉血气和酸碱监测 循环功能监测 一 心电图监测 ECG 二 血流动力学监测 心电图监测 ECG 1 临床监测指标 心律 心率 心音和杂音的变化 呼吸困难和紫绀程度 有无气促 气急 胸痛 咯血等症状 2 心电图监测仪的种类 心电监护系统 动态 Holter 心电图监测仪 遥控心电图监测仪 3 心电图监测的方法4 心电图监测的临床意义 1 及时发现和识别心律失常 2 诊断心肌缺血或心肌梗塞 3 监测电解质改变 4 观察起搏器的功能 心电图监测 ECG 1 心率监测2 血压监测3 中心静脉压监测 CVP 4 漂浮导管应用 血流动力学监测 1 对心排血量的影响A 在一定范围内 HR增加 CO增加 CO SV HRB 心率过快 160次 分 由于心室舒张期缩短 心室充盈不足 SV减少 CO减少C 心率过慢 50次 分 CO减少D 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 1 心率监测 1 正常值 60 100次 分 2 监测意义 血流动力学监测 2 求算休克指数休克指数 HR SBp休克指数 脉搏 收缩压 mmHg 正常值0 54休克指数 时失血量约为循环量23 成人1000ml 休克指数1 5时失血量约为循环量33 成人1500ml 休克指数2时失血量约为循环量43 成人2000ml 入院时收缩压 80 时 提示失血量 1500ml单侧股骨非开放骨折 500 1000ml典型骨盆骨折无尿路损伤时 1000 1500ml腕骨及胫骨骨折 估计350 500ml 血流动力学监测 血流动力学监测 3 估计心肌耗氧Rpp SBp HR 正常值 12000 12000提示心肌氧耗增加 2 血压监测 1 动脉血压的正常值在安静状态下 正常成人的血压范围在12 0 18 6 8 0 12 0kPa 90 140 60 90mmHg 脉压差为4 0 5 3kPa 30 40mmHg 血流动力学监测 2 影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度 血流动力学监测 3 测量方法无创性血压监测动脉穿刺插管直接测压法 血流动力学监测 4 临床意义SBP 克服脏器临界关闭压 保证脏器血供DBP 维持冠状A灌注压MAP 心动周期的平均血压 可反映脏器组织灌注情况 正常 60 100mmHgMAP SBP 2DBP 1 3 舒张压 1 3脉压 血流动力学监测 动脉压监测 有创 直接测压法有创 直接动脉内测压法是指经皮肤穿刺将导管置于外周动脉内 连接压力换能器 在显示屏上连续显示动脉压力波形和动脉内压力的方法 Allen s试验阳性者禁止该侧挠动脉穿刺 穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管 附 AIIen试验 嘱病人作交替握拳和放松动作3次 然后术者用双手同时压迫病人的尺 桡动脉至手掌部变苍白 术者松开对病人尺动脉的压迫 观察手掌颜色变化 若10秒内手掌颜色变正常 则Allen试验为阴性 是桡动脉穿刺的适应证 AIIen试验 动脉压监测 换能器当换能器内的树脂膜的形状发生改变时可产生微小的电流 通过放大频率效应 即可得出压力波形和数值 当监测系统中的套管针 三通 延长管的固有频率接近动脉分支部位的频率时 监测系统就会出现共振 导致监测值的放大 应使用直径为1 5 3mm 尽可能短 1 2m 的延长管 应排除所有气泡 并使用较硬的导管 3 中心静脉压监测 CVP 中心静脉压 CVP 代表右心房或上下腔静脉近右心房处的压力 置管途径 锁骨下静脉 subclavianv 颈内 颈外静 interal exteralv 贵要静脉 basilicv 股静脉 femoralv 血流动力学监测 3 中心静脉压监测 CVP 1 正常值 CVP 5 12cmH2O 2 临床意义CVP15 20cmH2O 示右心功能不全 血流动力学监测 3 中心静脉压监测 CVP 3 适应证各类大中手术各型休克脱水 失血或血容量不足心力衰竭大量静脉输血 输液 血流动力学监测 血流动力学监测 中心静脉压监测 测定方法 1 通常是经右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入导管 约8 12cm 2 经肘静脉或股静脉置管时 置入的导管须足够长 保证导管的尖端到达胸腔 3 导管外侧端可与换能器连接在监护仪上 连续显示CVP 压力以mmHg表示 测压时 体表零点位置通常是第四肋间腋中线 4 导管的位置 是否校零 胸膜腔内压 腹内压 经股静脉置管时 及测压系统的通畅度是影响CVP测定的主要因素 中心静脉压监测 影响CVP测定值的因素 导管位置零点胸内压测压系统血容量 心血管的顺应性 心肌收缩力等这些因素在正常时也许并不重要 但在病理状态下可能会变得非常突出 足以影响对容量的正确判断 在这种情况下 用CVP判断容量是不可靠的 其作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力 中心静脉压监测 容量负荷试验目的 CVP较高 但仍有心排出量不足临床表现的病人治疗参考 方法 如果在20分钟内快速输入250ml液体 CVP升高不明显 甚至有所下降 同时血压有所上升 心率下降 即表明病人有绝对或相对的容量不足 并且心脏有继续接受大量输液的潜力 反之 输液必须慎重 CVP的价值体现在其动态变化和观察中 而不仅仅是某一孤立的数值 中心静脉压监测 临床意义CVP主要反映右心室对回心血量的排出能力 受心功能 静脉血管张力 静脉回流量 胸膜腔内压等因素影响 MAP和CVP的差决定回心血量 压力差越大 回心血量越多 CVP并不能反映左心室的功能 正常值 5 12cmh2O CVP与动脉压不同 不应过分强调正常值 中心静脉压监测 临床意义CVP的连续动态变化 特别是对快速补液的反映 比单次的测定值更有指导意义 CVP和CO之间的关系可以描绘成心功能曲线 在一定的限度内 CO随CVP升高而增加 超过一定的限度 就会导致CO不变或下降 监测CVP的目的是保证适当的回心血量以维持满意的CO CO不能常规测定 对左右心功能一致 常依据动脉压 脉压 尿量和临床症状 结合CVP的变化 指导补液和药物治疗 Swan Ganz漂浮导管结构1 远端孔腔 肺动脉 1A 导管远端孔 2 近端孔腔 右心房 2A 导管近端孔 3 球囊注气管腔 3A 导管球囊 4 热稀释连接线 4A 热敏电阻片 血流动力学监测 漂浮导管应用基本原理 血流动力学监测 漂浮导管应用方法 血流动力学监测 漂浮导管的置入径路 压力 漂浮导管的置入径路 压力 漂浮导管监测的临床意义估计左 右心室功能 区别心源性和非心源性呼吸困难指导治疗选择最佳的PEEP通过压力波形分析 血流动力学监测 漂浮导管血流动力学监测 测压 1 利用漂浮导管可测得右房压 右室压 肺动脉收缩压 肺动脉舒张压 肺动脉平均压和肺动脉楔压 当漂浮导管远端位于肺小动脉 导管远端的气囊未充气时 导管远端测得的是肺动脉压 导管远端的气囊充气后 阻断了肺小动脉内前向血流 导管远端感传的是肺小动脉更远处肺毛细血管和静脉系统的压力 此时测得的肺小动脉远处的压力称为肺动脉楔压 pulmonaryarterywedgepressurePAWP 又名肺毛细血管楔压 pulmonarycapillarywedgepressurePCWP 肺动脉压及肺动脉楔压 正常值PASP20 30mmHgPADP8 12mmHGPAMP10 20mmHgPAWP4 12mmHg 肺动脉压及肺动脉楔压 临床意义 如无瓣膜异常 左房压又近似左室舒张末压 因此 肺动脉楔压可被用于评价左心室的前负荷 PAWP是肺毛细血管内的压力 PAWP急性升高 大于 mmHg可发生急性肺水肿 高血压和心肌疾病引起的左心衰 血管内容量过荷可引起PAWP增高 漂浮导管应用监测常见并发症心律失常 气囊破裂 血栓形成和栓塞 肺栓塞 肺出血和肺动脉破裂 感染 血流动力学监测 呼吸功能监测 一 呼吸功能监护 二 肺功能的监测 三 机械通气患者的呼吸监测指标 1 呼吸运动方式 呼吸深度 频率和节律 2 肺部呼吸音的变化 呼吸音强弱 有无肺部啰等 3 咳嗽 咳痰情况 痰量和痰液的性质 有无咯血 4 肺部叩诊音的变化 5 心率 血压 和意识状态 6 有无缺氧 发绀 面色潮红 三凹征等症状 7 有无反常呼吸运动 胸廓是否对称等 呼吸功能监护 呼吸功能监测 1 潮气量 VT 2 肺活量 VC 3 每分钟通气量 VE 4 每分钟肺泡通气量 VA 5 功能残气量 FRC 6 生理无效腔 VD 7 通气 血流比值 V Q 肺功能的监测 呼吸功能监测 1 呼吸频率 潮气量 每分通气量 2 呼吸力学指标 气道压力 气道阻力 肺顺应性 3 呼出气 二氧化碳 4 血流动力学指标 回心血量 心排血量等 机械通气患者的呼吸监测指标 呼吸功能监测 肾功能监测 一 尿量 二 肾浓缩 稀释功能 三 血尿素氮 BUN 四 血肌酐 五 尿 血渗透压比值 尿量变化是肾功能改变的最直接的指标 当尿量 30ml h时 多为肾血流灌注不足 间接提示全身血容量不足 当24小时尿量 400ml 称为少尿 表示有一定程度肾功能损害 当24小时尿量 100ml 称为尿闭 是肾功能衰竭的基础诊断依据 尿量 肾功能监测 用于监测肾小管的排泌 重吸收功能 正常值正常昼尿量与夜间尿量之比 3 4 1 夜间12小时尿量应 750ml 最高的一次尿比重 1 020 最高尿比重与最低比重之差 0 009 肾浓缩 稀释功能 肾功能监测 2 临床意义夜尿尿量 750ml常为肾功能受损的早期表现 昼间各份尿量接近 最高尿比重 1 018 则表示肾浓缩功能不全 当肾脏功能损害严重时 尿比重可固定在1 010左右 等张尿 见于慢性肾炎 高血压病 肾动脉硬化等的晚期 肾浓缩 稀释功能 肾功能监测 1 正常值 2 9 6 4mmol L 2 临床意义血中尿素氮含量增高常见于 肾脏本身的疾病肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时体内蛋白质过度分解疾病肠源性 食物 消化道出血 血尿素氮 BUN 肾功能监测 1 正常值 30 107 mol L 2 临床意义肌酐是肌肉代谢产物 由肾小球滤过而排出体外血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退各种类型的肾功能不全时 血肌酐明显增高 血肌酐 肾功能监测 正常值尿渗透压600 1000mmol L 600 1000mOsm L 血渗透压280 310mOsm L 尿 血渗透压比值为2 50 0 8 临床意义比值是反映肾小管浓缩功能的指标 功能性肾衰时 尿渗透压 正常 急性肾衰时 尿渗透压接近血浆渗透压 两者比值 1 1 尿 血渗透压比值 肾功能监测 中枢神经功能监测 一 临床观察指标 二 昏迷指数监测 三 颅内压监测 四 脑电图监测 五 脑血流图监测 1 意识 昏迷程度 GCS2 瞳孔 瞳孔散大 缩小 双侧是否等大等圆 光反射障碍等 3 局部症状偏瘫 失语 听力障碍等 4 生命体征呼吸 血压 心率 体温等变化 一 临床观察指标 中枢神经功能监测 昏迷指数判断能客观反映颅脑损伤的严重程度 便于判断病情 分析愈后 对脑功能的判定有可靠的可信度 但要参照其它参数全面分析 临床广泛应用的是格拉斯哥昏迷指数 GCS GlasgowComaScale 二 昏迷指数监测 中枢神经功能监测 临床常用测压方法 1 脑室内测压 2 硬膜外测压 3 腰部蛛网膜下腔测压 4 纤维光导颅内压监测 三 颅内压监测 中枢神经功能监测 2 颅内压分级按Lundberg分级为 轻度增高 15 20mmHg 2 2 7kPa 中度增高 20 40mmHg 2 7 5 3kPa 重度增高 40mmHg 5 3kPa 三 颅内压监测 中枢神经功能监测 3 颅内压监测的适应证 1 进行性颅内压升高的病人 2 颅脑手术后病人 3 使用机械通气呼气末正压 PEEP 的病人 三 颅内压监测 中枢神经功能监测 脑电图是应用脑电图记录仪 将脑部产生的自发性生物电流放大100万倍后 记录获得的图形 通过脑电活动的频率 振幅 波形变化 了解大脑功能状态 四 脑电图监测 中枢神经功能监测 1 脑是机体代谢最旺盛的器官之一 脑子重量仅为体重的2 脑血流量却占心输出量15 脑的耗氧量占全身耗氧量的20 25 2 常用的脑血流测定装置有 脑电阻检查和Doppler血流测定仪等 3 其它脑功能监测方法还有 地形图 脑诱发电位及CT 磁共振 五 脑血流图监测 中枢神经功能监测 动脉血气和酸碱监测 一 PH1 正常值 1 动脉血中的PH为7 35 7 45 平均为7 40 2 静脉血比动脉血PH低0 03 以H 表示 正常为35 45nmol L 平均40nmol L 一 PH2 临床意义 1 PH7 45为失代偿性碱中毒或碱血症 包括失代偿代碱或失偿性呼碱 3 PH 7 3 7 45有二种情况 正常 无酸碱失衡 代偿了的酸碱紊乱 即有酸碱失衡 但是代偿 人体能耐受的最低PH为6 90 最高PH为7 70 PH的抢救限度为6 80 7 80之间 动脉血气和酸碱监测 是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力 1 正常值 35 45mmHg 4 76 0 kPa 平均40mmHg 5 33kPa 2 临床意义 1 判断肺泡通气量 2 判断呼吸性酸碱失衡 3 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 4 诊断 型呼吸衰竭必备的条件等 二 PaCO2 动脉血二氧化碳分压 动脉血气和酸碱监测 是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力 1 正常值 PaO2在80 100mmHg 12 0 13 3kPa 或年龄预计值以上为正常 低于此值为低氧血症 2 临床意义 低氧血症多采用以下标准分级 80 60mmHg轻度缺氧 60 40mmHg中度缺氧 40 20mmHg重度缺氧 三 PaO2 动脉血氧分压 动脉血气和酸碱监测 动脉血氧饱和度系指动脉血单位Hb带O2的百分比 1 正常值 96 100 2 临床意义 SaO2与Hb的多少无关 而与