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脾破裂 吕敏 病例介绍 11096157贾学莲患者约15小时前洗澡时不慎跌倒 左季肋部触及浴缸边缘 当时感疼痛不适 无大汗淋漓 无眩晕不适 至今晨患者自感疼痛未见减轻 遂到我院就诊 门诊行肝胆腹腔B超 提示脾内局部回声不均 腹腔积液 遂急诊拟 脾破裂 收住 患者神志清楚 精神一般 左季肋区压痛 B超 脾内检24 28mm欠均匀区 腹腔游离暗区 最大深度约88mm 思考1 该患者入院后治疗原则是什么2 护理重点是什么 主要内容 概述 保守治疗及护理 手术治疗及护理 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官 它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方 尽管有下胸壁 腹壁和膈肌的保护 但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血 概述 成人脾重100 200g 长12cm 宽6 7cm 厚3 4cm 居左上腹 形似咖啡豆 脾的位置 左肋区 与第九到十一肋相对应 长轴与第十肋一致 正常情况在肋弓下缘不能触及 脾的功能 供血 过滤血 储血 产生淋巴细胞免疫功能 脾脏有储血功能 脾脏的红髓内有丰富的血窦 有类似海绵的作用 构成储存血液的储血库 脾脏在胚胎期有造血功能 在大量失血 溶血 严重缺氧时 或在某些病理情况下 脾脏又恢复造血功能 血液中漂浮的细菌 异物和衰老的红细胞 不断在脾脏被巨噬细胞 淋巴细胞所捕获 扣留和吞噬破坏 脾脏主要是作为一个淋巴器官而存在 脾脏B细胞约占60 T细胞约占40 是产生抗体的主要场所 开放性损伤 病因 闭合性损伤 多由于摔跌 车祸 拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成 为日常生活中常见的一种腹部损伤 多由锐器伤及左上腹造成 如刺伤 子弹伤等 战时多见 往往伴有其他内脏的损伤 脾破裂 splenicrupture 在腹部闭合性损伤中占20 40 在腹部开放性损伤中约占10 左右 病因 腹部损伤 空腔器官破裂如胃 肠 胆道 实质性器官破裂如肝 肾 胰腺 以腹膜炎表现为主 以内出血或失血性休克表现为主 临床表现 症状和体征 腹膜刺激征 移动性浊音 腹胀 腹部肿块 腹部疼痛 失血性休克症状 临床表现 实验室检查 红胞细计数 血红蛋白呈进行性下降趋势 而白细胞计数可稍增高 辅助检查 诊断性腹腔穿刺着是简单易行 安全 阳性率高的方法 阳性率可高达80 辅助检查 腹腔灌洗 如果灌洗液中RBC计数大于10 109 L 淀粉酶大于100U 索氏法 为阳性 脾破裂分型 脾破裂分型 中央型破裂破裂在脾实质深部 表浅实质及脾包膜完好 而在脾髓内形成血肿 被膜下破裂 脾包膜下脾实质周边部分破裂 包膜仍完整 致血液积聚在包膜下 真性破裂 脾包膜与实质同时破裂 发生腹腔内大出血 脾破裂分级 级 脾破裂伤及脾门部或脾部分离断 或脾叶血管受损 级 脾裂伤总长度 5 0cm 深度 1 0cm 但脾门未累及 或脾段血管受累 级 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 手术所见脾裂伤长度 5 0cm 深度 1 0cm 级 脾广泛破裂 或脾蒂 脾动静脉主干受损 治疗方法 入院时血流动力学稳定或经输血500毫升后血流动力学稳定 CT检查确定脾损伤程度1 3级 脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转 腹腔积血量未增加 无合并腹腔其他脏器损伤 非病理性脾破裂 年龄小于55岁的单纯性脾损伤经过相应的处理后 估计伤情较轻 属脾裂伤表浅者 合并重要脏器功能衰竭不能承受手术者可考虑先行非手术疗法 手术治疗 对已确定脾破裂者 应及时进行手术治疗准备 对于非手术治疗者 经观察仍不能排除脾脏损伤 或在观察期间出现血压下降等情况时 应终止观察 进行剖腹手术 保守治疗 处理原则 应用广谱抗生素 禁食 胃肠减压 输血补液 防治休克 绝对卧床休息营养支持腹腔引流 保守治疗 优缺点 非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克 影象学检查证实脾裂伤比较局限 表浅 无其他腹腔脏器合并伤者 若病例选择得当 成功率可达15 18 且小儿的成功率高于成人 1 使患者失去剖腹探察的机会 不能及时处理合并伤 2 大量输血带来的问题 如丙型肝炎等 3 迟发性出血 缺点 优点 保守治疗 护理 休克期护理 建立静脉通道 补充血容量 吸氧 3 5L MIN 心电监护 禁食 胃肠减压 留置尿管 记尿量 观察腹部体征 各项检查 化验 保守治疗 护理 稳定期护理 监测腹部情况和生命体征 绝对卧床1 2周 轻柔翻身 保持大便通畅 保持引流通畅 心理护理 鼓励咳嗽排痰 出院指导 每月专科门诊复查 复查CT或B超 直到脾破裂完全愈合注意休息 未愈合前避免剧烈运动饮食多样化 保持大便通畅保暖 预防感冒 避免剧烈咳嗽注意保护腹部 避免再次外力冲撞脾破裂病例 PSE治疗的机制 PSE是采用脾动脉插管 经导管注射栓塞剂 使脾脏相应的区域缺血 坏死 萎缩 又保留了脾脏的免疫功能 对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响 PSE方法 主干和分支栓塞 栓塞材料的选择很多 如 明胶海绵 钢圈 自体血凝块 PVA Y型硅粒 Embosphere栓塞微粒 此外 还有报告使用可脱球囊 无水乙醇 鱼肝油酸钠 碘化油 真丝线 可吸收缝合线 凝血酶 平阳霉素等 PSE的术后改变 PSE术后脾脏大小的改变 PSE术后2 4周CT扫描可显示梗死形成和液化 为分界清楚的花斑状梗死灶 1个月内几乎没有脾脏皱缩 2个月后显示液化组织吸收 整个脾脏体积显著减小并保持稳定 PSE术后外周血像改变 血小板的改变 在术后12 24h开始升高 1 2周内加速上升 可到正常水平下限以上 之后出现轻微下降 2月后可稳定在比栓塞前高2倍的水平 血小板计数上升率与脾梗死体积正相关 红细胞的改变 红细胞术后近期升高不明显 6个月后红细胞数量显著增加 可持续7 5年 红细胞数目的增加 一方面因为PSE术后红细胞生存时间的延长 另一方面PSE可使曲张静脉出血的发生率降低 白细胞的改变所有病人在PSE后都有白细胞反应 术后24h即可上升 3d后可达到正常水平 之后有所降低 并稳定在正常范围的下限之上 PSE术后并发症 栓塞后综合症肝 肾功能损害穿刺部位出血和血肿肺炎 肺不张及胸腔积液脾脓肿急性胰腺炎脾 门静脉血栓形成麻痹性肠梗阻 结论 PSE能保留脾脏部份免疫功能 避免了外科行切除术后的无脾脏状态引起的机体免疫功能失调或低下 另外 PSE在缩短住院时间 降低住院费用及保持脾脏免疫功能方面更有优势 且适应证更广 有一定的并发症发生率 手术指征 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者 肠蠕动音逐渐减少 消失或出现明显腹胀者 全身情况有恶化趋势 红细胞计数进行性下降者 血压由稳定转为不稳定甚至休克者 或积极救治休克过程中 情况不见好转反而继续恶化者 腹腔穿刺抽出不凝血液 手术方式 脾修补术 脾 适用于脾膜裂伤或线形脾实质裂伤 部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力 部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者 全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者 护理 术前护理 交叉配血试验 留置胃管 导尿管 迅速补充血容量 严格观察生命体征 术后护理 严密观察生命体征的变化 由于病人出血多 手术创伤大 术后有发生呼吸停 心律失常及内出血的可能 因此我们给予体液 脉搏 呼吸血压的监测并纪录 24小时生命体征平稳后改为1小时测量一次 同时观察有无意识状态的改变 有无皮肤黏膜干燥 有无口渴 出冷汗 有无尿量及尿液颜色改变等情况 术后护理 患者麻醉清醒后及时心理护理 患者对突发的意外伤害毫无思想准备 难以接受脾脏切除的打击 容易产生焦虑 恐慌等一系列的心理反应 在护理过程中要善于和患者交谈 利用医学知识和沟通技巧 对其进行心理疏导 提高应对能力和患者的承受能力 使患者处于最佳治疗状态 术后护理 加强基础护理 由于术后疼痛 卧床活动受限 易发生脾内感染 褥疮等并发症 加强基础护理 保持皮肤清洁 床单整洁干燥 每日二次口腔护理 每二小时为病人翻身一次 预防褥疮 并给予饮食指导 术后护理 引流管的护理 脾切除术后患者均带有各种引流管 应妥善固定 防止脱落 保持引流管通畅 经常挤压引流管 防止凝血块等阻塞引流管 密切观察引流管的颜色和引流量 及时准确纪录24h引流量 术后护理 切口护理 观察伤口渗出情况 有无渗血 渗液 及时更换敷料保持干燥固定 术后护理 疼痛护理 手术切口大 术后切口疼痛较剧烈 我们应经常和患者交谈 分散患者的注意力 必要时尊医嘱给予止痛剂或使用止痛等 术后护理 休息 脾切除术后应绝对卧床休息半月 避免不必要的活动 故应对患者做耐心解释 剧烈活动会影响伤口愈合 甚至有可能导致大出血 并协调患者在床上轻微翻身 拍背 咳嗽 排痰 术后护理 并发症的观察 1 腹部并发症 出血 术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人 对于这些病人应在术前 术后采取措施 改善凝血功能 以防治出血 常发生于术后24 48H内 术后监测生命体征 观察引流液的颜色 量 切口敷料的情况 神志 尿量 皮肤颜色温湿度 膈下感染或脓肿 多继发于膈下积血的病人 术后3 4日后 体温又复升高者 要高度警惕 及时详查 术后脾床应常规放置引流 加强引流管的管理 保持通畅 如已形成脓肿 应及时切开引流 术后护理 并发症的观察 术后急性胰腺炎 虽较少见 但病情很严重 常由于术中损伤引起 对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人 应及时测定胰淀粉酶 以明确诊断 及时处理 术后护理 并发症的观察 2 肺部并发症肺不张和肺炎最为常见 尤其是老年人更易发生 如有左侧胸腔反应性积液 应疑有膈下感染 但亦可为肺部并发症所致 应及时行胸腔穿刺抽液 进一步诊治 术后充分镇痛 鼓励患者咳嗽排痰 多做深呼吸运动 早日下床活动 术后护理 并发症的观察 3 其他并发症 脾静脉炎 术中结扎脾静脉后 因近端成为盲端 故极易产生血栓 如并发感染后常出现高热 腹痛和败血症等症状 应注意防治 脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因 但也须注意除外由于脾切除术后 病人免疫力下降易遭致感染的可能 术后护理 并发症的观察 术后黄疸和肝昏迷 多发生在肝硬变的病人 一般预后较差 应提高警惕 及时防治 术后护理 并发症的观察 术后护理 并发症的观察 门静脉血栓形成发生率为2 8 与血小板升高 门静脉系统血流动力学改变及血管内膜损伤有关 遵医嘱抽血查PLT PT APTT和D 二聚体 发现异常增高及时汇报医生 血小板上升至500 109 L遵医嘱用抗凝祛聚药 观察疗效和副作用 督促患者活动 脾热 切脾后2 3周病人发热 一般为中度发热 经全面检查未见发热的直接原因 称之为 脾热 应严密监测患者体温 对症状不明显者 可给予精神安慰 多可自行消退 发热持续时间较高者遵医嘱药物治疗 术后护理 并发症的观察 脾切除后凶险性感染OPSI 多发生在术后2 3年 典型症状是突然起病 来势凶猛 畏寒 高热 恶心呕吐 头痛 腹泻 全身乏力 病情发展迅速 继而烦躁不安 休克 昏迷 皮肤可有出血斑点 DIC和酸中毒 可在发病后数小时内死亡 术后护理 并发症的观察 术后护理 并发症的观察脾切除后凶险性感染OPSI 预防 1 在 抢救生命第一