社区获得性肺炎诊断和治疗指南201694972

2020 2 10 1 2020 2 10 2 PartOne 01 CAP的定义和诊断 2020 2 10 3 CAP的定义和诊断 2020 2 10 4 一 定义 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 含肺泡壁 即广义上的肺间质 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP的定义和诊断 2020 2 10 5 二 成人CAP的发病率及病死率 欧洲及北美成人CAP的发病率为5 11 1000人 年 美国成人住院CAP发病率2 5 1000人 年 65 79岁为6 3 1000人 年 80岁16 4 1000人 年 中国 研究16585住院的CAP患者 5岁37 3 及 65岁28 7 人群的构成比远高于26 45岁青壮年的9 2 日本15 64岁 65 74岁 75岁CAP的发病率分别为3 4 1000人 年 10 7 1000人 年 42 9 1000人 年 患病率 CAP的定义和诊断 2020 2 10 6 二 成人CAP的发病率及病死率 德国CAP监测网数据 成人CAP患者的30d病死率8 6 门诊及住院患者的病死率分别0 8 和12 2 ICU中重症CAP30d病死率23 47 日本15 44岁 45 64岁 65 74岁和 75岁住院CAP患者的病死率分别为1 4 3 3 6 9 9 3 中国2012年肺炎死亡率平均17 46 10万 1岁死亡率32 07 10万25 39岁 1 10万 65 69岁人群死亡率23 55 10万 85岁864 17 10万 病死率 2020 2 10 7 致病原 致病原 肺炎支原体和肺炎链球菌其他 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌少见 特殊人群 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见 病毒 病毒检测基础发展 我国成人CAP患者中病毒检出率15 34 9 流感病毒占首位 其他包括副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者5 8 65 7 可合并细菌或非典型病原体感染 细菌耐药 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高 对阿奇霉素耐药率63 2 1 75 4 肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24 5 36 5 对二代头孢菌素的耐药率39 9 50 7 但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低 支原体耐药 肺炎支原体对大环内酯类高耐药率我国红霉素耐药率58 9 71 7 对阿奇霉素耐药率54 9 60 4 日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25 46 法国 加拿大 美国 西班牙及德国有报道我国对多西环素 米诺环素 喹诺酮类敏感 三 成人CAP的病原学特点 CAP的定义和诊断 2020 2 10 8 四 CAP的临床诊断标准 肺炎相关临床表现 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴脓痰 胸痛 呼吸困难 咳血 发热 肺实变体征和 或 闻及湿性啰音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴中性粒细胞核左移 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 5 动态评估CAP经验性抗感染效果 4 合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治疗 2 评估CAP病情的严重程度 选择治疗场所 1 判断CAP诊断是否成立 CAP的定义和诊断 2020 2 10 9 五 CAP的诊治思路 3 推测CAP可能的病原体及耐药风险 6 治疗后随访 健康宣教 细菌性肺炎 2020 2 10 10 急性起病 高热 可伴有寒战 脓痰 褐色痰或血痰 胸痛 外周血白细胞明显升高 C反应蛋白 CRP 升高 肺部实变体征或湿啰音 影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布 衣原体或支原体肺炎 2020 2 10 11 年龄小于60岁 基础病少 持续咳嗽 无痰或痰涂片检查未发现细菌 肺部体征少 外周血白细胞 10 109 L 影像学可表现为小叶中心性结节 树芽征 磨玻璃影以及支气管壁增厚 病情进展可呈实变 31岁 女性 干咳 发热5天 口服头孢类抗生素无效 病毒性肺炎 2020 2 10 12 多数具有季节性 可有流行病学接触史或群聚性发病 急性上呼吸道症状 肌痛 外周血白细胞正常或减低 降钙素原 PCT 0 1ng ml 抗菌药物治疗无效 影像学表现为双侧 多叶间质性渗出 磨玻璃影 可伴有实变 PartTwo 02 CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 2020 2 10 13 CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 2020 2 10 14 一 CAP病情严重程度评价 2020 2 10 15 2020 2 10 16 CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 2020 2 10 17 二 CAP住院标准 2分 建议住院或在严格随访下的院外治疗 评分0 1分 原则上门诊治疗 3 5分 应住院治疗 IA 建议使用CURB 65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 2020 2 10 18 三 重症CAP诊断标准 主要标准 呼吸频率 30次 min 氧合指数 250mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和 或 定向障碍 血尿素氮 7 14mmol L 收缩压 90mmHg需要积极的液体复苏 次要标准 需要气管插管行机械通气 脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 符合1项主要标准或 3项次要标准者可诊断为重症肺炎 有条件时可收住ICU PartThree 03 CAP病原学诊断 2020 2 10 19 CAP的病原学诊断 2020 2 10 20 一 CAP病原学诊断方法选择 住院CAP患者通常需要进行病原学检查 A 侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者 B 肺炎合并胸腔积液接受机械通气治疗的患者 可经气管镜留取下呼吸道标本经验性治疗无效 怀疑特殊病原体感染的CAP患者积极抗感染治疗后病情无好转 需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者 2020 2 10 21 下呼吸道感染患者支气管肺泡灌洗液 BALF 病原学检查标准化多中心 随机 前瞻 对照研究 BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfections BALF与CAP 在无反应肺炎中 BALF病原学的阳性率可达到20 Jimenez研究40例中重度CAP时发现在抗感染之前行BALF检查 BALF的阳性率可达到77 Dalhoff研究入住ICU病房的16例重症CAP时发现15例患者BALF病原学检查阳性 重 1 Jime nezP Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity acquiredpneumonia comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures Chest1993 103 1023 7 2 DalhoffK BraunJ HollandtH etal Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon opportunisticbacterialpneumonia Infection1993 21 291 6 BALF与CAP Feinsilver研究35例无反应肺炎患者 虽然支气管镜肺泡灌洗之前应用抗感染治疗至少1周 但BALF的阳性率也高达86 对无反应肺炎患者而言 即使已经给予抗感染治疗 BALF检查也有意义 因为BALF检查可以给我们提供一些不同的病原学依据 可以提示肺炎无好转的原因 无反应 FeinsilverSH FeinAM NiedermanMS etal Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon resolvingpneumonia Chest1990 98 1322 6 诱导痰和BALF的比较 daSilva R M Teixeira P J andMoreira J S Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity acquiredpneumoniainHIV infectedpatients Aprospectivecross sectionalstudy TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006 10 2 89 93 54例HIV患者 各标本的病原诊断率的比较 非HIV免疫低下患者 Rano A Agusti C Jimenez Petal Pulmonaryinfiltratesinnon HIVimmunocompromisedpatients Adiagnosticapproachusingnon invasiveandbronchoscopicprocedures Thorax2001 56 379 387 125例 CAP的病原学诊断 2020 2 10 27 二 CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义 2020 2 10 28 肺链 金葡 流感嗜血 大肠 肺克 铜绿 细菌 2020 2 10 29 2020 2 10 30 2020 2 10 31 分枝杆菌培养 2020 2 10 32 军团菌 尿嗜肺军团菌抗原痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测 2020 2 10 34 2020 2 10 35 表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义 2020 2 10 36 支原体 衣原体 病毒 2020 2 10 37 核酸 金标准 2020 2 10 38 真菌 2020 2 10 39 曲霉菌 2020 2 10 40 PartFour 04 CAP抗感染治疗 2020 2 10 41 CAP抗感染治疗 2020 2 10 42 一 CAP经验性抗感染治疗 2020 2 10 43 病例1 青年女性 入住呼吸二部发热 咳嗽 咳痰7天 口服抗生素无效既往体健胸部CT示 双下肺炎症抗生素选择 1 头孢西汀 2 头孢西汀联合米诺环素 3 头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素 4 左氧氟沙星联合头孢西汀 2020 2 10 44 病例2 老年男性 入住呼吸二部咳嗽1周 发热1天既往高血压 冠心病病史 胸部CT示双肺可见斑片影 右肺为著抗生素选择 1 头孢西汀 阿奇霉素 2 头孢哌酮舒巴坦 阿奇霉素 3 头孢哌酮舒巴坦 左氧氟沙星 4 泰能 左氧氟沙星 2020 2 10 45 2020 2 10 46 病例3 65岁男性咳嗽 咯血3年余 加重伴发热 头晕1天既往慢性支气管炎 肺气肿病史胸部CT示右肺上叶炎症血压 70 40mmHg 合并机械通气抗生素 1 泰能 阿奇霉素 2 头孢西汀 左氧氟沙星 3 头孢哌酮舒巴坦 2020 2 10 47 CAP抗感染治疗 2020 2 10 48 一 CAP经验性抗感染治疗 CAP抗感染治疗 2020 2 10 49 二 CAP目标性抗感染治疗 2020 2 10 50 2020 2 10 51 2020 2 10 52 2020 2 10 53 2020 2 10 54 2020 2 10 55 PartFive 05 CAP的辅助治疗 2020 2 10 56 CAP的辅助治疗 2020 2 10 57 一 氧疗和辅助呼吸 CAP的辅助治疗 2020 2 10 58 二 糖皮质激素 PartSIX 06 CAP治疗后评价和处理 出院标准 2020 2 10 59 CAP治疗后评价和处理 出院标准 2020 2 10 60 一 初始治疗后评价的内容 实验室检查 血常规 血生化 血气分析 C反应蛋白 降钙素原等 生命体征 一般情况 意识 体温 呼吸频率 心率和血压等 临床表现 呼吸道及全身症状 体征 胸部影像学 症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT 微生物学指标 可重复进行微生物学检查 采用分子生物学和血清学方法 CAP治疗后评价和处理 出院标准 2020 2 10 61 二 初始治疗有效的定义及处理 初始治疗有效 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效 体温 37 8 心率 100次 min 呼吸频率 24次 min 收缩压 90mmHg 氧饱和度 90 或者动脉氧分压 60mmHg 吸入空气 初始治疗有效的处理症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗 A 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者 改用同类或抗菌谱相近 对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗 A CAP治疗后评价和处理 出院标准 2020 2 10 62 三 初始治疗失败的定义及处理 初始治疗失败 经治疗后患者的症状无改善 需要更换抗感染药物 或初始治疗一度改善又恶化 病情进展 认为初始治疗失败 进展性肺炎 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗 对治疗无反应 初始治疗72h 患者不能达到临床稳定标准 失败原因出现局部或全身并发症初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染非感染性疾病可能性 BALF与CAP 无反应 2020 2 10 64 CAP治疗后评价和处理 出院标准 2020 2 10 65 四 出院标准 Partseven 07 特殊类的CAP 2020 2 10 66 特殊类型CAP 2020 2 10 67 一 特殊病原体 2020 2 10 68 主诉 皮疹 发热伴咳嗽3天3天前 患者口服止痛药物后耳后 前臂出现少量皮疹 瘙痒 进行性加重 并出现发热 大汗 寒战 体温39 8 偶有咳痰 为白色粘痰 双下肢 胸前 肩背出现大片粉红色皮疹 高起皮肤 扪之灼热 全身肌肉疼痛明显 瘙痒 血常规示 WBC21 6 109 L Neut86 6 HGB133g L 血气分析示 PH7 417 PCO229 7mmHg PO255 5mmHg PCT15 12ng ml 病例1 中日医院 急性乳腺炎病史2月 于抗感染 切除脓肿治疗 痊愈出院 过敏性皮炎病史8月 应用氨曲南及其他抗生素 曾应用甲泼尼龙每天8片治疗1周 2016年在海淀妇幼医院做乳腺炎脓肿切除术 对青霉素 头孢 氨曲南过敏 4月前顺产一女婴 其他病史无特殊 病例1 中日医院 金黄色葡萄球菌 MRSA与MSSA 万古霉素治疗后好转出院 特殊类型CAP 2020 2 10 75 一 特殊病原体 特殊类型CAP 2020 2 10 76 一 特殊病原体 病例2 中日医院 姓名 徐某某性别 男年龄 68岁2天前患者受凉后出现全身乏力 伴大汗 纳差 呕吐胃内容物2次 腹泻 排水样便 1日约10余次 未测体温 无咽痛 腹痛 肌痛 无明显咳嗽 咳痰 无尿频 尿急 尿痛 遂来我院急诊科就诊 测体温39摄氏度 给予头孢唑肟2g 泮托拉唑80mg 喜炎平等药物静脉滴注治疗 第2日 患者仍有乏力 未再呕吐 腹泻 病例2 中日医院 既往史 3年前因 脑梗塞 住我院神经科治疗 好转后出院 未遗留神经系统症状 长期口服阿司匹林100mgqd 住院期间发现血糖升高 出院诊断为 糖耐量异常 平素未监测血糖 个人史 吸烟史50年余 1 2包 日 已戒烟4年余 家族史无特殊 血气分析 2016 07 11 吸氧2L min PH7 495 pCO224 2mmHg pO260 0mmHgALT160U L AST350U L CRE294 7ummol L ESR 2016 08 01 69mm h PCT17 22ng ml 78 病原体 尿嗜肺军团菌抗原初筛 阳性BALF嗜肺军团菌核酸检测 阳性 特殊类型CAP 2020 2 10 82 一 特殊病原体 特殊类型CAP 2020 2 10 83 一 特殊病原体 军团菌肺炎 2020 2 10 84 65岁男性 发热1周 咳嗽2天 头痛 刘XX 男 31岁主诉 咳嗽 咳痰伴发热5天 呼吸困难伴意识障碍1天患者5天前 2017 06 10 劳累后出咳嗽 咳痰 为白色稀薄样痰 痰量呈进行性增多 难以咳出 活动后稍有气短 伴发热 最高体温39 无寒战 伴有乏力 全身肌肉酸痛 在当地诊所输液治疗 具体用药不详 效果不佳 病例3 中日医院 2 病例3 中日医院 3天前 6 13 患者前往任丘益民医院就诊 完善相关检查血常规 WBC 5 9 10 9 L Lymph 0 5 10 9 L N 87 8 HGB 150g L PLT 154 10 9 L胸片 右肺可见少许斑片影血气分析 pH7 46PCO234 7mmHgPO251mmHg 氧浓度不详 HCO3 24 4mmol lSO288 2 Lac1 0mmol L胸部CT 2017 6 15华北石油管理局总医院 左肺炎症改变 右肺弥漫性密度增高影 炎性渗出 病例3 中日医院 6 13胸部X线 病例3 中日医院 6 15胸部CT 病例3 中日医院 6 15胸部CT 病例3 中日医院 6 15胸部CT 现病史 于22 00行气管插管