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第十六章结核病患儿的护理 第一节总论第二节原发型肺结核第三节急性粟粒型肺结核第四节结核性脑膜炎 一 概述 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性感染性疾病 全身各个脏器均可受累 但以原发性肺结核最常见 严重病例可引起血行播散 发生粟粒型肺结核或结核性脑膜炎 后者是小儿结核病致死的主要原因 第一节总论 病因 1 病原体为结核分枝杆菌 革兰染色阳性 抗酸染色呈红色 分为4型 人型 牛型 鸟型 鼠型 对人类有致病性的主要是人型和牛型 我国小儿结核病大多由人型结核杆菌引起 2 对酸 碱 消毒剂有较强的抵抗力 但对湿热敏感 65 30分钟即可灭活 干热100 20分钟灭活 痰液中的结核杆菌用5 石炭酸或20 漂白粉须经24小时处理才被杀灭 发病机制 机体初次感染结核杆菌4 8周 产生细胞免疫 同时出现组织超敏反应 再次接触结核杆菌或其代谢产物 致敏的淋巴细胞就释放一系列细胞因子 激活并汇集巨噬细胞于病灶处 产生足够的水解酶和杀菌素 吞噬和杀灭大部分结核杆菌 当细菌量大组织敏感性高时 则组织坏死不完全而产生干酪样物质机体感染结核菌后 在产生变态反应的同时获得一定的免疫力 结核免疫力和变态反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现 流行病学特点 1 传染原开放性肺结核患者是主要传染源 2 传播途径 1 呼吸道传播为主要传播途径 小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃即可引起感染 2 如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起消化道传播 经皮肤或胎盘传染者极少 3 诱发因素生活贫困 居住拥挤 营养不良 社会经济落后等是人群结核病高发的诱因 小儿结核病的特点 一 多为原发感染 发病急 病情进展快 易发生合并症 未经合理治疗可于短期内恶化 如能早期发现 及时治疗 多能痊愈 由于原发病灶局部病变的性质以渗出为主 较少出现坏死及空洞 故愈合方式以钙化为主 二 易侵犯淋巴系统 肺门淋巴结最易受累 三 原发性肺结核易发生血行播散 故小儿粟粒型肺结核及结核性脑膜炎多见 四 对结核菌及其代谢产物的敏感性较高 多见于原发型肺结核的患儿 表现为疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑等 并先出现于肺内病变之前 二 诊断检查 一 结核菌素试验结核菌素试验可测定受试者是否感染过结核杆菌 1 试验方法用皮内注射法 将0 1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物 PPD 注入左前臂掌侧中下1 3交界处皮内 使之形成6 10mm的皮丘 2 结果判断48 72h后观察反应结果 测定局部硬结的直径 取纵 横两者的平均直径来判断其反应强度 局部反应表示符号判断结果硬结直径 5mm 阴性硬结直径 5mm 阳性硬结直径10 19mm 中度阳性硬结直径 20mm 强阳性除硬结外 还有水 极强阳性疱 破溃 淋巴管炎者 3 临床意义 1 阳性反应 接种卡介苗后 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应 表示曾感染过结核杆菌 婴幼儿尤其是未接种卡介苗者 阳性反应多表示体内有新的结核病灶 年龄愈小 活动性结核可能性愈大 强阳性反应者 表示体内有活动性结核病 由阴性反应转为阳性反应 或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm 且增幅超过6mm时 表示新近有感染 2 阴性反应 未感染过结核 结核迟发性变态反应前期 初次感染4 8周内 假阴性反应 由于机体免疫功能低下或受抑制所致 技术误差或结核菌素失效 1 接种前保健人员应检查结核菌素是否新鲜 配制浓度是否准确 注射的剂量和部位是否正确 2 家长要照顾好小孩 不要一注射完毕就用棉签挤压注射处 以免注入的结核菌素经针眼外流 影响试验结果 结核菌素试验应注意些什么 3 在观察期间要教育小孩不要用手搔抓注射部位 以免引起感染 发红 影响观察 4 注射后48h至72h送小孩到接种单位请医务人员看结果 超过时间看结果就无价值了 结核菌素试验应注意些什么 二 实验室检查1 结核菌检查从痰液 胃液 脑脊液 浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段 2 免疫学诊断及分子生物学诊断3 血沉血沉增快为结核病活动性指标之一 但无特异性 三 影像学检查1 胸部X线检查能确定病变部位 范围 性质及发展情况 定期复查有助于结核与非结核疾患的鉴别 亦可观察治疗效果 2 CT检查必要时可作高分辨率CT扫描 四 其他辅助检查1 纤维支气管镜检查有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断 2 周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核病变 3 肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检对特殊疑难病例确诊有帮助 三 预防 结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源 早期发现合理治疗结核菌涂片阳性的患者 是预防小儿结核病的根本措施 一 管理传染源 三 预防 二 普及卡介苗种 卡介苗接种禁忌证 先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者 急性传染病恢复期 注射局部有湿疹 结核菌素试验阳性 对有下列指证的小儿 可用异烟肼 INH 预防性服药 每日10mg kg 疗程6 9个月 密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者 三 预防性用药 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者 结核菌素试验阳性 新患麻疹或百日咳小儿 结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者 四 治疗要点 主要是抗结核治疗 目的 杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散 用药原则 早期治疗 适宜剂量 联合用药 规律用药 坚持全程 分段治疗 1 杀菌药物全杀菌药 异烟肼 INH 和利福平 RFP 半杀菌药 链霉素 SM 和吡嗪酰胺 PZA 一 常用的抗结核药物 2 抑菌药物常用者有乙胺丁醇 EMB 及乙硫异烟胺 ETH 3 针对耐药菌株的几种新型抗结核药老药的复合剂型 老药的衍生物 新的化学制剂 1 标准疗法一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核 每日服用INH RFP和 或 EMB 疗程9 12个月 二 化疗方案 2 两阶段疗法用于活动性原发型肺结核 急性粟粒型肺结核及结核性脑膜炎 1 强化治疗阶段 联用3 4种杀菌药物 在长程疗法时 此阶段一般需3 4个月 短程疗法时一般为2个月 2 巩固治疗阶段 联用2种抗结核药物 防止复发 在长程疗法时 此阶段可长达12 18个月 短程疗法时 一般4个月 3 短程疗法为结核病现代疗法的重大进展 可选用以下几种6个月短程化疗方案 2HRZ 4HR 数字为月数 2SHRZ 4HR 2EHRZ 4HR若无PZA则将疗程延长至9个月 原发型肺结核是原发性结核病中最常见者 为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染 是小儿肺结核的主要类型 第二节原发型肺结核 原发型肺结核 分类 原发综合征 支气管淋巴结结核 由肺原发病灶 局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成 以胸腔内肿大的淋巴结为主 病理转归 原发型肺结核 吸收好转 钙化或硬结 病变进展 恶化 血行播散 小儿最常见 一 健康史结核病密切接触史卡介苗接种史既往健康状况如何近期急性传染病史等 护理评估 症状 1 轻症可无症状 仅在体检做胸部X检查时发现 2 年长儿一般起病缓慢 可有食欲不振 疲乏 盗汗等结核中毒症状 二 身体状况 3 婴幼儿及症状较重者可急性起病 高热可达39 40 持续2 3周后转为低热 并伴结核中毒症状 4 当胸内淋巴结高度肿大时可产生一系列压迫症状 压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽 压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣 压迫喉返神经可致声音嘶哑 压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张 体征 1 周围淋巴结有不同程度肿大 肺部体征可不明显 与肺内病变不一致 2 部分患儿可有疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑 一过性多发性关节炎等结核变态反应表现 1 胸部X线检查是诊断小儿肺结核的主要方法 原发综合征胸部X线呈典型哑铃 双极影 支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大 边缘模糊称炎症型 边缘清晰称结节型 三 辅助检查 原发综合征 2 结核菌素试验呈强阳性或阴性转为阳性 3 查找结核菌痰液或胃液中可查到结核菌 1 无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法 2 活动性原发型肺结核宜采用直接督导下短程化疗 DOTS 强化治疗阶段宜用3 4种杀菌药 INH RFP PZA或SM 2 3个月后以INH RFP或EMB巩固维持治疗 常用方案为2HRZ 4HR 四 治疗要点 1 结核菌素试验阳性 2 未接种卡介苗且 3岁 尤其是 1岁婴儿结核菌素试验阳性者 3 有发热及其它结核中毒症状者 4 排出物中找到结核菌 判断小儿结核病活动性的指标 5 胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者 6 血沉加快而无其它原因解释者 7 纤维支气管镜检查有明显支气管结核病病变者 判断小儿结核病活动性的指标 1 营养失调 低于机体需要量2 活动无耐力 护理诊断及合作性问题 应给予患儿高能量 高蛋白 高维生素的饮食 如牛奶 鸡蛋 瘦肉 鱼 豆腐 新鲜水果 蔬菜等 以增强抵抗力 促进机体修复能力病灶愈合 护理措施 一 保证营养供给 二 建立合理生活制度1 注意室内空气新鲜 阳光充足 2 保证足够的睡眠时间 减少体力消耗 促进体力恢复 3 除严重的结核病应绝对卧床休息外 一般不过分强调绝对卧床 适当的室内 外活动 呼吸新鲜空气 增强抵抗力 4 积极防治各种急性传染病 防止病情恶化 5 避免继续与开放性结核病患者接触 以免重复感染 三 健康指导1 护理人员应多与患儿及家长沟通 了解其心理状态 介绍病情及用药情况 使他们消除顾虑 积极配合治疗 树立战胜疾病的信心 2 指导家长对患儿居室定期紫外线消毒 每次10 20分钟 患儿玩具及用物除紫外线消毒外 也可直接在阳光下照射 每次2小时 患儿食具与家人分开 每次用完煮沸 消毒痰液用5 石炭酸或20 漂白粉处理24小时 3 向家长说明应用抗结核药物是治愈肺结核的关键 应坚持全程 正规服药 指导家长观察药物的副作用 如出现手脚麻木 肌肉震颤 恶心 呕吐 耳鸣 耳聋等表现及时就诊 定期到医院复查X线胸片 4 向患儿家长介绍结核病的预防知识 如按计划接种卡介苗 饮用经过严格消毒的牛奶 避免与开放性结核病患者接触 预防各种传染性疾病 营养不良 佝偻病等 概念急性粟粒型肺结核或称急性血行播散性肺结核 是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核 常是原发综合征发展的后果 主要见于婴幼儿 第三节急性粟粒型肺结核 易感因素年龄幼小 患麻疹 百日咳或营养不良时 机体免疫力低下 特别是人类免疫缺陷病毒 HIV 感染 易诱发本病 发病时间多在原发感染后3 6个月以内发生 一 健康史1 患儿有无与开放性肺结核患者的密切接触史 2 是否接种过卡介苗 护理评估 3 有无原发型肺结核病史 是否接受过正规治疗 4 既往健康状况如何 近期是否患过其他急性传染病 如麻疹 百日咳等 1 起病多急骤 婴幼儿多突然高热 39 40 呈稽留热或弛张热 部分病例体温可不太高 呈规则或不规则发热 常持续数周或数月 2 多伴寒战 盗汗 食欲不振 面色苍白 咳嗽 气促和发绀等 肺部可闻细湿啰音 易被误诊为肺炎 二 身体状况 3 部分患儿伴有肝脾 淋巴结肿大等 临床上易与伤寒 败血症等混淆 4 少数婴幼儿主要表现为发热 食欲不振 消瘦 倦怠等被误诊为营养不良 1 X线检查多于发病2 3周后胸部摄片可发现大小一致 分布均匀的粟粒状阴影 密布于两侧肺野 透视一般不能发现 2 其他 结核菌素试验可呈假阴性 痰或胃液中可查到结核杆菌 三 辅助检查 急性粟粒型肺结核胸部正位片 1 抗结核药全疗程分强化治疗和巩固治疗两个阶段 常采用INH配以RFP SM及EBM 总疗程1年半以上 四 治疗要点 2 激素中毒症状重者 在有效抗结核药物治疗的同时加用激素 常用泼尼松每日1 2mg kg 疗程1 2个月 1 体温过高2 气体交换受损3 潜在并发症 脑膜炎 护理诊断 一 维持体温监测体温 观察体温变化 体温过高时给予物理降温或药物降温 保证摄入充足的营养和水分 护理措施 二 改善呼吸功能1 保持室内空气新鲜 温度在18 22 湿度50 60 左右 2 尽量使患儿安静 以减少氧的消耗 3 经常变换体位 拍击背部 及时清除呼吸道分泌物 保持气道通畅 凡有呼吸困难 喘憋 口唇发绀等情况应立即给氧 三 密切观察病情变化注意体温 呼吸 脉搏及神志变化 如出现烦躁 嗜睡 头痛 呕吐 惊厥等脑膜炎症状 应及时报告医生 四 健康指导1 坚持定期复查 全程 合理用药 指导家长观察病情和药物副作用 2 制定良好的生活制度 保证休息 病情允许适当进行户外活动 供给充足的营养 3 避免与开放型肺结核病人接触 以防重复感染 积极预防及治疗各种急性传染病 概念结核性脑膜炎简称结脑 是结核杆菌侵犯脑膜所引起的炎症 常为血行播散所致的全身性粟粒型结核病的一部分 是小儿结核病最严重的类型 第四节结核性脑膜炎 病因常在结核原发感染后1年以内发生 尤其在初染结核3 6个月最易发生结脑 是小儿结核病死亡的主要原因 发病机制 1 小儿中枢神经系统发育不成熟 血脑屏障功能不完善 免疫功能低下 入侵的结核杆菌易血行播散而引起结核性脑膜炎 2 少数病例亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃 结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致 3 极少数是由脊椎 颅骨或中耳与乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜 一 健康史患儿有无开放性结核病患者的密切接触史 是否接种过卡介苗 有无结核病史 是否接受过正规治疗 近期是否患过其他急性传染病 如麻疹 百日咳等 有无早期性格改变 呕吐 消瘦等表现 护理评估 约1 2周 主要症状为性格改变 如少言 懒动 易倦 烦躁 易怒等 可有低热 厌食 盗汗 消瘦 便秘及不明原因的呕吐 年长儿可诉头痛 二 身体状况 早期 前驱期 约1 2周症状 由于颅内压逐渐增高患儿出现剧烈头痛 喷射性呕吐 感觉过敏 嗜睡或烦躁不安 惊厥等 中期 脑膜刺激期 体征 明显脑膜刺激征 颈项强直 凯尔尼格征 布鲁津斯基征 阳性 婴幼儿则表现为前囟隆起 骨缝裂开 脑神经障碍 最常见者为面神经瘫痪 其次为动眼神经和外展神经瘫痪 部分患儿出现脑炎体征 约1 3周症状 上述症状逐渐加重 由意识朦胧 半昏迷进入昏迷 阵挛性或强直性惊厥频繁发作 晚期 昏迷期 体征 患儿极度消瘦 呈舟状腹 常伴水 电解质代谢紊乱 明显颅内高压及脑积水时 呼吸节律不规则 婴儿前囟隆起 颅缝裂开 头皮静脉怒张等 并发症与后遗症 最常见的并发症为脑积水 脑实质损害 脑出血及颅神经障碍 其中前3种是导致结脑死亡的常见原因 严重后遗症为脑积水 肢体瘫痪 智力低下 失明 失语 癫痫及尿崩症等 三 心理 社会状况 1 脑脊液检查脑脊液压力增高 外观透明或呈毛玻璃状 白细胞总数多为 50 500 106 L 分类以淋巴细胞为主 糖和氯化物均降低是结脑的典型改变 脑脊液静置12 24h后 可有蜘蛛网状薄膜形成 取之表面薄膜涂片可查到抗酸杆菌 脑脊液培养阳性则可确诊 四 辅助检查 2 胸部X线检查85 结脑患儿X线胸片有结核病变 其中90 为活动性肺结核 3 结核菌素试验阳性对诊断有帮助 但晚期可呈假阴性 4 眼底检查可见脉络膜上有粟粒状结节病变 主要抓住两个重点环节 一是抗结核治疗二是降低颅内压 五 治疗要点 1 抗结核治疗分阶段治疗 1 强化治疗阶段联合使用INH RFP PZA及SM 疗程3 4个月 2 巩固治疗阶段继续应用INH RFP或EMB RFP或EMB9 12个月 抗结核总疗程不少于12个月 或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月 2 降低颅内压常用脱水剂如20 甘露醇 利尿剂如乙酰唑胺 一般于停用甘露醇前1 2天使用 视病情可考虑做侧脑室穿刺引流 分流手术等 3 应用肾上腺糖皮质激素早期使用可减轻炎症反应 降低颅内压 并可减少粘连 防止或减轻脑积水的发生 一般使用泼尼松 疗程8 12周 1 潜在并发症 颅内压增高 2 营养失调 低于机体需要量 3 有皮肤完整性受损的危险 4 有受伤的危险与患儿惊厥有关 护理诊断及合作性问题 1 患儿能够摄入足够的热量及营养 2 患儿生命体征能维持在正常范围 3 皮肤不发生压疮 4 家属情绪稳定 能很好配合治疗 护理目标 一 协助医生控制颅内压1 患儿应绝对卧床休息 保持室内安静 护理操作尽量集中进行 减少对患儿的刺激 护理措施 2 遵医嘱使用肾上腺皮质激素 脱水剂 利尿剂 必要时配合医师作好腰椎穿刺或侧脑室引流以减低颅内压 做好