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肾动脉交感神经消融术 成都市第二人民医院心内科市管 心血管介入中心 刘剑雄胡咏梅黄刚吴艳 引子 早在二十世纪40 50年代就有学者在临床上开展了原发性高血压去神经治疗的临床研究 当时主要采用胸腰部内脏神经切除术治疗恶性高血压患者 一个样本量大于2000的临床研究证实胸腰部内脏神经切除术可以明显的降低患者的血压水平 但由于当时内脏神经切除术的选择性较差 不能做到内脏神经的器官或者局部选择性切除 且术后住院时间 康复时间较长 并发症的发生率较高 其中有一些较为严重的手术并发症包括严重的低血压 肺不张 肠道功能紊乱 无汗症 性功能障碍等 正是因为术后严重并发症的发生率较高以及高血压药物治疗的不断发展从而限制了高血压去内脏神经治疗研究的进一步深入 但内脏神经切除术所给患者带来的降压效应是不能被否认的 肾脏的神经调节 肾脏的神经调节主要由传入感觉神经纤维和传出交感神经纤维共同完成 传入感觉神经纤维末梢主要分布于输尿管的近端 肾盂及肾脏大血管周围 肾小球 近曲小管 远曲小管及肾脏皮质与髓质交界区也有感觉神经纤维分布 传入感觉神经纤维末梢的感受器包括机械感受器及化学感受器两种 机械感受器主要分布于肾脏皮质和肾盂部分 感受肾脏动静脉压及肾小管内压力的变化 化学感受器则主要分布在肾盂的粘膜下层 感受肾脏内多种化学物质水平的变化 当肾动脉狭窄 肾脏缺血 缺氧或者肾脏损伤而导致肾脏血流动力学及代谢水平改变时 肾脏的机械感受器及化学感受器便发放神经冲动 经位于同侧躯体脊神经后根神经节传入脊髓 进而传入中枢神经系统的下丘脑后部 影响位于下丘脑后部的交感神经活动中枢 调节分布于肾脏 心脏及周围血管等全身多个器官和系统的交感神经活动 从而对这些脏器的多种生理功能产生不同的影响 肾脏的自主神经调节主要由交感神经完成 自胸10至腰1水平椎旁神经节发出的交感神经节后纤维沿肾动脉分布到肾脏基本结构中 肾脏传出交感神经节后纤维为肾上腺素能神经元 末梢释放去甲肾上腺素 当交感神经中枢发放的神经冲动兴奋肾脏交感神经节后纤维时 末梢去甲肾上腺的合成与分泌增多 兴奋位于肾小球球旁组织的 1肾上腺素受体导致肾素的释放增加 兴奋位于近曲小管的 1肾上腺素受体使其对水和钠的重吸收增加 兴奋位于肾动脉及肾小球的 1肾上腺素受体使肾血管收缩 导致肾脏血流量及肾小球滤过率下降 在肾脏的神经调节过程中 血管紧张素 醛固酮系统也起着重要作用 球旁组织 1肾上腺素受体兴奋所介导的肾素释放增加 可以激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 使肾脏局部及血浆中血管紧张素 和醛固酮的水平增加 血管紧张素 一方面直接收缩肾脏血管 另一方面可促进交感神经末梢去甲肾上腺素的释放 从而提高中枢神经系统及肾脏的交感神经活性 醛固酮的释放增加则可以促进远曲小管对钠的重吸收 因此 交感神经对肾脏功能的调节是与肾脏的内分泌功能相辅相成的 左肾动脉造影 右肾动脉造影 右肾动脉开口上缘消
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