肾脏疾病的CT诊断

泌尿系统的CT检查与常见病变诊断 北京大学第一医院侯振亚 肾脏CT检查指征 临床高度怀疑肾脏病变 尿路造影可阴性肾脏肿块或肿块样病变包括 肿瘤囊肿血肿炎性病变等肾盂内充盈缺损肾积水 程度肾功能肿瘤处理 分期治疗计划随访肾周病变 血液脓液肿瘤脂肪空气尿液等肾血管病变 肾动脉狭窄动脉瘤畸形栓塞CTA其他 外伤先天异常肾移植 造影剂的应用 利于发现病变和确诊 平扫容易发现钙化 结石 肾动脉期了解正常皮 髓质结构 病变早期增强bolus注射singlelevel incrementaldynamicspiralscan肾实质期发现病变与正常肾密度差肾集合期2 3分钟后形成 CT肾盂造影图 了解肾脏排泄情况肾盂 肾盏有无充盈缺损包括输尿管 膀胱三维成像 肾 CT检查方法 检查前准备口服造影剂 呼吸控制训练快速CT扫描 层厚 层距 10 10mm或5 5mmSpiral Collimation3 8mmPitch1 1 5重建间距 5 0mm拟作三维重建静脉增强 碘造影剂300 370mgI ml100 120mlBolus 2 3ml S 75 80 1ml S 20 25 三个时相 皮质期15 20S髓质期50 60SScandelay肾盂充盈 2 0 3 0min 肾 解剖 成人肾脏 约150克于腹膜后 长约12cm 宽6cm 厚4 5cm 表面光滑 分叶 呼吸移动可达10cm肾实质 皮质 肾小球 血管丰富髓质肾窦 肾盏 肾盂 可延伸到肾外 脂肪血管 肾动脉 肾静脉 静脉在前 动脉在后腹背两侧包绕收集系统肾被膜 肾周筋膜肾脂肪囊 肾 解剖 外形 两极长圆形肾门区镰状 边缘 光滑 或略分叶 密度 均匀30 10Hu 肾窦 脂肪密度肾盂不易分开增强 皮质期 皮质车轮样强化髓质期 肾实质均匀强化肾盂充盈 不易分辨肾盏肾被膜 正常时CT不易分辨肾筋膜囊 厚层扫描不能分辨 肾 解剖 肾脏的位置及肾脏的血管 肾 解剖 肾包膜皮 髓质 肾 解剖 肾内血管 肾 解剖 肾锥体 局部皮质 肾 解剖 肾血管分段 肾 解剖 腹膜后腔 肾 解剖 腹膜后腔 肾 正常CT 肾 解剖正常变异NormalVariation 肥大肾柱 正常肾皮质折叠 增厚驼峰肾 脾脏压迫胎儿分叶肾肾门上缘唇样突出 局部肾质增生感染后斑痕旁肾质增生CT 皮质 髓质与正常肾质增强速率一致 核素99mTc DMSA肾小管正常聚集 肾 正常变异 常见的几种正常变异 肾 正常变异 肾柱肥大 肾 正常变异 鉴别 肾 正常变异 分叶 肾 正常变异 局部隆起 是长东西了吗 肾 先天畸形 常伴生殖系统其他畸形单肾一侧肾脏不发育或发育小鉴别 一侧肾萎缩 临床功能差 一侧游走肾马蹄肾双肾下极 上极融合血管输尿管走行重复肾双肾盂 双输尿管诊断 双输尿管横断面IVP更敏感一侧肾正常一侧积水下腔静脉后输尿管有无输尿管积水输尿管囊肿 肾 先天畸形 先天性孤立肾Solitarykidney并非少见尸检率1 1000 1500临床多无症状多发生左侧可合并其他畸形 肾积水诊断尿路造影CT一侧肾床无肾对侧增大鉴别一侧肾发育不全异位肾 腹部假包块 盆腔肾横过异位胸内异位 肾 先天畸形 肾 先天畸形 左肾发育不良 肾 先天畸形 肾 先天畸形 横过异位 肾 先天畸形 肾 先天畸形 盆腔内异位 肾 先天畸形 马蹄肾Horse shoekidney常见肾脏某一极中线融合95 发生在下极主因胚胎早期双肾胚基受脐动脉挤压而融合合并 旋转不良引流不畅并发结石 积水 感染影像诊断尿路造影肾长轴下端内聚 倒 八 字形肾盂 肾盏重叠CT直接显示两肾融合的部位及峡部其他合并症 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾盂 输尿管重复畸形renalpelviureteralduplication常见尸检1 125具遗传性并发其他泌尿畸形 10 42 胚胎期两个输尿管芽进入一个后肾胚基所致影像诊断尿路造影显示双肾盂 输尿管或肾集合系统受压CT肾重复畸形可表现为肾旁囊性占位多位于正常肾的内侧与正常肾组织不完全分开可同时显示重复的输尿管 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 输尿管囊肿Ureterocele指输尿管末端囊性扩张女孩多见临床排尿困难尿失禁感染肾功能病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜 吸收如不吸收 致下端口狭窄 内压增高 末端扩张隆起 囊肿输尿管口肌纤维薄弱输尿管膀胱段过长炎症 外伤分型单纯囊肿异位开口脱垂盲端 肾 先天畸形 输尿管囊肿影像尿路造影 输尿管末端呈 眼镜蛇头 样膨大或膀胱内充盈缺损膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘膀胱镜 囊肿节律性充盈 萎陷CT 肾盂 输尿管积水肾萎缩膀胱腔内薄壁囊肿 囊内囊 增强后延迟扫描显示清楚 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 输尿管囊肿并重复肾盂 输尿管 输尿管囊肿远段呈 蛇头 状 肾 先天畸形 下腔静脉后输尿管Retrocavaureter下腔静脉发育异常发生率1 1000男 女输尿管于腔静脉后绕行多发生在L3 4椎体水平上方输尿管 肾盂积水临床腰部酸痛合并感染 结石影像尿路造影 RP L3 4水平以上肾盂输尿管积水输尿管呈 S 状弯曲CT增强扫描右输尿管向腔静脉后移行上方肾盂 输尿管积水下腔静脉血管造影 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 肾 先天畸形 腔静脉后输尿管 肾 囊性病变 肾囊肿Renalcyst单纯性囊肿与肾小管阻塞 组织缺血有关退行性改变 50岁以上 50 可缓慢增大 无症状大者可有压迫症状 肾实质肾盂旁囊肿被膜下囊肿 US 无回声壁光整侧壁丢失后方回声增强 CT 园边缘光滑锐利无壁均匀水样密度无增强 MRI 可发现隐匿性壁上小肿瘤高密度肾囊肿CT值达60 70Hu囊肿内出血合并感染囊内液体含钙盐成份较高 肾钙乳 部分容积效应 肾 囊性病变 肾 囊性病变 肾 囊性病变 肾 囊性病变 多囊肾Polycystickidney常染色体显性遗传 第16号染色体 Na K ATP酶位于肾小管表面 正常基底膜侧 上皮增生2 5 肾单位直接囊变压迫相邻肾单位 积水婴儿型 双侧对称性增大外形 正常 囊1 2mm无增强肾功能差多婴儿期夭折成人型 双侧 单侧4 14 多不对称增大 囊大小不一 囊间肾质 正常 可增强 常合并肝囊肿出血感染结石 20 30 40岁后出现高血压肾衰血透析10 15偶终生无症状 CT曲线状钙化 囊内出血后遗MRI混杂信号 肾 囊性病变 肾血肿Hematoma 外伤性出血 穿刺伤 医源性损伤 钝器伤等非外伤性出血 自发出血 动脉瘤 肾炎 肿瘤动脉硬化 大动脉炎 结核 凝血异常等高血压 被膜下 肾周血肿CT 被膜下血肿 肾实质压迫变形半圆形血肿与肾交角呈锐角 与肾囊肿鉴别 1 2天高密度无增强 密度下降 钙化 机化肾挫伤 肾增大 水肿 外形不规则 破裂 密度不均 局部不增强肾撕裂伤 肾质撕裂局部水肿 肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾 尿性囊肿Urinoma常见外伤后也可自发性或继发尿路梗阻CT检查优于排泄性尿路造影确定尿液囊肿大小 部位表现低密度囊性肿块样病变衰减值 10 20Hu合并感染可更高延迟期造影剂可进入与血肿或脓肿类似 需鉴别 肾 肾 感染性病变 肾脓肿renalabscess多由于全身严重感染败血症皮肤疖痈等常见黄色葡萄球菌 血循环 肾实质 局灶性脓肿病理早期形成多房小脓肿融合大脓肿破出肾被膜肾周脂肪囊肾周脓肿临床起病急骤发热寒战腰痛尿中脓细胞CT 患肾增大局部密度减低突出肾轮廓增强扫描病变壁环形强化内部CT值0 30Hu病变内可显示气体可合并肾周筋膜增厚肾周脂肪囊密度增高 肾 感染性病变 肾 感染性病变 肾 炎症病变结核Tuberculosis 原发结核90 血行播散早期 肾实质锥体及乳头部位结核结节结核性肉芽肿 融合坏死 干酪 空洞 纤维化 肾萎缩 肾自截CT 病变区密度减低 肾皮质变薄钙化 壳状斑状不规则空洞 与肾盏相通阻塞性积脓 积水结核性肉芽肿 增强结节可有肾周筋膜增厚鉴别 非单纯性囊肿黄色肉芽肿性肾盂肾炎 肾 炎症病变 结核 肾 炎症病变 结核 肾 炎症病变 结核 肾 阻塞性病变肾积水Hydronephrosis 机械性梗阻 腔内梗阻 结石 肿瘤 壁增厚 先天 炎症 放射 外压 腹膜后肿瘤 腹膜后纤维化 淋巴瘤 肾盂输尿管肿瘤 腔静脉后输尿管 功能性梗阻 神经性膀胱输尿管反流 年轻病人多见CT 患肾增大肾盂 肾盏 输尿管扩张 重者花瓣状 囊隔状肾柱壁有增强 对侧肾可代偿肥大轻度积水增强后延时扫描可有造影剂液平需查找梗阻原因鉴别 肾盂旁囊肿 间隔完整造影剂不能进入 肾 阻塞性病变 肾 血管性病变 肾动脉狭窄多种疾病引起 大动脉炎动脉粥样硬化肾动脉纤维增生等表现 动脉狭窄侧枝循环建立狭窄后扩张对侧肾小动脉硬化肾梗死肾动脉内栓塞或血栓形成节段性或完全性肾梗死CT 楔形低密度区基底位于肾边缘尖端向内不强化MRI T1WI低信号T2WI高信号 肾 血管性病变 肾动脉狭窄 肾 血管性病变 肾动脉狭窄 肾 血管性病变 肾梗死 肾 血管性病变 肾梗死 肾 血管性病变 肾梗死 肾 实性肿瘤 肾血管平滑肌脂肪瘤AngiomyolipomaAML三种成分比例可不同缓慢生长易出血可突入肾盂 肾脂肪囊分型 Broumeville ssyndrom50 80 青少年男 女双侧可无症状合并TS 成人型男 女4 1单侧较大易出血不合并TSCT脂肪密度 有特征性薄层避免部分容积效应脂肪成分极少时不易与肾癌相鉴别CT平扫密度不均圆 分叶 多边形边界清CT增强非脂肪成分有增强鉴别大肿瘤包裹或侵犯肾窦或肾周脂肪 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 误诊肾癌 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 Bournevillesyndrom 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 肾细胞癌Renalcarcinoma常见恶性肿瘤的2 原发肾脏肿瘤的75 85 发病年龄50岁以上男 女 4 1临床症状15 血尿60 腰痛50 包块无症状体检发现可伴发高血压假旁亢病理源自近端肾曲小管上皮单侧多见VonHipple lindau综合征 多双侧多中心 透明细胞型 85 粒细胞型 多微小囊型 混合型 无包膜可有性假包膜多富血管 可合并瘤内出血坏死囊变钙化纤维化 肾 实性肿瘤 影像学表现尿路造影肾轮廓异常肾盂肾盏受压移位破坏晚期 不显影 肿瘤巨大血管瘤栓假阴性 肿瘤 1 0cm缺点 不能鉴别肿物囊性实性不能检出血管受累淋巴结转移超声检查出检的主要手段囊实性的鉴别敏感缺点 深部小肿物检出率低易受肠部气体干扰 肾 实性肿瘤 影像学表现CT表现平扫 发现肿块突出肾轮廓边界清楚或不清楚边缘不规则或分叶状密度均匀或不均匀钙化 斑点壳状增强 肿块均匀 不均匀增强富血管肿瘤动脉期明显强化实质期肿瘤低于肾实质密度不均显示坏死囊变肾静脉 23 下腔静脉 7 瘤栓 充盈缺损其他 淋巴结转移相邻器官结构受犯远隔转移 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 肾 实性肿瘤 肾 囊性肿瘤 影像学囊性肾癌CT表现平扫肾脏低密度囊样肿块囊壁较厚多不规则可见囊壁钙化 不规则或壳状范围较大增强扫描肿块壁强化中央无强化可见不规则壁内结节 肾 囊性肿瘤 肾 囊性肿瘤 肾 囊性肿瘤 肾 囊性肿瘤 肾 实性肿瘤 影像学附VonHipple Lindausyndrom约1 35 000显性遗传位点染色体3短臂3p25小脑血管母细胞瘤13 16视网膜多发血管瘤嗜铬细胞瘤 10 型 脊柱 脊髓血管母细胞瘤5 肾癌25 38 常双侧多发合并肾囊肿胰腺浆液性囊腺瘤附睾囊腺瘤 肾 实性肿瘤肾细胞癌分期 Robson分期 期肾内肿瘤2 5mm无被膜侵犯 期肿瘤穿破肾被膜侵犯周围脂肪肾周筋膜 期A肿瘤侵犯RV伴 不伴IVCB局部淋巴结转移C局部淋巴结与血管受累 期A直接侵犯相邻器官B远隔转移 TNM分期 T1T2T3AT3ST3N1 3T3bN1 3T4M1 肾 实性肿瘤 肾母细胞瘤Nephroblastoma Wilms tumor 常见发病年龄1 5岁占儿童实质来源中胚叶假包膜出血坏死囊变钙化5 20 双侧5 10 点 结节状少见穿破肾包膜或侵犯肾盂转移尿路种植侵犯RV或IVC 30 40 血行转移少见CT 大混杂密度肾实质占位不 低增强常伴部分肾盂积水 肾 实性肿瘤 儿童 肾 实性肿瘤 转移瘤原发肿瘤肾癌乳腺癌胃癌结肠癌宫颈癌皮肤癌胰腺癌为肾原发肿瘤2倍 尸检 双侧 50 多发 80 多较小淋巴瘤全身病变的一部分 占受累器官第三位 多见于何杰金氏病多结节 单结节伴肾外浸润 肾脏广泛浸润 肾外输尿管周围浸润CT 等 低密度占位多为少血供低增强不易与肾癌相鉴别 肾 尿路上皮肿瘤 肾盂癌CarcinomaofPelvis肾恶性肿瘤的6 10 60岁以上男性多见血尿 无痛肉眼血尿可伴疼痛 血凝块 包块 肾积水 影像学尿路造影 敏感肾盂内充盈缺损CT 软组织密度肿块肾外形无改变可有钙化0 7 6 7 轻度增强延时扫描肾盂充盈缺损近侧肾盂 肾盏积水边界不清 侵犯肾实质鉴别 阴性结石 平扫高密度 无增强血凝块 圆无增强肾癌 增强明显 不伴积水 尿路上皮肿瘤 肾盂癌CarcinomaofPelvis移行细胞癌 transitionalcellcarcinoma 80 85 磷癌8 10 早期扩散转移5年生存率 10 病因吸烟化学染料某些药物 非那西丁 Robson分期 期 肿瘤限于肾盂内 期 肿瘤侵致肾盂肌层 肾实质 限于肾被膜下 期 肿瘤侵致肾周脂肪 期 部属淋巴结 远隔转移 尿