卫生局新农合体系规范方案.doc

卫生局新农合体系规范方案为了进一步规范新农合定点医疗机构行为，加强定点医疗机构监管，提升新农合管理水平，县卫生局决定9月份在全县所有新农合定点医疗机构开展新农合制度规范月活动。为了确保活动扎实推进，有序开展，特制定本实施方案。指导思想以党的十七大精神为指导，以围绕“减轻农民负担、保障农民健康”为中心，以“六个规范”“四项指标”为主要内容，进一步完善管理制度，改进管理方法，规范定点医疗机构行为，强化经办人员职责，维护好参合农民的切实利益，确保新农合基金安全、平稳运行。活动时间XX年9月1日10月10日主要内容医疗机构要做到新农合管理“六个规范”：（一）规范组织领导1、院领导重视新农合工作。召开院务会议研究新农合工作；对全院职工进行新农合政策宣传培训。医院对新农合工作有安排、有部署、有措施、有检查、有总结。2、医疗机构成立新农合管理办公室。新农合管理办公室由1名院长牵头，配备至少1名专职人员，专门负责新农合业务管理，检查督导，参合农民住院登记，费用审核、分析，投诉、举报调查处理等工作。（二）规范规章制度1、设置新农合宣传栏，其内容：新农合政策，补偿规定，就诊流程，医疗费用补偿报销办法及定点医疗机构违规处理。2、设置新农合公示栏，其内容：药品和医疗收费价格，在本院住院参合农民的医药费用、可补偿费用及报销费用。3、严格执行省新型农村合作医疗报销药物目录和省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（冀卫农XX年版）。医院收费软件上的收费项目要与新农合软件进行重新梳理，逐一对照，确保对照准确无误。要严格执行省、市物价部门收费政策。要实行医药费全部收取办法，严禁只收少量押金住院行为，规范收费行为。（三）规范补偿程序1、经办人员要认真核对入院参合农民身份证明、合作医疗证，24小时内在新型农村合作医疗参合人员住院核定表上登记相关在院人员信息并网络上传县合管中心，病历上有新农合标记。2、严格执行出院即报制度。住院参合患者痊愈出院时，只要持合作医疗证、身份证或户口本等有效证件直接在新农合报销窗口，按照新农合相关规定及时办理报销手续，保证参合农民当场领取合作医疗补偿款。3、严格参合农民领取医药补偿费用签字手续。参合农民领取医药补偿费用时，必须在“新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表”、“新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表”的“领款人”栏中，由本人或其近亲属或其法定代理人签字、按手印。除患者本人或其近亲属或其法定代理人之外的其他任何人员，不得代参合农民领取医药补偿费用。由他人代参合农民领取补偿费用的，定点医疗机构应拒绝办理。4、严格意外伤害补偿。工（公）伤，打架斗殴、交通事故、刑事肇事等，以及由于自身故意造成的自身伤害，如酗酒、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀等，所发生的医药费用，新农合均不给予补偿。对参合农民在生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落，农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒，意外烫伤等，经办人员要对照患者提供的“外伤证明信”，经调查核实无误后，方可进行补偿。5、新农合软件微机要专机专用，及时做好维护工作。新农合软件微机一律要安装杀毒软件，不得随意使用U盘，确保新农合数据运行安全。（四）规范诊疗行为1、严格把握出入院标准，不得降低住院标准，门诊转住院，小病大治，扩大住院范围，坚持因病施治。2、认真执行医院管理规章制度，临床路径、诊疗护理常规和技术操作规程，不得超范围诊疗。3、建立健全医疗费用控制措施，坚持合理收费，不得擅自提高收费标准，自立、扩大或分解收费项目。实行医药费用一日清单制。3、使用目录外药品、目录外诊疗项目实行事先告知患者或其家属同意签字制度。4、医院制定二、三线药品和大型医疗设备、特殊检查分级审批制度。（五）规范档案资料1、参合农民门诊、住院的各项报销手续要专室专柜，分门别类，分档管理，按月装订，妥善保管。并于下月前报县合管中心审核，同时上报“新农合定点医疗机构住院垫付拨付审批表”、“新农合定点医疗机构门诊垫付拨付审批表”。2、装订要求：住院收据、诊断证明书、“新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表”，按照报销时间顺序，依次编号，采用专用封面，装订成册。出院证明、住院费用清单、住院核定表、村委会证明信、合作医疗证复印件、身份证明复印件，病历按照报销时间顺序，装订成册，依次编号，采用一人一袋。3、“新型农村合作医疗参合人员住院登记表”、“新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩登记表”要装订成册。“月结报表”要有定点医疗机构负责人、新农合经办人员签字，并加盖公章。4、对村级门诊统筹的处方、门诊登记表和补偿核定表要按月装订成册，存放在卫生院。（六）规范监督管理1、经办人员每天至少一次深入到病房，查看在院参合患者有效证件，核实身份，在新型农村合作医疗参合人员住院核定表上做好记录。要按照入院先后顺序填写，记录填写要完整，不得缺项。2、参合患者费用结算前，经办人员要认真核对参合患者基本信息，如姓名、性别、出生年月日等，认真审核住院信息，如疾病名称、出入院日期、发票日期、发票号等，认真审核医疗费用，如诊疗行为、收费标准、补偿项目等，认真审核报销资料，如诊断证明书、住院费用清单、出院证明、住院核定表、合作医疗证复印件、身份证明复印件等。结算后，再进行重新核对，并通过“补偿费用计算公式”核对补偿费用金额。3、经办人员经常检查定点医疗机构服务行为和执行新农合政策情况，包括入院标准、用药目录、诊疗项目目录、目录外药品、诊疗项目签字情况、住院病历、物价政策执行情况、次均住院费用、实际补偿比等。4、准确、及时汇总分析各种费用和报销数据，向单位领导汇报，并上报县合管中心。5、经办人员发现定点医疗机构服务中存在问题，应及时纠正和解决。重大问题要及时上报县合管中心。6、乡农合经办人员要加强对乡村医生门诊统筹的管理，严格执行预算管理，严防套取门诊统筹资金。医疗机构要达到新农合运行“四项指标”：（一）次均住院费用：县级定点医疗机构控制在3000元以内，县妇幼保健所和急救站控制在2500元以内，一般卫生院控制在900元以内，中心卫生院控制在1000元。（二）实际住院补偿比：县级定点医疗机构达到55以上，乡级定点医疗机构达到74%以上。（三）目录内药品使用率：县级定点医疗机构达到90以上，乡级定点医疗机构达到95以上。（四）目录内诊疗项目使用率：县级定点医疗机构达到85以上，乡级定点医疗机构达到90以上。实施步骤（一）宣传动员阶段（9月1日6日）各定点医疗机构召开“新农合制度规范月”活动动员大会，安排和部署“新农合制度规范月”活动的各项工作任务，明确工作要求。以“六个规范、四项指标”为主要内容，形成领导重视规范、经办人员遵守规范、广大群众支持规范的良好氛围。各定点医疗机构按照实施方案的要求，分解任务，落实责任，扎实推进各项工作的有序开展。（二）组织实施阶段（9月7日9月30日）各定点医疗机构按照“新农合制度规范月”实施方案的要求，逐一梳理，查找问题，进一步明确整改方向，有针对性地制定整改措施，及时整改存在的问题。（三）考评验收阶段（10月1日10月10日）县卫生局将对各定点医疗机构的活动开展情况进行严格考评验收，重点考评各定点医疗机构新农合制度是否健全，报销程序是否规范，档案资料是否完整，监督管理是否到位。对考核验收发现的问题，限期整改，逾期整改不到位的，暂停其补偿金的拨付。具体要求一、加强组织领导。本次“新农合制度规范月”活动，由县卫生局统一安排部署，县合管中心具体组织实施。各定点医疗机构要成立相应的组织机构，制订具体实施细则，组织开展本单位的新农合制度规范工作，确保领导到位、责任到位、措施到位。二、建立长效管理机制。在“新农合制度规范月”活动过程中，各定点医疗机构要建立健全相关工作机制，保证活