小儿麻醉ppt课件

第二十七章小儿麻醉pediatricanesthesia 教学大纲 掌握 麻醉前准备及病情衡量 麻醉前用药 麻醉方法以及全身麻醉装置小儿麻醉期间的监测 术中输液输血熟悉 与麻醉有关的小儿解剖生理特点了解 术后管理 概述 小儿年龄范围自出生至12岁 1个月以内称新生儿1岁以内称婴儿2 3岁称幼儿4 12岁为儿童年龄越小 解剖 生理与成人的差别越大 第一节与麻醉有关的小儿解剖生理特点 一 呼吸系统 一 呼吸系统解剖特点 头大颈短舌大喉头位置高 小儿在C3 4 成人C5 6 呼吸道最狭窄处在环状软骨水平 一 呼吸系统解剖特点 气管短 声门至隆突 新生儿为4cm 8岁的儿童约5 7cm 成人为10 12cm小儿气管分叉高 在T2水平 成人T5水平 小儿气管分叉角度两侧基本相同 二 呼吸系统生理特点 1 出生时肺泡数目仅成人的10 FRC低 气道闭合发生在呼气末CV大于FRC潮气量相对固定肺泡通气量的增加仅靠增加呼吸频率耗氧量相对高PaO2和PaCO2在出生时均低 二 呼吸系统生理特点 2 1 呼吸调节与生化和反射机制有关2 呼吸动力学小儿的胸 肺顺应性相对较高新生儿气道阻力大 呼吸总阻力高水平肋 肋间肌发育差 腹式呼吸为主3 呼吸功能 二 循环系统 1 胎儿期血液循环示意图 二 循环系统 2 1 新生儿出生后不久 动脉导管和卵圆孔闭锁 由胎儿循环进入成人循环新生儿的体循环是中心化的2 心率与心律心率随年龄增加而减慢3 血压随年龄增加 CVP与成人相似4 心排出量按体重算 比成人高30 50 按体表面积 无区别 二 循环系统 3 5 血容量 按体重 新生儿80 85ml kg 6个月 2岁75ml kg 3岁72ml kg新生儿对容量血管的控制较差 且压力感受器发育不良 故对低血容量反应较差6 Hb高 新生儿 fetalHb 低 3 6个月 高 大于6个月 三 体温调节 1 新生儿体温调节机制发育不全婴幼儿的体表面积相对较大 特别头大易散热对体温减低的反应差 无寒战和血管收缩 靠消耗棕色脂肪 三 体温调节 2 体温下降时麻醉易加深 引起呼吸循环抑制 且苏醒延迟 易发生硬肿症 应保温对于新生儿最理想的环境温度是32 早产儿为34 相对湿度为50 麻醉期间体温升高 易缺氧 易产生惊厥 四 神经系统 出生第一年神经髓鞘发育不完善新生儿的血脑屏障通透性强 麻醉性镇痛药极易于抑制呼吸中枢对出血的交感反应低神经肌肉接头发育不成熟 对非去极化肌松剂敏感 五 代谢 小儿的基础代谢高于成人冷刺激反应 呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加2 3倍禁食时间长易发生低血糖及代酸 六 肾功能 新生儿肾功能发育不全 肾浓缩功能差而稀释功能较好 1岁达成人水平吸收钠的能力低且易失钠 不能保留钾新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低 输液及补充电解质时应精确计算 第二节小儿麻醉药理学特点 新生儿药物吸收 分布 代谢及排泄方面与成人有差别 新生儿体液总量 细胞外液和血容量与体重之比大于成人 因此 药物的分布容积大 药物被稀释 按体重计用药量相对大新生儿与药物代谢的酶发育不全 一 吸入麻醉药 由于肺泡通气量相对较大 且血管丰富 吸入麻醉药在肺泡及大脑中的浓度迅速升高 所以小儿吸入麻醉起效快 一 吸入麻醉药 一 氧化亚氮 吸入麻醉的辅助气体 二 氟烷 三 恩氟烷 有癫痫史的患儿不宜用 四 异氟烷 五 七氟烷 诱导时间短 麻醉平稳 呼吸道激惹发生率低 六 地氟烷 呼吸刺激性较强 二 静脉麻醉药物 一 氯胺酮 国内小儿麻醉常用的药物 二 硫喷妥钠 三 丙泊酚 四 依托咪酯 起效快 不抑制呼吸循环 但会引起注射疼痛及呛咳 五 苯二氮卓类 六 阿片类镇痛药物 三 肌肉松弛药 1 泮库溴铵 长效的非去极化肌松药推荐剂量为0 1mg kg2 阿曲库铵 0 3 0 5mg kg静脉注射3 维库溴铵0 lmg kg 4 罗库溴铵 短效的非去极化肌松药 第三节麻醉前准备 麻醉前对患儿身体情况的正确评估和充分准备 不仅可保证麻醉和手术的顺利施行 而且有利于患儿术后康复 一 术前访视 1 目的 与患儿建立感情 以取得患儿的信任与合作指导患儿的父母了解麻醉的有关问题 消除其对麻醉和手术的紧张与恐惧心理 配合医务人员作好术前准备工作 2 术前访视的内容 1 病史 从病历及患儿父母 2 体格检查 3 实验室检查 4 向手术医生详细了解手术的目的 手术中出血量及手术难易程度 以确定是否需要特殊的麻醉处理 3 根据ASA的标准分级 第1 级患儿 其麻醉耐受力良好第 级患儿 麻醉存在一定危险性第 V级患儿 麻醉危险性极大 二 术前禁食 目的 减少术中胃内容物返流 误吸的危险年龄禁食时间禁饮时间 36个月6小时2小时 36个月8小时2小时目前认为 术前6小时应禁食固体食物及牛奶术前4小时应停止母乳哺育 术前2 3小时应禁水 三 术前用药 目的 1 是使患儿镇静 减少焦虑2 抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌3 减少麻醉中自主神经反射4 减少麻醉药用量 用药原则及剂量 1 1岁以内或10kg以下婴儿 仅肌注阿托品0 02mg kg2 1岁以上者 除抗胆碱能药外 还用镇静镇痛药3 施行基础麻醉 ketamine5mg kgim4 麻醉前30 60minim急诊可静脉给药 第四节麻醉管理 一 全身麻醉 一 麻醉诱导方法 吸入 国外常用 氟烷或七氟烷静脉 最可靠的 最快速的方法肌肉 常用氯胺酮 基础麻醉直肠给药 相对痛苦少些 二 困难气道的处理 保持自主呼吸 借助导管芯 光导纤维喉镜辅助插管 喉罩通气或经喉罩插管 三 饱胃患儿的处理 上胃管 清醒插管用非去极化肌肉松弛药 四 气管导管的选择 早产儿 内径 mm 2 2 5 深度 cm 8 10足月儿 内径 mm 2 5 3 深度 cm 101岁以上 内径 ID 年龄 岁 4 4深度 切牙至气管中段 cm 年龄 岁 2 12 五 特殊的小儿麻醉装置 循环回路在小儿的应用 即使新生儿也能安全有效地应用循环回路优点 方便 安全 多用途 经济被动产热和湿化 六 气管插管的适应症 头颈部 口腔手术 胸腔 心血管手术 重危患儿手术 特殊体位手术 如俯卧位 坐位等 饱胃 肠梗阻手术 禁忌证急性喉炎 喉水肿 严重呼吸道感染 咽后壁及扁桃体周围脓肿 七 气管内插管的并发症 1 口咽 声带及气管粘膜损伤2 经鼻插管时可致鼻粘膜 血管及鼻甲 鼻中隔损伤3 喉水肿 喉痉挛 导管扭曲 阻塞 导管脱出 肺部感染等 八 预防插管后喉水肿的措施 1 选择大小合适而优质的导管2 喉镜 导管严格消毒3 麻醉中避免导管移动4 严格无菌操作5 疑有喉头水肿者 局部用麻黄碱及激素 二 小儿区域麻醉 局部浸润麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外间隙阻滞 骶管阻滞 神经丛阻滞颈丛阻滞臂丛阻滞 一 局部浸润麻醉适应症 门诊小手术药物 常用普鲁卡因 0 5 及利多卡因 0 25 0 5 普鲁卡因最大剂量为20mg kg 利多卡因为l0mg kg 要注意防止局麻药中毒 二 蛛网膜下隙阻滞麻醉多用于6岁以上 一般情况良好的患儿适应症 下肢 下腹部及会阴部手术方法 单次注射 连续阻滞穿刺点 L4 5或L5 S1 5岁L3 4药物 0 25 0 5 布比卡因 三 硬膜外阻滞适应症 可用于上腹部手术方法 单次注射 连续阻滞药物 0 125 布比卡因1ml kg1 利多卡因0 8 1ml kg 四 骶管阻滞 适应症 婴幼儿 3岁以下 直肠 肛门会阴部手术下肢 下腹部手术方法 单次注射 连续阻滞穿刺点 骶裂孔 骶角 髂后上嵴联线 S2 药物 0 125 布比卡因1ml kg 最多20ml 1 利多卡因0 8 1ml kg 五 臂丛阻滞适应症 主要用于上肢手术药物 1 利多卡因和0 2 布比卡因的混合液 手术时间较短时也可用1 利多卡因l0ml 小儿区域麻醉 在较多情况下 部位麻醉常与全身麻醉联合使用 利用部位麻醉技术 在术后镇痛方面正发挥积极的作用 小儿区域麻醉注意事项 不能配合的小儿可先静脉或肌肉给药但应注意观察 只顾操作是危险的 小儿常需应用辅助镇静药物 应加强监测 保证气道通畅并保证供氧 三 麻醉期间监测 小儿麻醉期间情况严密监测对保证病人安全至关重要监测项目 应根据病情和手术大小决定 任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察 麻醉期间的监测项目 病人的观察 肤色 呼吸及脉搏强弱等听诊血压监测SpO2ECGCVP呼气末CO2浓度 PetCO2 尿量体温 四 围术期液体管理 小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施 一 小儿体液分布 新生儿体液占体重的80 婴儿占75 均比成人 55 60 为高小儿全身体液中有50 为细胞外液小儿水代谢比成人快 不能耐受脱水 而术前禁食及手术创伤均有体液丧失 必须及时补充 二 体液的日需要量 年龄体重 kg 日需要量 ml kg 2周 2月1 41202月 12月3 1010012月 2岁10 12 5902 4岁12 5 15804 8岁15 25708 12岁25 4060大于12岁大于4050 三 脱水程度的估计 体征脱水程度 占体重 皮肤张力低 口腔黏膜干燥5前囟凹陷 心动过速 少尿10眼球凹陷低血压15昏迷20 四 手术麻醉体液损失量 在手术期间体液量应增加10 20 特别在体腔或肠道手术 五 手术中体液补充 体液维持量术前禁食损失量手术与麻醉丢失量 小儿液体的生理维持量 体重 kg 维持液体量 ml Kg h 小于10体重x410 2040m1 2 体重 10 大于2060m1 1 体重 20 术前禁食损失量 估计量为 禁食时间 每小时液体维持量 术前丧失量的50 应在第1小时内补充 第2 3小时内各补充25 手术与麻醉丢失量 小手术2ml kg h 中手术4ml kg h 大手术6ml kg h 根据血压 尿量 中心静脉压等指标增减术前已有血容量不足者 应增加补液量 六 补什么 新生儿 1岁 张的盐水大于一岁溶液中至少含5 的葡萄糖 七 术中输血 1 首先要估计血容量早产儿100 120ml kg足月儿90m1 kg3 12个月80m1 kg1岁以上70ml kg 2 计算最大允许出血量估计血容量 病儿HCT 30 MABL 病儿HCT 3 怎样对出血进行补充出血量小于MABL用平衡液1 3或胶体1 1出血量大于MANL用全血或RBC对估计有大出血应手术开始即