高血压与肾上腺的关系ppt课件

高血压与肾上腺 1 一 解剖 肾上腺左右各一 分别位于左右肾上方 脊柱两旁 相当于第一腰椎水平 每一肾上腺长4 6cm 宽2 3cm 厚0 3 0 6cm 重4 6g 2 二 组织学 皮质 由外 内球状带 盐皮质激素束状带 糖皮质激素网状带 氮皮质激素髓质 分泌儿茶酚胺 人主要为肾上腺素 85 3 三 肾上腺皮质激素生物合成的调控 1 糖皮质激素 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 严重的刺激可兴奋ACTH 肾上腺皮质激素的分泌 下丘脑以上中枢神经部位也参与调节 分泌有明显的昼夜节律性变化 4 反馈调节 CRH ACTH F 5 2 盐皮质激素生物合成的调控 肾素 血管紧张素系统 PAS 血容量 肾动脉压 致密斑钠负荷 低血钠等 肾小球旁器 肾素分泌 血管紧张素原 肝脏 血管紧张素 血管紧张素 肾上腺 醛固酮分泌 肾脏潴钠 血容量扩张 肾动脉压力或容量 抑制肾素分泌 6 2 盐皮质激素生物合成的调控 电介质 钾离子 直接作用球状带 Aldo 钠离子 通过调节肾小球旁器细胞合成来影响Aldo合成高钠饮食 血容量 肾素合成 Aldo 低钠饮食 血容量 肾素合成 Aldo ACTH 次要 使Aldo分泌 心钠素 ANP 多巴胺和血清素 7 肾上腺与高血压疾病 皮质醇增多症嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症先天性肾上腺皮质增生 8 皮质醇增多症 9 一 概述 1912年由HarveryCushing首先报道 是由多种病因引起的以高皮质醇为特征的临床综合征 主要表现为满月脸 多血质外观 向心性肥胖 痤疮 紫纹 高血压 继发性糖尿病 骨质疏松等 10 二 病因 一 ACTH依赖性Cushing综合征1 Cushing病 垂体分泌ACTH过多 肾上腺皮质增生 占65 75 垂体ACTH腺瘤 最多见微腺瘤 10mm 多见 90 大腺瘤 10mm 少见 垂体ACTH细胞癌 垂体ACTH细胞增生 0 14 2 异源性ACTH综合征 垂体以外肿瘤分泌ACTH过多 肾上腺皮质增生 肺癌 50 燕麦细胞或小细胞肺癌 胸腺癌 10 胰腺或胰岛细胞癌 10 其他 嗜铬细胞癌 甲状腺髓样癌 支气管腺癌等 11 二 病因 二 ACTH非依赖性Cushing综合征1 肾上腺皮质腺瘤 15 20 多为单侧 生长较慢 体积较小 直径多为2 4cm 2 肾上腺皮质癌 5 生长较快 多数体积较大 直径常 6cm 易早期转移 3 肾上腺皮质结节样增生 12 二 病因 三 其他特殊类型的Cushing综合征1 医源性Cushing综合征 服用外源性糖皮质激素史 剂量30 40mg 24h 持续3 4月 甲减或肝病者服用正常人的半量即可产生 相当剂量的长效激素更易引起 局部应用地塞米松也可产生 主要表现 向心性肥胖 紫纹 高血压 痤疮 多毛等不明显 13 二 病因 2 周期性皮质醇增多症 病因 下丘脑病变 垂体微腺瘤 空泡蝶鞍 支气管小细胞型未分化癌 机理 下丘脑 垂体 肾上腺轴调节紊乱 原发灶周期性分泌ACTH 诊断 出现两个以上周期发作才可诊断 14 三 高血压机理 1 皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用2 中间代谢产物如11 去氧皮质酮 皮质酮及18 羟去氧皮质酮分泌 钠 水潴留3 皮质醇可加强心肌收缩力 提高搏出量和左心指数4 促进肝脏制造血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 BP 5 广泛小动脉硬化 可能是高血压的后果 也可加重高血压6 库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原 POMC 衍生的肽类有关 15 四 临床表现 一 脂代谢紊乱与向心性肥胖1 机理 1 F 脂肪代谢紊乱 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 2 F 拮抗胰岛素作用 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 3 F 增加食欲 体重 胰岛素促进脂肪合成 尤其脸和躯干 对胰岛素敏感 脂肪重新分布 向心性肥胖 2 表现 满月脸 水牛背 悬垂腹 锁骨上窝脂肪垫 16 四 临床表现 二 蛋白质代谢障碍1 蛋白质分解加速 合成减少 肌肉萎缩无力2 皮肤变薄 可见皮下毛细血管3 皮肤弹力纤维断裂 宽大紫纹4 骨质疏松 腰背疼痛 脊椎畸形 身材变矮 三 糖代谢异常 IGT 糖尿病机理 1 高皮质醇血症 糖异生增加 2 高皮质醇血症对抗胰岛素降血糖 血糖 3 Cushing综合征 胰腺病变 胰岛素分泌 17 四 临床表现 四 高血压 低血钾与碱中毒1 机理 F可潴钠排钾 高血压 低血钾 氢离子排泄 代谢性碱中毒2 特点 Cushing综合征 高血压轻 中度轻度低血钾性碱中毒异源性ACTH综合征和肾上腺皮质癌 低血钾性碱中毒明显 五 骨质疏松1 机理 F 降低骨胶原转化2 表现 腰背痛 病理性骨折 肋骨和胸腰椎 身材变矮 18 四 临床表现 六 性腺功能紊乱1 机理 抑制下丘脑 垂体的促性腺激素分泌2 表现 女性 月经紊乱 闭经 排卵不正常 受孕 男性 性功能减退 阳痿 阴茎萎缩 睾丸缩小 七 造血与血液系统改变1 表现 RBC HB WBC 中性粒细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 2 机理 F可刺激骨髓造血 RBC WBC F促淋巴细胞凋亡 嗜酸性粒细胞再分布 19 四 临床表现 八 感染毛囊炎 牙周炎 结核播散 泌尿系感染 体癣等 九 精神障碍1 表现 欣快感 失眠 注意力不集中 情绪不稳定 少数精神分裂症样表现 2 机理 1 糖皮质激素可调节情感 认知和成瘾行为 2 患者海马有可逆性损害 3 过早出现大脑皮质萎缩 20 五 诊断 一 诊断筛选1 24H尿游离皮质醇 339 36nmol 24h 高度可疑 551 8nmol 24h 诊断意义2 血皮质醇 早期昼夜节律消失 单次测定意义不可靠3 1mg地塞米松抑制试验 血皮质醇 5 g dl 正常血皮质醇5 10 g dl 可疑血皮质醇 10 g dl 有诊断意义 21 二 病因诊断 1 临床表现 支持双侧肾上腺增生 库欣病 发展慢 蛋白分解症状明显如骨质疏松 多血质 宽大紫纹 皮肤色素沉着 能被大剂量地塞米松抑制 支持肾上腺腺瘤诊断 女性多见 病程短 肥胖较匀称 多血质 紫纹相对较轻 皮肤色素较病前淡 不能被大剂量地塞米松抑制 22 支持肾上腺恶性肿瘤的诊断 7岁多见 发病快 早期即有转移 腹部可扪及包块 库欣综合征的临床症状不明显 恶性程度低的患者临床表现类似腺瘤 男性化症状较显著 碱中毒 低血钾 肾上腺皮质激素分泌不受ACTH兴奋 支持异位ACTH分泌综合征 病情发展快 皮肤色素深 X线可显示肺部肿块 低血钾 碱中毒 23 2 实验室检查对病因诊断的意义 ACTH测定病名ACTH水平肾上腺癌 肾上腺腺瘤Nor 肾上腺增生 库欣病 异位ACTH综合征 66 06pmol L 小剂量地塞米松抑制试验 2mg 2天 单纯性肥胖 抑制率 50 库欣综合征 不能被抑制 24 大剂量地塞米松抑制试验 8mg 2天 库欣病 抑制率 50 肾上腺腺瘤或癌 抑制率 50 ACTH试验 方法 ACTH25mg静脉点滴8h 2天结果判断 24h尿17 OH显著 达3 7倍 皮质增生17 OH轻度 约2倍 肾上腺皮质腺瘤17 OH不变 肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征 25 3 图象诊断 B超 肾上腺腺瘤大多 1 5cm 为B超可检出范围 价廉 无损伤性 可反复检查 应为首选 13I碘胆固醇扫描 能显示腺瘤部位和功能腺瘤 腺瘤侧显影 对侧往往不显影图象界限不如CT清晰 可省略 CT 分辨率高双肾上腺腺瘤检出率近乎100 垂体微腺瘤检出率约36 50 直径 5mm常难以分辨 4 MRI 垂体微腺瘤检出率约50 60 26 六 治疗 1 作用于垂体的治疗 蝶鞍明显增大 经颅手术垂体微腺瘤 经蝶手术 治愈率80 90 垂体放射治疗 适应症 无法定位的垂体微腺瘤 因各种原因不能施行垂体手术的大腺瘤大腺瘤手术后的放疗方法 垂体外照射 深度 线 60钴 直线加速器 效佳 鞍内同位素植入内照射垂体 钇90 金198 氡粒子 27 2 作用于肾上腺的治疗 手术切除肾上腺腺瘤或癌 应用阻碍肾上腺皮质激素合成的药物 对氨苯二乙氯乙烷 O PDDD 2 6g d 分3次服甲吡酮 1 2g d 分4次服氨基导眠能 0 75 1 0g d 分3 4次服 腺瘤效好酮康唑 0 2 1 8g d 0 6 0 8g d 维持量 注意肝毒性 28 3 作用于整体神经系统的治疗 中医中药 赛庚啶抗血清素作用 使CRH ACTH分泌 12 24mg d 溴隐停 多巴能制剂 能抑制CRH ACTH分泌用量大于泌乳素瘤的治疗4 以上方法的联合应用 29 嗜铬细胞瘤 30 一 概述 是肾上腺髓质 交感神经节以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤 占初诊高血压病人的0 1 0 5 80 90 为良性 发病高峰年龄为40 50岁 98 位于腹腔内 80 85 来源于肾上腺髓质 绝大多数单个腺瘤 右侧多于左侧 10 在肾上腺外 主要分布于腹膜后腹主动脉前 左右腰椎旁间隙 10 双侧 10 恶性 31 二 产生高血压机理 1 肾上腺素作用于心肌 心搏出量 收缩压 2 去甲肾上腺素使周围血管收缩 通过 受体 血压 32 三 诊断 1 五个 H 2 实验室检查3 药理学试验4 定位诊断 33 1 五个 H 高血压 阵发性1 2 持续性1 2 头痛 多汗 代谢增高 低热 HR 肾上腺外肿瘤无 心悸 高血糖高血压特点 血压波动明显 伴或不伴体位性低血压发作时伴头痛 出汗 心悸 脸色苍白 恶心 胸痛或腹痛 高血压与低血压交替 34 2 实验室检查 确诊可疑否定血CA 200ug200 51 5024H尿VMA 15mg 24H尿15 7 624H尿CA 20000ng 24H2000 500 500期间注意饮食 停降压药1周 35 3 药理学试验 激发试验 冷加压试验胰高糖素试验酪胺激发试验胃复安兴奋试验阻滞试验 可乐停抑制试验立其丁试验 36 激发试验 适于阵发性高血压型的间歇期BP 170 100mmHg不宜做试验前降压药至少停用1周 镇静剂至少停用24H试验前先做冷加压试验 37 冷加压试验 目的 了解血管反应性方法 1 卧床休息半小时2 每15min测血压一次 至血压平稳3 左手 至腕关节 浸入4度冰水中1min后取出 4 自左手浸入冰水中开始 于15s 30s 60s 2min 5min 20min各测血压一次 结果 正常人 血压波动 40mmHg原发性高血压 血压上升程度 药物激发试验嗜铬细胞瘤 最高血压低于发作时或药物激发试验中的血压水平注意事项 血压 160 100mmHg禁忌做 38 A 胰高糖素试验 原理 胰高糖素可刺激瘤体分泌CA方法 胰高糖素0 5 1 0mgiv观察 CA 注药后3分钟较注药前的CA升高3倍以上或注射后CA浓度 2000pg ml可确诊BP 注药后最高BP较冷加压试验最高BP高出20 15mmHg提示本病 39 B 酪胺激发试验 原理 可促使储存的CA释放 BP 方法 酪胺1mgiv结果 SBP 20mmHg 提示嗜铬细胞瘤 40 C 胃复安兴奋试验 机理 促进CA释放适应症 BP 160 100mmHg以下时用方法 胃复安先1mgiv 无反应10mgiv结果 BP P 血浆CA 41 阻滞试验 BP 170 100 110mmHg时做A 立其丁试验 阳性 注药后2分钟内BP 35 25mmHg 且持续3 5分钟 正常人 SBP 30mmHg原发性高血压 SBP 30mmHg 42 B 可乐停抑制试验 美国常用 原理 减少C N S神经递质CA的产量 可使嗜铬细胞瘤及其他高血压病人BP 但不能减少嗜铬细胞瘤瘤体CA的分泌量 故嗜铬细胞瘤患者血 尿中的CA量并无明显减少 方法 可乐停0 3mg口服 测基础及用药后2 3H血CA 43 结果 口服可乐停0 3mg3hBPCA神经源性高血压 500pg ml或 50 以上嗜铬细胞瘤 不变 500pg ml 44 4 定位诊断 CT 国外报告准确率达90 国内80 6 B超 费用低 可首选 131I MIBG闪烁扫描 该试剂为神经原阻滞剂 其结构与去甲肾上腺素近似 易被嗜铬细胞瘤摄取 不能被正常嗜铬组织摄取 所以能定位 定性 能使CT不能显示的小肿瘤 多发性嗜铬细胞瘤 恶性转移病灶及嗜铬细胞增生症显影 此法特异而灵敏 准确率在90 以上 安全 可重复检查 45 4 定位诊断 MRI检查 能发现 1 2cm的肾上腺肿块敏感性极高 几达100 不需注射造影剂根据强度的不同可区别肾上腺皮质腺瘤及肾上腺髓质的肿瘤腔静脉插管在不同水平采血测CA 适于血CA水平高 但其他定位检查阴性者 有助于肿瘤定位 46 四 治疗 内科治疗 适于控制症状 术前准备 手术不耐 不能摘除的肿瘤 恶性嗜铬细胞瘤术后复发者 47 苯苄胺 1 2阻滞剂 半衰期长10mgBid 20mgBid 100mg d哌唑嗪 1阻滞剂 半衰期短0 5mg 6 10mg d硝苯吡定 CA释放依赖于Ca流入瘤细胞 受体阻滞剂 适于有心动过速和心律不齐者 用此药前必须先用 阻滞剂 BP 心得安10mg 40mg d卡托普利 少数有效 与血管紧张素介导交感神经末梢CA的释放有关 适用于 嗜铬细胞瘤并发左心衰 可单独用或与 受体阻滞剂交替使用 48 发作期的处理 给O2立其丁1 5mgiv立其丁20 40mg 5 G S500mlivgtt或硝普钠0 1 5 G S250 500mlivgtt 监测BP心律失常者 心动过速或频发早搏 阻滞剂基础上加用 阻滞剂室性心律失常 利多卡因低血压 立其丁ivgtt 补液扩容 必要时输血 对症 心衰 高血压脑病 脑血管意外 肺部感染等 49 手术治疗 肿瘤切除 嗜铬细胞瘤的首选治疗因为 药物难以长期控制嗜铬细胞瘤的高血压恶性占10 双侧增生 一侧切除 另一侧次全切除有效者术后一月内高血压及代谢紊乱等症状完全消失 仅少数因持久高血压引起心血管并发症而不能完全恢复 50 原发性醛固酮增多症 51 一 定义 由于肾上腺皮质本身病变 分泌过多的醛固酮 致水 钠潴留 血容量扩张 肾素 血管紧张素系统受抑制 称原醛 52 二 病因 1 肾上腺醛固酮瘤 占60 85 多为单侧性 直径 3cm 平均1 8cm 2 特发性醛固酮增多症 IHA 占30 双侧球状带增生 发生机理 CNS某些血清素能神经原的活性异常 刺激垂体产生ASF LPH MSH 肾上腺皮质球状带增生 分泌醛固酮 是AT2依赖性的 球状带对AT2过分敏感 53 3 原发性肾上腺皮质增生 1 单或双侧增生4 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 1 是一种常染色体显性病 特点 糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌 生化特点 18 羟及18 氧皮质醇明显增多 5 醛固酮癌 1 明显高醛固酮 严重低血钾 碱中毒 6 分泌醛固酮的异位肿瘤 少见 肾脏 肾上腺残余组织或卵巢 54 三 原醛产生高血压机理 1 醛固酮潴钠 促进肾脏远曲小管钠的重吸收 钠潴留 细胞外液扩张 血容量 血管壁内及血循环钠 高血压 2 醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应 高血压 55 四 提示原醛的线索 1 高血压患者有以下情况 用一般降压药效果不甚显著 有乏力 甚至肢体麻痹 可为自发性的或小剂量利尿剂或胃肠道功能失调所诱发的 多尿 尤其是夜尿增多 手足搐搦 麻木 ECG检查发现低血钾的图形 血钾偏低2 极少数患者无高血压 因低血钾表现引起注意 56 五 电解质及酸碱平衡检查 1 连续数次测血及24小时尿钾 钠 可发现 血钾 3 6mmol L 低血钾可为持续性或间歇性 血钠多在正常高限或偏高 140mmol L 24h尿钠与摄入量相近 说明对醛固酮的潴钠作用呈 脱逸 现象 血钾 3mmol L 24h尿钾 25mmol 日 尤其是30mmol 日 表示有低血钾条件下的高尿钾 2 血CO2CP高于正常 HCO3 27mmol L3 尿PH呈中性或碱性 57 六 醛固酮增多症的诊断 1 临床表现 高血压 低血钾 高尿钾 高血醛固酮 低肾素及低血管紧张素血症 58 2 巯甲丙脯酸试验 25mg基础服药后2hAldo PRAAldo ng L Aldo PRA原发性高血压 200 15原醛症 400 15 50 59 3 低钠刺激试验 低盐3天 盐10mEq d 3天 第4天 速尿20 40mgiv 立位4h 抽血测PRA如 PRA NPRA 30ng h ml 提示原醛 60 4 安体舒通试验 原理 安体舒通可拮抗Aldo对肾小管的作用 能起到潴钾 排钠和降低血压的作用 方法 在普食条件下一周 每日测基础血压 于最后3天每天采血测K Na CO2CP及记录24h尿量 尿K Na PH 然后仍在上述饮食条件下 每天口服安体舒通400mg 分3 4次服 再历时2周 每日测血压 并于每周最后3天重复上述实验室检查 结果 由Aldo分泌过多引起者 3 4天尿钾 血钾 血压亦往往有不同程度的 需2周以上 由肾脏疾病引起者 尿钾 血钾 血压无明显改变 临床意义 a 协助诊断b 预测醛固酮瘤术后疗效c 作术前的准备 61 5 ACTH兴奋试验和地塞米松抑制试验 原醛病人发病年龄小 临床高血压 低血钾症状较轻 肾上腺B超及CT检查正常 而体位试验时血浆Aldo水平无明显 应考虑糖皮质激素可抑制性Aldo增多症 可行如下试验 ACTH兴奋试验 本病患者在ACTH静点后Aldo 地塞米松抑制试验 2mg 日 数日后直立血Aldo降至正常水平 5ng dl 高血压和低血钾在服药10天内得到改善 甚至恢复正常 62 6 肾上腺影像检查 A 同位素碘化胆固醇肾上腺扫描 131碘 19碘化胆固醇扫描显像 一侧肾上腺放射性浓集 有腺瘤两侧均有放射性浓集 双侧增生B B超 无创伤性 无放射性 价格不贵 可作首筛的定性 定位检查方法 对直径 1cm的腺瘤有可能显示 C CT 能检出直径 8mm的肿瘤 但偶有直径 1cm的肿瘤 因腹膜后脂肪少 不能和肾上腺形成对比 而未能显示 特醛症 正常或双侧弥漫性增大D MRI 63 六 治疗 一 腺瘤或癌 1 尽早手术切除 术前准备约3 4周 每日补钾3 6g 安体舒通120 240mg 2 术后血钾3 7天恢复正常 64 二 肾上腺皮质增生 手术效差 趋于药物治疗1 安体舒通 200 400mg d 血压恢复正常需4 8周 血钾很快得到纠正 副作用 阻断睾酮合成和雄激素的外周作用 女性 月经紊乱男性 阳痿 乳房发育2 钙通道阻断剂 钙为多种调节因素刺激Aldo产生的最后共同通道 抑制Aldo分泌 抑制血管平滑肌收缩 减轻血管阻力 血压 对醛固酮瘤和特醛症疗效显著3 血管紧张素转换酶抑制剂 对特醛症有效4 血清素能拮抗剂 赛庚啶 多巴胺受体增效剂 溴隐停 5 地塞米松 1 2mg 日 治疗糖皮质激素可抑制性Aldo增多症 65 类固醇激素合成途径 胆固醇 17 羟化酶 DHA 5 孕烯醇酮 5 17羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮 5雄烯二醇 17 羟化酶 孕酮17 羟孕酮 4 雄烯二酮 睾酮 21羟化 21羟化 脱氧皮质酮 DOC 脱氧皮质醇 S 雌酮 雌二醇 11 羟化酶 11 羟化酶皮质酮 B 皮质醇 F 18羟 皮质酮 醛固酮 66 先天性肾上腺皮质增生症 概况 由于遗传缺陷 F和Aldo合成受阻 反馈抑制减弱 ACTH 肾上腺皮质增生临床表现 性征异常 高血压 低血钾 大多于出生后得病 少数青年期才发病 糖皮质