「xxx-子宫腔积脓盆腔炎完整病历」.doc

入 院 记 录姓名 xxx 家庭住址 xx乡xxxx社性别 女 工作单位 无 年龄 62岁 入院日期 2015-4-21-10：30籍贯 甘肃民勤 病史采取日期 2015-4-21-10：30婚否 已婚 病史记录日期 2015-4-21-10：30民族 汉族 病史陈述者 患者本人职业 农民 可靠程度 可靠主诉：绝经10年，阴道流液半年，加重5天。现病史：患者10年前绝经， 39年前放置宫内节育器至今。于入院前半年，不明原因出现阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部隐痛，阴道流黄脓样分泌物，味臭；在院外给予消炎、对症治疗（中药、西药具体用药不详），症状无明显缓解。于入院前5天阴道有大量黄脓样分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛症状，入院前1天腹痛加剧，自觉发热、精神差，故前来我院门诊就诊。门诊彩超提示：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。患者近半年内体重无明现增减，饮食睡眠正常，二便正常。既往史：患类风湿性关节炎20余年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，否认手术史，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各系统查无特殊疾病记载。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥，有类风湿病史20余年。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。肌肉骨骼系统：远端指、趾关节肿大、变形、疼痛，膝关节疼痛，运动障碍，无关节脱位及骨折史。 个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。 月经婚育史： 52岁绝经，既往白带量不多，无特殊臭味。21岁结婚，丈夫健在，孕1产1，子体健。 家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病史及同类病史。 体 格 检 查T38.6 P92次/分 R20次/分 Bp120/75 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等。神志清，自由体位，查体合作。皮肤黏膜：颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发花白有光泽，分布均匀。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力稍差。鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖异常搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2.02.52.04.03.06.58.5听诊：心率92次/分，律齐，各瓣音区心音低钝，A2P2，未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征：阴性。腹部：视诊：腹部略膨隆，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。下腹部压痛+。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动35次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。肛门：肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；远端指、趾关节肿大、变形、疼痛，膝关节疼痛，运动障碍，无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双无下肢水肿；肌张力及肌力正常；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。妇科检查 ：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕2月大小，活动较差，表面光滑，压痛+，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭。 实 验 室 及 特 殊 检 查彩超（2015-04-21门诊）：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。病历摘要患者xxx，女，62岁，因“绝经10年，阴道流液半年，加重5天” 于2015-4-21入院。患者10年前绝经，入院前半年阴道流液，色黄味臭。入院前1天下腹疼痛，来我院门诊，以“1、宫腔积脓；2、急性盆腔炎；3、子宫内膜病变：子宫内膜癌？4、外阴炎”收入院。39年前放置宫内节育器至今。既往患类风湿性关节炎20余年。入院时：T：38.6 BP120/75mmHg，腹平软，有压痛。妇查：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕2月大小，活动较差，表面光滑，压痛+，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭。彩超（2015-04-21门诊）：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。入院诊断： 1、宫腔积脓；2、急性盆腔炎；3、子宫内膜病变：子宫内膜癌？4、外阴炎5、宫内节育器 6、类风湿性关节炎（稳定期） 医师签名：首 次 病 程 记 录 2015-4-21-10：30患者xxx，女，62岁，因“绝经10年，阴道流液半年，加重5天”入院，以“急性盆腔炎”收住我科。患者10年前绝经， 39年前放置宫内节育器至今。于入院前半年，不明原因出现阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部隐痛，阴道流黄脓样分泌物，味臭；在院外给予消炎、对症治疗（中药、西药具体用药不详），症状无明显缓解。于入院前5天阴道有大量黄脓样分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛症状，入院前1天腹痛加剧，自觉发热，故前来我院门诊就诊。门诊彩超提示：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。患者近半年内体重无明现增减，饮食睡眠正常，二便正常。入院查体：T38.6 P92次/分 R20次/分 Bp120/75 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差,表情痛苦，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五端正常，面色红润，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常，口唇红润，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。两肺部呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率92次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌软，下腹压痛+，反跳痛阴性，未触及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；远端指、趾关节肿大、变形、疼痛，膝关节疼痛，运动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。妇科情况：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕2月大小，活动较差，表面光滑，压痛+，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭。实验室及其他检查彩超（2015-04-21门诊）：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。 初步诊断： 1、宫腔积脓；2、急性盆腔炎；3、子宫内膜病变：子宫内膜癌？4、外阴炎5、宫内节育器 6、类风湿性关节炎（慢性期）诊断依据1、绝经10年、阴道排液半年余，加重5天，放置宫内节育器39年。2、查体：T：38.6， P：92次分 ，下腹压痛阳性，妇查: 外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕2月大小，活动较差，表面光滑，压痛+，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭。3、彩超（2015-04-21门诊）：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。 鉴别诊断：1、急性阑尾：转移性右下腹疼痛，高热、血象高、 B超可以鉴别，2、卵巢囊肿蒂妞转：腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，B超可以鉴别。3、子宫内膜炎：可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常; 4、单纯宫腔积液：单层宫内膜很薄, 宫腔积液厚度一般 5 mm , 超声表现为纯囊性无回声条状声像,临床引流出的为少量清亮液体。 5、子宫内膜癌多表现为绝经后阴道流血,可根据诊断性刮宫鉴别。医师签名：诊 疗 计 划2015-4-24-10：30一 诊断计划1、 查血常规+PT、APTT、血型、尿常规；2、 HIV+TP+HCV；3、 查生化全项；4、 查心电图；5、 必要时再查彩超二、 治疗计划： 1、去除病因 2、广谱抗生素, 联合用药。3、引流 扩张宫颈管；置管引流 4.必要时诊刮或手术治疗。 医师签名：2015-4-21-11：00 宫腔引流术患者排空膀胱后在妇查床上取膀胱截石位，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部，用生理盐水冲洗干净，消毒棉球擦干，再用稀碘液消毒外阴，窥器暴露宫颈，碘伏消毒宫颈，宫颈钳钳夹宫颈，沿子宫屈度探针插入宫颈内约2厘米处即有阻力感，稍旋转探针，流出大量稠厚、恶臭、咖啡色脓液，沿子宫轴方向稍用力将探针插入；探宫腔深9.0cm，退出探针，用扩张器扩张宫颈至5号，引流通畅。术后血压120/75mmmhg。让患者取半坐卧位，以利于宫腔引流。医师签名：副主任医师xxx查房记录2015-4-22-8：30副主任医师xxx查房：病史汇报：患者xxx，女，62岁, 因“绝经10年，阴道流液半年，加重5天”入院，门诊以“宫腔积脓”收住入院。患者10年前绝经，入院前半年阴道流液，色黄味臭。39年前放置宫内节育器至今。既往患类风湿性关节炎20余年。入院时：T：38.6 BP120/75mmHg，腹平软，有压痛。妇查：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕2月大小，活动较差，表面光滑，压痛+，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭。彩超（2015-04-21门诊）：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。入院查：患者入院后经联合用抗菌素消炎，宫腔引流，今日仍发热，精神差，腹痛，阴道流物少。血常规回报：WBC：13.4x109/L； N 83.6%，L12.55，RBC：3.66x1012/L ；HGB116g/L；PLT 383x109/L；尿常规回报：，蛋白+-，白细胞+，镜检，脓细胞2-3/HP。副主任医师xxx查看病人后分析：宫腔积脓一般是因急性或慢性子宫内膜炎会导致的宫颈阻塞，宫腔内的炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成。1.绝经后妇女卵巢功能衰竭,雌激素水平低下,阴道壁黏膜变薄,上皮细胞糖原含量减少，阴道p H 值升高，菌群失调，易患老年性阴道炎；2. 宫颈萎缩,腺体分泌少。不能形成黏液栓,阻挡致病菌上行的能力减弱,阴道炎易向上蔓延引起子宫内膜炎。3.子宫内膜菲薄,没有周期性剥脱,易受细菌感染。4.绝经后未及时取出宫内节育器，节育器在缩小的宫腔内嵌顿、挤压内膜，引起出血、坏死，进一步导致子宫内膜炎、宫腔积脓。5、老年妇女免疫系统功能衰退,机体抵抗力下降,易引起细菌感染。需高度重视的是子宫内膜癌及宫颈病变侵犯宫颈管或宫颈癌均可导致颈管狭窄或闭锁，一旦合并感染，亦可发生宫腔积脓。目前诊断考虑：一、诊断：1、宫腔积脓；2、急性盆腔炎；3、子宫内膜癌？4、外阴炎；5、宫内节育器。二、治疗：今日给宫腔内闭式引流术，以利脓液引流通畅，给三联抗生素抗炎、支持、对症治疗，详见医嘱。并向家属交待病情。遵嘱执行。医师签名： /2015-4-22-11：00 宫腔闭式引流术患者排空膀胱后在妇查床上取膀胱截石位，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部，用生理盐水冲洗干净，消毒棉球擦干，再用稀碘液消毒外阴，窥器暴露宫颈，碘伏消毒宫颈，宫颈钳钳夹宫颈，放置一次性橡胶二腔通液管固定：气囊内注生理盐水2ml ,形成球囊,固定在宫颈内口处,大量脓液从橡胶管流出，恶臭、粘稠，静置5分钟凝固。引流出脓液280ml,甲硝唑液5ml宫腔内缓慢注入，反复冲洗至清亮，接引流瓶进行闭式引流，将引流物送化验室进行细胞形态检查。术后患者生命体重平稳。安送病房休息。 医师签名：2015-4-22-15：00患者自述发热，乏力，下腹部痛，腰困、腰痛，二便畅，小便有清亮；查体：T：39.5 P：98次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg，心肺听诊无异常，腹部平软，下腹部有压疼+，无反跳疼，移动性浊音阴性，宫腔引流出恶臭粘稠、咖啡色、混浊脓液15ml,继续给抗感染、宫腔引流、对症、支持治疗，密观。 医师签名： 2015-4-23-8：30 xxxx主治医师查房记录今晨xxxx主治医师查房：患者自述腹痛、腰痛，腰困，下腹部坠痛有所好转，夜间睡瞑好，二便畅，阴道引流液约15ml，味腥臭，色黄，查体：T：36.7 P：89次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg，精神可，心肺听诊无异常，腹部平软，下腹部压疼+，无反跳疼，移动性浊音阴性。生化全项回报：HDL-C0.75mmol/L, CRP 106.7mg/L升高，PA102.8mg/L,降低。余项基本正常。xxxx主治医师分析：年轻女性子宫内膜炎并不少见，但形成宫腔积脓却不多见，原因在于宫颈管能起到很好的引流作用。绝经后女性，宫颈、阴道的功能减退，致病原微生物自阴道逆行上侵时，使颈管粘连、狭窄或闭锁，最终导致宫腔积脓。常见症状：发热、腹痛及小腹下坠感、腰背酸痛、白带多，脓性，有臭味、膀胱刺激症状，排便及排尿困难。体征：阴道内脓性分泌物，分泌物间断自颈管流出,伴恶臭，子宫增大,质软,有触痛，宫旁结缔组织可增厚，可有附件炎性包块同时存在。且老年妇女因敏感性差，临床症状往往不典型，且不易与子宫内膜癌区别。患者血象高，特别是中性达83.6%，CRP 106.7mg/L升高，说明患者感染明显。 治疗目前先广谱抗生素, 联合用药，扩张宫颈管置管闭式引流，等B超监测宫内无液性暗区后, 以甲硝唑液反复冲洗,直至流出液清亮。引流液送检：送细胞学检查排除恶性肿瘤可能。治疗23天后待体温正常，在B超监测下宫腔刷片或行诊刮术，以排除子宫内膜癌。今日治疗同前，保持外阴清洁今日继续给抗炎、支持、对症及局部治疗。医师签名：2015-4-24-10：10 患者自述下腹部坠痛，腰困、腰痛明显好转，夜间睡眠好，阴道流液不多，大小便正常。阴道引流液约5ml，味腥臭，色暗红，查体：T：37.3 P：90次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg，精神可，心肺听诊无异常，腹部平软，下腹部有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。宫腔引流液细胞形态检查示：镜检红细胞、脓细胞；革兰氏染色阳性球菌、退行性上皮细胞。今日空腹抽血查女性肿瘤标志物五项以进一步明确诊断（标本已送往兰州同享检验中心），更换宫腔引流装置（过程同前），继续给予抗炎、对症治疗今其余治疗不变，继观。 医师签名：2015-4-25-9：30 患者自述夜间睡眠好，下腹部坠痛，腰困、腰痛明显好转，宫腔引流液约10ml，味腥臭，色暗红。查体：T：37.3 P：80次/分 R：20次/分 BP：130/84mmHg，精神好，心肺听诊无异常，腹部平软，下腹部有轻微压疼，无反跳疼，移动性浊音阴性。今日更换宫腔引流装置（过程同前），继续给予抗炎、对症治疗今其余治疗不变，继观。 医师签名：2015-4-26-10：30患者自述下腹部坠痛，腰困、腰痛等症状基本消失，夜间睡眠好，查体：T：37.3 P：90次/分 R：20次/分 BP：130/84mmHg，精神好，心肺听诊无异常，腹部平软，下腹部有轻微压疼，无反跳疼，移动性浊音阴性，二便畅，宫腔引流液较前明显减少，约3ml，味不腥，色淡黄，无明显臭味。今日更换宫腔引流装置继续给抗炎、支持、对症治。密观。 医师签名：2015-4-27-8：30患者自述下腹部坠痛，腰困、腰痛等症状消失，夜间睡眠好，查体：T：36.6 P：82次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg，精神好，心肺听诊无异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，二便畅，宫腔引流瓶内无引流液。女性肿瘤标志物五项回报：糖类抗原153 15.5U/mg（参考值0.5-14.0），其余四项均在正常范围内。今日停宫腔闭式引流、宫腔灌洗；停头孢哌酮舒巴坦钠一日两次改一日一次；停青霉素一日两次改一日一次。今日复查盆腔彩超、血常规。继续给抗炎、支持、对症治。密观。 医师签名：2015-4-29-8：30患者自述下腹部坠痛，腰困、腰痛等症状消失，夜间睡眠好，查体：T：36.8 P：82次/分 R：19次/分 BP：120/70mmHg，精神好，心肺听诊无异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，二便畅。患者体温渐趋于正常，无明显症状和体征，阴道无流液，宫内节育器仍未取出，复查血象正常。根据患者病情，今日试取节育器。余治疗如前。医师签名：2015-4-29-9：30 取环记录患者排空膀胱后在妇查床上取膀胱截石位，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部，用生理盐水冲洗干净，消毒棉球擦干，再用稀碘液消毒外阴，窥器暴露宫颈，碘伏消毒宫颈，宫颈钳钳夹宫颈，探查宫腔6.5cm,子宫无异常流物，用探针探清节育器位置，以取环钩钩住环的下缘牵引取出。取器过程顺利，患者无特殊不适，术后血压115/75mmHg，安送病房休息。 出 院 小 结 2015-5-1-10：10患者xxx，女，62岁，因“绝经10年，阴道流液半年，加重5天”，门诊以“宫腔积脓，急性盆腔炎，”收住入院。入院后查体：T：38.5， P：92次分 ， BP120/75mmHg，腹平软，下腹压痛阳性，妇查：外外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕2月大小，活动较差，表面光滑，压痛+，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭。彩超（2015-04-21门诊）：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。入院后经宫腔引流、抗炎、支持、对症等综合治疗，现无下腹痛，阴道无流物，外阴无烧灼、瘙痒。查体生命体征平稳，腹平软，下腹压痛阴性，血常规：WBC：4.0x109/L；G65.0%；L30.2%； RBC：3.39x1012/L ；HGB100g