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文档简介

附件1：自费出国留学中介服务机构资格申请表（试行样本）申办机构名称：所在地：青岛市城阳区丰海路51号申办日期：2013 年 3 月 8 日中华人民共和国教育部编制1 申请书注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章2 申办机构及其法定代表人情况申办机构名称（中、外文）通讯地址邮编：266108 山东 省/区 青岛 市电话：84931266传真： E-mail： 申 办 机 构 法 定 代 表 人此 处粘 贴本 人照 片姓 名出生日期性 别学 历职 务林林夕宝男履 历3 中介服务机构及其主要负责人情况中介服务机构名称（中、外文）通讯地址邮编： 省/区 市电话：传真： E-mail： 中 介 服 务 机 构 主 要 负 责 人此 处粘 贴本 人照 片姓 名出生日期性 别学 历职 务履 历4 中介服务机构工作人员情况姓 名出生日期性别 学历职务备注01 柳晶晶02 宋燕03 耿磊04 李刚05 陈梦媛06 07080910注：请在备注栏中注明具有外语、法律、财会和文秘专业资格的人员5 其他情况中介服务机构必备资金以及资信情况与中介服务机构签署合作意向书或交流协议的外国高校以及其他教育机构的名单拟开展的中介服务业务内容6 省、自治区、直辖市教育行政主管部门的审核意见 经审核，符合自费出国留学中介服务管理规定的有关要求。经征得省、自治区、直辖市公安机关同意，现将该机构的自费出国留学中介服务机构资格申请表及所附材料和证明一并报上。请予资格认定。 省、自治区、直辖市 教育行政主管部门（章） 年 月 日审核人：电话：传真：地址：E-mail：湖北省自费出国留学中介服务机构基本情况一览表 审批文号： （ ） 号 申办机构名 称 法 人性别出生日期 学 历专业职 务通讯地址电话电子邮件传真中介服务机构名 称负 责 人性别出生日期学 历专业职 务通讯地址电话电子邮件传真注册资金中介服务机构主要工作人员基本情况姓 名性别出生日期学历专业职务与国外机构签订的主要
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