喉癌护理查房.doc

喉癌护理查房患者梁成喜，男性，45岁，汉族，务农，已婚，因“声嘶5月”于2010年11月07日入院。5月前患者无明显诱因出现声音嘶哑，偶有咽痛，无咽异物感及咽痒，无畏寒，发热，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无痰中带血，无心悸、胸闷，无呼吸及吞咽困难，无消瘦、纳差等不适，院外未予重视及处理，上述症状持续存在。今为进一步明确诊治就诊于我科。查体：T36.4,P68次分，R17次分，BP12676mmhg.专科情况：五官端正，咽部粘膜无充血，咽后璧见散在淋巴滤泡増生，双侧扁桃体无肿大，喉部粘膜轻充血，右侧声带、喉室、前联合见新生物生长，表面不光滑，呈菜花状，左侧声带光滑，未见新生物生长，辅查：喉镜示：喉癌入院后在局麻纤维喉镜下取新生物少许组织作活检，病理检查示：（喉）送检小组织为慢性炎伴鳞状上皮中度非典型増生。为近一步明确病变性质，于2010年11月17日在全麻支撑喉镜下行喉部新生物摘除术并送病检，病理检查示：（右声带）高分化鳞状细胞癌。诊断明确后，于2010年11月29日在全麻下行右侧垂直半喉切除术，术后予抗炎、止血、消肿、制酸、营养支持、对症治疗。于2010年12月17日出院。喉癌是耳鼻咽喉科较常见的恶性肿瘤，其发病与长期过度吸烟、与有害化学气体接触等因素有关。此外喉白斑病、喉乳头状瘤也可发生癌变。主要表现为喉部不适、异物感、渐进性声嘶、咳嗽、痰中带血，晚期出现呼吸困难、喘鸣、失音、剧烈的喉痛和吞咽痛。手术切除是目前治疗喉癌的主要措施 。【护理评估】1健康史 询问病人患病前的健康状况，寻找不良生活习惯和环境因素，如长期吸烟史，或长期工作、生活在空气污染的环境中，或长期发声劳累或慢性喉炎史。2声音嘶哑 为喉癌的主要症状，常为进行性加重，重者甚至可失声。声门型喉癌早期即出现声嘶，而在声门上型和声门下型喉癌，声嘶则为其较晚期症状。3疼痛 声门上型如会厌癌常出现喉痛，吞咽时疼痛加重，甚至可放射至耳部。4.吞咽困难 声门上型喉癌早期常出现喉部不适和异物感，晚期侵犯舌根，可引起吞咽困难；当累及喉咽部或声门下型喉癌向前侵及食管时，可出现进行性加重的吞咽障碍。5咳嗽和咯血 多为喉癌的中、晚期表现。咯血可见于各种类型喉癌的晚期。6喉阻塞 随着肿瘤的增大，喉腔或声门裂狭窄，可出现吸气性呼吸困难，并呈进行性加重，伴吸气期喉喘鸣。若喉癌继发出血、水肿、感染等，则可致急性喉阻塞，常需急诊处理。7颈部淋巴结转移 癌肿块多见于声门上型和声门下型喉癌，晚期声门型喉癌亦可发生。肿块可一个或多个不等，单侧或双侧，质较硬，晚期则活动度差甚至固定。8喉镜检查 可通过间接喉镜、直接喉镜、纤维喉镜或动态喉镜检查以确定肿瘤的部位、形态、范围及其对声带运动的影响。喉癌可分为菜花型、溃疡型、结节型及包块型，表面常较污秽。同时可钳取活体组织做病理检查，是喉癌确诊的主要依据。9.社会及心理因素本病早期症状轻微，酷似喉炎，多不引起病人及其家属的注意与重视。一旦确诊，多数病人都会产生不同程度的恐惧心理，对愈后失去信心，思想负担极重。【诊断及处理原则】根据不明原因进行性声嘶，结合详细的，临床及病理检查，一般应能作出明确诊断。包括手术、放疗、化疗及免疫治疗。【护理诊断】语言沟通障碍 与癌肿侵犯声带及喉癌术后造成声音嘶哑或丧失发音功能有关。焦虑 与担心喉癌的愈后有关。有窒息的危险 与喉癌逐渐增大或并发感染、出血引起喉阻塞有关。自我形象紊乱 与喉切除术后长期戴管有关。【护理目标】病人学会应用其他交流方式。焦虑减轻，生理上和心理上的舒适有所增加。保持正常的呼吸形态，病人呼吸道通畅，无窒息的危险。病人及家属懂得一些与本病有关的保健及康复知识。【心理指导】消除忧虑心理，保持乐观情绪以增进食欲，促进睡眠，提高机体抵抗力。【术前指导】1饮食：进高蛋白、高维生素、高热量易消化的清淡饮食，以保证充分的营养物质供给，提高机体的抵抗力和术后组织修复能力。2休息：（1）手术前保证充足的睡眠，以增进食欲，提高机体抵抗力。 （2）有呼吸困难者，应安静卧床休息，尽量减少一切活动，以降低机体的耗氧量和减轻心脏负担。（3）手术前取自动体位，但要注意不让颈部扭转或过于前仍、后仰，以免使气管受压引起呼吸困难。3口腔清洁：手术前三日用朵贝氏液漱口34次日，以清除口腔内食物残渣和致病微生物，预防手术后咽喉部伤口感染。4语言交流形式：喉裂开、垂直半喉切除术后放置了气管导管，病人暂时不能发声讲话；全喉切除手术，声带被切除而终生不能发音。为了让病人能准确表达自己的意愿，常采取下述几种交流方法： 医学教 育网收集整理 （1）使用手语交流：手术前三日开始进行手语练习，掌握手势所表达的意愿，如伸大拇指表示自己一般情况好，无特殊不适等。（2）用书面形式表达意愿：手术前将纸与笔准备好，以便随时使用。【术后指导】1饮食：（1）喉裂开、垂直半喉切除术后24小时方可进流质，如有返呛或吞咽困难，应给予鼻饲流质23日，待吞咽功能恢复再进软食。（2）全喉切除术后鼻饲流质1014天，以免吞咽食物刺激咽部伤口，影响伤口愈合。2体位：（1）喉裂开、垂直半喉切除全麻醒后取半坐卧位，以减轻颈部伤口充血、水肿。（2）喉全切除全麻醒后取半坐卧位，头稍前倾，必要时用砂袋或小枕头固定头颈部，有利于颈部伤口引流，减轻颈部组织充血、水肿及避免头部活动，影响伤口愈合。3口腔清洁：术后用朵贝氏液棉球清洗口腔 57天， 23次日，勿刷牙、漱口，以免鼓腮时牵动咽喉部伤口，影响伤口愈合。4喉裂开、垂直半喉切除术、气管切开后注意；（1）保持气管导管通畅。避免让异物进入气管导管内，以免刺激气管粘膜，引起呛咳和吸入性肺炎。不要用毛巾等物品塞入气管导管回处，以免引起人为的堵管，导致呼吸困难。（2）神志不清、全麻未醒病人应有专人守护，防止拔除气管导管引起气管塌陷，使气道阻塞而危及生命。（3）出现呼吸急促、烦躁不安、气管切开处流血、颈部及胸部肿胀明显并有捻发音、气管套管脱出等情况，要立即告诉医护人员处理。（ 4）堵管、拔管指导：手术后 7 10天，试行气管导管堵管2448小时，以了解咽喉部充血、水肿是否消失及伤口愈合情况。如果呼吸平稳，夜间入睡安静，说明呼吸道梗阻己解除，可以拔管；如果出现呼吸急促，烦躁不安，出冷汗，说明仍有呼吸道梗阻，气管套管暂不能拔除。气管套管拔除后，仍然要注意呼吸情况（5）语言交流：气管套管未拔除前，影响发音讲话时，可用手指轻轻地压在气管套管口上形成暂时性堵管，再简单地发声讲话，表达自己的意愿。5全喉切除术后注意事项：（1）手术后 710天内不作吞咽动作，避免牵拉或将口腔内分泌物咽下污染咽喉部伤口，引起伤口出血、感染而形成咽瘦。（2）颈部气管造瘘口处理：保持颈部造瘘口四周围清洁，随时擦净造瘘口周围的分泌物，有利于伤日愈合。放置于造瘘口内的气管套管煮沸消毒1次每日，以预防造瘘口感染。（3）进食时，用干净纱布遮盖造瘘口，避免食物及其它异物进入造瘘口内，引起呛咳或吸人性肺炎。保持颈部负压引流通畅，勿扭曲或压迫引流管，使颈部伤口处的积血充分流出，有利于伤口愈合。（4）手术后留置胃管，供鼻饲流质使用，应注意：配制的流质食物不宜过稠，每次喂食前先回抽胃液，证明胃管在胃内再注入食物，喂食后，再注入少量开水冲洗胃管内残留食物，保持胃管通畅。起床活动时，用别针将胃管固定于衣服上，尽量避免胃管脱出。（5）不过分伸展上肢及左右转动颈部，以免牵拉伤口，影响其愈合。（6）术后34个月开始训练用气流发音。【护理评价】1、病人采取的交流方式是否有效。2、病人焦虑是否得到缓解，以及减轻的程度。3、病人及家属是否懂得了一些与本病有关的保健及康复知识。【出院指导】1半个月后来门诊复查，有呼吸困难等情况及时就诊。随诊五年。2病情允许，术后半个月可行放射治疗及化疗。336个月内要进行肝、肾功能、头部CT、胸片等检查，了解有无癌细胞转移。4全喉切除带气管套管出院自我护理方法：气管套管清洗、消毒的方法：（1）顺气管套管的弯曲度向外拔出套管，放入铝锅内煮沸510分钟，用气管套管刷将管内的分泌物刷洗干净，再煮沸5分钟，待套管冷却后再上入气管造瘘口内。（2）更换气管垫的方法