结肠癌的诊断现状综合分析.doc

.结肠癌的诊断现状综合分析 【摘要】 结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一, 在全球的发病率和死亡率仍呈上升趋势，而其早期没有特异性症状，临床诊断时已多属进展期，造成的损失相当严重。因此,早期发现、早期诊断以及准确诊断成为改善结肠癌预后的关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各有利弊，临床上可以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和确诊率。【关键词】 结肠癌；诊断现状结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人类的健康。占全身肿瘤的3%5%,发病年龄以4070岁最多见，在世界范围内，是位居第四的恶性肿瘤。在所有消化系统的肿瘤中，结直肠癌可以说是最能“防”和最好“治”的肿瘤。但迄今为止，结直肠癌在全球的发病率和死亡率仍呈上升趋势，国内发病率在 1020 /10万人次 ,在欧美等发达国家和地区 ,发病率比我国更高。2007年美国结肠癌的发病率约153760例, 居恶性肿瘤第三位，死亡52180例 ,在肿瘤相关死亡因素仅次于肺癌居第2位1。结肠癌是加拿大第2 位癌症死亡原因， 结肠癌治疗的费用高达520亿加元2。而随着经济的发展、生活环境、生活方式及膳食结构的改变,结肠癌的发病率呈不断上升趋势2。据 E等3的研究,早期结肠癌根治术后5年生存率约为80%,而进展期结肠癌术后5年生存率仅为50%左右。另外，由于结肠癌早期没有特异性症状，临床诊断时已多属进展期，造成的损失可能更严重。因此,早期发现、早期诊断以及准确诊断成为改善结肠癌预后的关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各有利弊，临床上可以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和确诊率。笔者参考近年来国内外有关文献就结肠癌的诊断现状进行综合分析。1 症状诊断 原因不明的贫血、消瘦、食欲减退发热；出现便血或粘液血便；排便习惯改变、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，或呈便频排便不尽感，或进行性排便困难、粪便变细等；沿结肠部位的腹部隐痛、不适，或间歇性腹胀，排气后减轻；发现沿结肠部位的腹部肿块。2 直肠指诊直肠指诊应列为常规检查项目。虽然直肠指诊不能直接触到结肠肿瘤，但有一定的诊断意义：指套上染有血性粪便既是结肠癌可能的强有力的间接证据；排除直肠内多原发肿瘤，包括腺瘤和癌；少数乙状结肠和直肠上端的癌在直肠指诊时可触及肠外肿块；指诊中发现直肠前窝内有肿瘤浸润，乃是晚期盆腔腹膜播散的征象，提示预后不良。3 粪便隐血检查大便隐血试验()是大肠癌临床检验的有效手段和普查最常用的方法，为早期结肠癌特征之一，目前国内外常用反向间接血凝法()其敏感性和特异性均很强。应用抗人血红蛋白抗体免疫法作隐血试验，不受食物中动物血或铁剂等药物干扰，可减少假阳性结果。日本和田红十字会病院经内镜检出早期癌91例，肿瘤直径11，隆起型病变者便前血阳性率高4。对无症状和症状轻微人群，通过检查阳性而进一步明确为结肠癌的患者中， A期和B期占618l，而未行的结肠癌中 A期和B期的患者占3358。国外的一项统计资料表明，每年一次的可使结肠癌的13年累计死亡率下降335。4 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测是诊断消化系统肿瘤常用方法之一,理想的肿瘤标志物应对于肿瘤筛选、诊断、疗效和预后评估、复发检测等有较强的特异性,并能检出微小病灶,定量反映肿瘤负荷6。随着对肿瘤发病机制的深入研究和分子生物学技术的不断发展,应用敏感性强的检测方法、特异性好的标志物检测结肠癌对患者预后、复发、治疗有重要意义7。朱传金等8 对、19-9、72-4、242单项及联合检测在结肠癌诊断、疗效观察、预后中的临床意义进行探讨。单项检测结果显示242在结肠癌检测中敏感性最高19-9、72-4特异性最高，联合检测结果显示4种肿瘤标志物联合检测敏感性明显优于任何一种标志物单项检测。联检可以提高检测的敏感性和阴性预测值,但是其特异性和阳性预测值有所下降,因此无创伤性的肿瘤标志物联合检测对于筛选无特异消化道症状的门诊患者及普查活动,结合针对性肠镜检测对提高早期结肠癌的发现率有重大意义。而其含量检测对结肠癌患者术后复发和早期转移有重要诊断价值。5 内镜检查纤维或电子结肠镜是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。它不但可以进行活组织和细胞涂片检查取得病理诊断，且能对病灶的定位、浸润做出诊断，还可发现大肠多原发肿瘤，是诊断结肠癌的必查项目。距离肛门缘25以内的结肠应用乙状结肠镜检查，距肛门缘25以上的结肠可以用导光纤维结肠镜检查。但要注意掌握内镜检查的绝对禁忌症和相对禁忌症，避免并发症；在直肠乙状结肠交界处、结肠脾曲、结肠肝区等所谓“盲点”处结肠镜操作时须仔细检查以防漏诊。5.1 放大电子内镜 黏膜影像可放大100倍，能清楚地观察腺管开口的形态和排列。根据日本大肠癌研究会的分类方法，腺体开口形态分为5型：I型为正常腺管开口，排列整齐，大小均匀一致。型腺管开口呈星芒状或乳头状，多见于增生性病变。型又分为和两1个亚型，型腺体开口小，呈管状或圆形，排列不整齐，多见于恶性病变；1开口较大，呈树枝状，多见于腺瘤性病变。型开口为脑回状或海藻状，多见于绒毛状腺瘤。V型多见于恶性肿瘤，腺管开口排列不规则，不对称，或腺管开口消失或无结构，多为浸润癌。放大内镜方法简单实用，分辨率高，与活检病理诊断的符合率高达95以上9。5.2 超声内镜 除可观察病变及活检外，还可对病变进行超声检查，了解肿瘤侵犯肠壁深度以及与周围脏器、血管毗邻关系，并可以发现转移灶及有无可疑淋巴结转移，对术前分期有一定帮助10。5.3 三维直肠超声内镜 不但提高了二维腔内超声的准确率，而且对于梗阻的患者可以了解肿瘤的侵犯情况11。5.4 色素放大内镜 对判断结直肠病变性质不但具有较高病理符合率，并能有效检出微小、浅表的隆起性病变和某些特殊类型肿瘤如侧向播散性肿瘤、锯齿状肿瘤12,13。5.5 共聚焦内镜 是共聚焦激光显微镜与内镜的交叉融合产物，目前有内镜整合式与微探头式两种类型。14等首先将整合式用于结肠直肠病灶诊断，并与病理学检查相比较。研究者运用自行制定的图象三级诊断标准(正常、再生性病变和上皮内瘤变)，结果显示，其灵敏度和特异性分别为974与994，准确率达992。近年来，微探头式发展迅速，在结肠直肠病变的诊断中已显现出操作简易、即刻成像、图像与病理诊断关联好等优点。由于该设备图像采样速率高，可实现动态观察与功能成像。等15使用微探头式对54例患者的结肠黏膜进行检查，结果显示，微探头式对以上病变的诊断准确率为8996，功能性显像动态观察可为临床医生提供有效的病理学诊断信息。6 影像学检查 结肠癌的诊断方法多种多样，影像学诊断也是主要的检查方法之一。而近年来随着影像设备的发展，检查方法也得到了不断的改进。6.1 X线钡灌肠检查 钡剂灌肠在结肠癌诊断中占有重要地位，是诊断结肠癌有效的检查方法。气钡双重造影方法自于1923年首次运用于结肠造影以来，已由最初的传统吊筒式发展到现在的低张气钡双重造影。低张气钡双重造影对微细病变容易观察，影像清晰度高，能确切显示病变浸润范围，大大提高了诊断率及早期病变的检出率，尤其对病变定位准确性高, 而近年数字化成像系统的快速发展，其曝光时间短，操作方便，避免了患者过多的X射线辐射，缩短了操作时间并可消除肠道运动伪影，易被患者接受，临床上广泛应用。双对比造影对发现早期病变、器官形态结构改变、功能改变及形态改变，更能做出定位、定形、定质、定性诊断，有利于选择最适宜的临床治疗方案16；缺点是不能取活检，对病变较小者，特别是息肉癌变病例诊断较难，结肠癌好发于乙状结肠，在解剖上乙状结肠弯曲且长，位置较深，不容易触及，因而钡剂重叠导致局部细微结构显示欠清，乙状结肠的显示率不如其他部位，易导致病变的漏诊。故诊断结肠癌时，常须X线钡灌肠检查与内镜检查结合综合分析，提高诊断率。6.2 超声检查 随着近年来技术的进步和图像质量的提高，经腹超声方便经济的特点在肠道的应用又引起了人们广泛的关注。经腹超声不但根据结肠的声像表现可及时准确的进行定位及定性诊断，而且能提示病变肠外的转移情况，为术前准备提供参考17。而彩色多普勒的问世，可以有效的观察肿块内部血流信号的多少，根据多种征象及参数，诊断结肠癌，可弥补钡餐造影对腔外型肿瘤诊断的不足。有学者认为，彩超对结肠癌分期的B、C、D期正确符合率很高，从而通过彩超对结肠癌进行分期，对结肠癌的治疗方法及治疗后观察有重要的指导意义18。在运用高分辨率的彩色多普勒超声仪器条件下、运用正确的检查方法、充分认识正常结肠及结肠癌的声像图特征，经腹彩色多普勒超声检查在诊断结肠癌方面不仅经济、方便、无创，而且诊断符合率高，具有很重要的临床应用价值。颜朝晖等19对43例患者的临床资料及声像图特征，并与术后病理对照研究，结果彩色多普勒超声诊断结肠癌与结肠镜、术后病理符合率为907(3943)。6.3 检查 仿真结肠镜()是1994年 等20首先报道的结肠检查新手段,近年来随着计算机及影像技术的迅猛发展,特别是多层螺旋的出现,使在结肠肿瘤诊断中的应用获得空前的发展。 M等21研究发现对大于1cm的结肠息肉的检出率为90%,检出最小肿瘤直径为0.5cm。近年来由于64排螺旋的出现,使在结肠肿瘤诊断中的敏感性大大提高。据 M等22的研究报道,64排螺旋结肠成像对大于1cm的结肠息肉及结肠癌的检出率为100%。随着计算机及影像技术的发展必将成为早期结肠癌检测的重要方法之一。6.4 检查 虽然目前在结肠中的应用处于研究阶段，但磁共振结肠造影（）的临床应用价值已初露端倪。对不能耐受结肠内镜检查的患者，此项检查是重要的取代方法。的病例行传统钡灌肠造影检查时，不能显示结肠的邻近结构23，其失败的原因有肠道冗长、肿瘤狭窄等，对这些病例都可进行检查，并能良好地显示结肠周围组织，观察恶性肿瘤的侵犯情况。同多层螺旋结肠检查相似，可对结肠癌病变的发现、分期、淋巴结转移及对肿瘤术后复发评价有重要价值24。6.5 正电子发射断层摄影（）和正电子发射计算机断层摄影（） 和显像也能检出结肠癌的原发灶，而且灵敏度均高于、25。两者均能检出转移灶，全面了解病变的累及范围，进行准确的临床的分期，为临床选用合理的治疗方案提供科学依据。另外，结肠癌术后局部常常出现复发灶，较小的复发灶B超、或难以与术后纤维瘢痕形成相鉴别，而显示复发的肿瘤组织的葡萄糖代谢率明显高于瘢痕组织。同时还可以全面了解全身的转移情况。7 基因诊断由于肿瘤发生的根本原因是各种致瘤因素造成的癌相关基因变异如癌基因突变激活和抑癌基因失活，因此癌相关基因变异可能成为一个新的特异性肿瘤标记物。与结直肠相关的抑癌基因有、p53、等，原癌基因有、等。结直肠癌变是涉及上述多个基因、多阶段的积累过程。也可从粪便中分离脱落的接肠上皮细胞提取经扩增后进行测序，检测p53、基因突变，以早期诊断结肠癌。7.1 、和基因 在一般人群中，的突变率为1500。在大肠腺瘤中占60而在整个大肠癌中占1。有研究表明：该基因的突变在粪便中检出的阳性率达70以上26。基因突变发生在转化的早期阶段。与、同为隐性作用基因，在单个等位基因缺失时，另一相应基因能维持细胞正常表型，当这一等位基因也失活时。可引起细胞恶性转化. 用对5G，15H。151及基因10，12，15外显子突变检测，突变率为65及62，总突变率达8027。7.2 C基因 是参与细胞增殖与凋亡的调控基因，它的适当表达可使细胞处于增殖与凋亡的动态平衡。但某些生长因子或癌基因能抑制其促细胞凋亡的作用，使细胞进入持续增殖状态，继而癌变。研究表明，基因在大肠癌中水平升高，其产物表达与水平呈正相关，并有染色体异倍体增多28。7.3 基因 在大肠腺瘤患者粪便的 或在大肠的渗出物中，阳性率为50以上，其改变以等位基因突变为主，其突变的发生多晚于和等，出现在早期腺瘤向中期腺瘤发展转化中，现已成为大肠癌早期诊断公认的生物标志物之一29。7.4 P53基因 位于17号染色体，是重要抑癌基因，在所有人类肿瘤中，P53基因大约有50的突变率。当P53基因发生突变时，可导致稳定的蛋白质不能完成抑制细胞增殖的作用，而且促进恶性转化，肿瘤侵袭力增强，使P53基因由抑癌基因转为原癌基因，突变的P53失去抑制肿瘤细胞生长的功能，从而促进肿瘤的发生30。研究证实，P53蛋白表达与肿瘤的分化程度有关。在低分化增殖区内的细胞核染色鲜明，而有角化的区域则呈阴性。形态正常的细胞群与恶性细胞间的差别十分明显，与肿瘤的分化状态紧密相关31。8 病理细胞学检查 是诊断结肠癌的金标准。结肠癌脱落细胞学检查是通过多种手段获取结肠黏膜表面细胞进行结肠癌诊断的方法，包括直肠冲洗、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法。该方法的准确率可高达8090，对早期结肠癌比其他消化道肿瘤更有诊断价值4。临床上多采用肠镜直视下刷取及直肠肛门处肿瘤指检涂片法做直接涂片，必要时可将直肠冲洗液、刷取物及指套用盐水洗脱后离心沉淀涂片。在镜检时，可以取活组织做病理检查。取活检时需注意取材部位，多做点取材，避免取溃疡面的变性、坏死组织。9 手术探查 疑似结肠癌患者经上述各诊断步骤基本可获确诊。但少数患者仍无结肠癌的证据，临床有高度怀疑时，可考虑手术探查。综上所述，结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各有利弊，临床上可以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和确诊率。因此，我们广大医师在重视常规检查的同时，还要加强对进展期的检查方法深入研究，这样不仅可以促进结肠的诊断、治疗，还会产生重大的社会和经济效益。参考文献：【1】 A, R, E, . 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