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医学模式 南方医科大学教育研究中心 第二章医学模式 一 几个重要概念二 历史上几种主要的医学模式三 现代的生物 心理 社会医学模式 一 几个重要概念 模式是人们观察和解决问题的思想和行为方式 是使人们可以照着做的标准形式 医学模式是对健康和疾病的总看法 它决定着人们对人的生命 生理 病理 预防 治疗等问题的基本观点 用以指导医疗实践活动 是医学科学的指导思想 第一是医学观 就是对人体 生命 健康 疾病 诊断 治疗 预防和医学教育的观点 是医学模式的核心观点 第二是医学思维方式 也就是如何认识疾病的过程 第三是根据医学的发展水平 医学研究的主要方法和思维方式所建立的医疗卫生体制 与当时的经济 科学发展的总体状况及哲学思想紧密联系 也有这样的观点 医学模式有三方面内涵 二 历史上几种主要的医学模式 历史上几种主要的医学模式 神灵主义医学模式自然哲学医学模式机械论的医学模式生物医学模式 人类的生命与健康是上帝神灵所赐 疾病和灾祸是天谴神罚 求神问卜 祈求神灵的宽恕和保佑 医学与宗教结缘医术与巫术交织 远古时期 神灵主义医学模式 行为 特点 中国古代气 阴阳 五行的病理观 阴平阳秘 精神乃治 金木水火土 五行 心肝脾肺胃 五脏 国外 四体液 学说血液 粘液 黄胆汁 黑胆汁源于心 脑 肝 脾四脏 并与火水气土相应 四体液在比例 作用 数量上失调则产生疾病 老子像故宫博物院藏 自然哲学医学模式 培根实证主义者 用实验方法研究自然 笛卡尔 法 动物是机器 生物体只不过是机密的机器零件 拉美特利 法 人是机器 人体 是自己发动自己的机器 疾病是机器某部分故障失灵 需修补完善 人与动物就像复杂的钟表比简单的钟表 多几个弹簧和齿轮 思维活动也是一种机械运动 肺是鼓风机 胃是粉碎机 心脏是水泵 在这种医学思想下 大切 大换 介入 甚至重新组装机体的治疗方法产生了 机械论的医学模式 14 16世纪文艺复兴运动后 工业革命的促进 研究方法 还原论及归纳法学术观点 生命活动是机械运动机械论解释生命活动是机械运动 保护健康就是保护机器 机械论的医学模式可被看做现代生物医学的初级阶段 在机械论自然观影响下分科医学得到发展 哈维发现血液循环莫尔干尼创立器官病理学 病理解剖学魏尔啸提出细胞病理学 一切疾病都是由细胞发生 细胞的不正常活动是各种疾病的根源 机械论医学模式的特点 机械论医学模式时代的成就 18世纪下半叶到19世纪初 资产阶级工业革命浪潮一方面造就了城市化 另一方面带来了传染病的蔓延 19世纪40年代霍乱 伤寒大流行 促使了法国化学家巴斯德和德国微生物学家科赫等人开始细菌学的开拓性研究 以致19世纪下半叶先后发现了20多种微生物 生物医学模式 biomedicalmodel 在这样的情况下产生的 19世纪下半叶细菌学研究的重大发现 伟大的成就 这些研究形成了疾病的细菌学病因理论 随着科学实验思潮的掀起 大大地推动了生物医学的发展 生物科学在生理学 病理学 微生物学等领域相继取得了惊人的成就 使临床医学和预防医学的重大难题得到解决 由此推动整个医学的发展 重大的意义 在疾病预防领域 显微镜的发明并运用于寻找病原 微生物学实验证明细菌和病毒致病机制和由此发展起来的疫苗接种和化学治疗法 形成了宿主 环境和病原体相互作用的生态平衡概念 由此开始了第一次卫生革命 消杀灭 预防接种 抗菌药物 三大法宝 生态学模式 宿主环境病原体 生物医学成就的典范 外科学疼痛 感染和失血三大难题的攻破 1846年发现病人吸人乙醚失去痛觉1847年创用氯仿施行麻醉1882年用可卡因作局部麻醉1867年英国医生李斯特在巴斯德关于有机物腐败是由微生物引起的启示下 作出了伤口腐烂和分解也是由微生物引起的推论 采用石炭酸溶液冲洗手术器械 用石炭酸溶液浸湿纱布覆盖创口 使截肢手术死亡率由46 下降至15 奠定了抗菌术的基本原则1872年出现了止血带 止血钳1877年德国医生柏格曼采用蒸气灭菌 建立了无菌术1900年奥地利病理学家兰德斯坦纳发现了红细胞的血型系统 解决了输血造成死亡问题 生物医学成就的典范 此前 外科医生对控制疼痛 感染 失血虽然积累了一些经验 但效果并不理想 如截肢手术死亡率高达40 50 在药理学 病原微生物学 生理学等发展的基础上 难题逐渐被解决 生物医学模式是建立在生物科学基础上 反映病因 宿主与自然环境之间的变化规律的医学观和方法论 生物医学模式可以这样理理解 生物医学模式认为每一种疾病都必须并且可以在器官 组织或细胞甚至分子水平上找到可以测量的形态学或化学改变 都可以确定生物的或理化的特定病因 医学的作用就是设法通过精密的技术测量到这些改变 以解释病人的症状和体征 并且能够找到治疗的手段来恢复病人的健康 生物医学模式还可以这样理解 生物医学模式奠定了医学实验研究的基础 促进了对人体生理活动及疾病的定量研究 推动了特异性诊断及疗法的发展 生物医学模式的伟大意义 三 生物 心理 社会医学模式 1977年美国曼彻斯特大学医学教授恩格尔正式提出生物一心理一社会医学模式 即现代医学模式 作为医学研究对象的人 不仅是由各种器官组织构成的有机实体 而且是具有各种复杂心理活动的社会成员 一切不良精神刺激 不恰当的生活方式 行为与环境因素都可导致疾病的发生 现代医学模式认为 将人体和环境统一起来 从生物圈 社会 家庭 人体 器官 组织 细胞 分子等组成的多层次等级系统 看成一个互相联系 互相制约的体系 概括影响人类疾病与健康的全部因素 从医学整体论出发 综合分析生物 心理及社会因素对人类健康的综合作用 现代医学模式主张 一 产生背景 1 疾病谱转变20世纪以来 疾病谱和死亡谱发生重大变化 影响人类健康的主要疾病和死亡原因 已由过去的急慢性传染病为主 逐渐转变为慢性非传染病为主 死1000亡800率60040010200万0人19001910192019301940195019601970 年 1900 1970年美国传染病和慢性病死亡率的变化 慢性病 传染病 小资料 脑 心血管病 恶性肿瘤500死400亡300率20010100急 慢性传染病万01951196119711981 年 1951 1983年上海市区居民传染病与心血管病 恶性肿瘤等慢性病死亡率变化趋势 小资料 我国城市前五位死因谱的变化趋势1957197520001 10万 1 10万 1 10万 1 呼吸系统120 316 9脑血管病127 121 6恶性肿瘤146 6124 382 传染病111 215 4恶性肿瘤111 518 8脑血管病127 9621 283 消化系统52 17 3呼吸系统109 818 6心血管病106 6517 744 心血管病47 26 6心血管病69 211 7呼吸系统79 9213 295 脑血管病39 05 5传染病34 35 8损伤 中毒35 575 91 小资料 2 医学进一步社会化医学不是一门纯自然科学和技术服务 也不仅仅是卫生部门的责任 它已成为一种社会事业 人类防病保健活动 不仅仅是个人行为 而是整个社会的举措 需要国家 社会和群众共同承担卫生保健责任 衡量一个国家 地区社会进步的重要标志 要看它的群体健康状况和疾病控制的能力 3 健康需求的提高随着社会生活水平的提高 对健康的需求也随之提高 人们对卫生保健的要求 已经超越了生物机体为维持生命的基本需求 而上升到满足人类心理和社会的更高的卫生保健需求 三地四因素占死亡的比重地方不良生活生物因素环境因素卫生服务方式和行为广州珠海49 0531 3210 798 84 91 92年 我国19个城乡37 332 119 710 9 82 83年 美国 77年 48 923 217 610 3 小资料 4 国际卫生保健经验国际卫生保健经验证明 哪一个国家认识医学模式转变并自觉地促成此转变 其健康水平提高就快 刺激 人类 生物学特性心理特性社会特性 保健 健康管理 设施 组织 机构 制度 对策 小资料 神灵主义医学模式 自然哲学医学模式 机械论医学模式 生物医学模式 生物心理社会医学模式 经验医学时代 实验医学时代 整体 系统 医学时代 医学模式演变与时代划分 5 认识层次的深化 认识论 机械论有机论心理 社会层次方法论 从经验到实验 应用分析方法到应用综合方法 产生大量新学科 二 医学模式转变对卫生工作的影响 1 对预防医学的影响传统预防医学对疾病的预防局限于对生物因素 物理因素 化学因素的预防 并且注重对传染病的预防 忽视了社会因素 心理因素 现代医学模式要求重视对如恐惧 焦虑 绝望 消极心理对精神病 高血压 癌症 溃疡病等与社会 心理关系密切的疾病的预防 2 对临床医学的影响生物 心理 社会医学模式要求改变临床医学传统上 看病不看人 的习惯 要求临床医生了解病人的社会背景和心理特征 实施立体诊断或者整体诊断 整体综合治疗的重要探索 北京微创医院等治疗科室重组 打破以往以治疗方法不同划分科室 将病人分割为互不相关的部分 见病不见人的做法 实行疾病为中心 将于某种疾病密切关联的各专科医生 集合为某某疾病治疗中心 如呼吸病 心脏病 消化病 泌尿病治疗中心 同时在中心配备心理 社会 法律方面专业人员 为提供对病人的全面认识和整体治疗创造条件 体现了以病人为中心的服务理念 医学教育探索2006年7期 小资料 全人医疗 医学整体化的趋势 所谓全人医疗 就是对病人的全面关注 从人的整体情况出发把握对某种疾病的治疗 全人医疗以对病人的全面了解为出发点 全人了解 包括对疾病的生物学了解 社会学了解 心理和行为学的了解 历史的了解 经济学了解 全人医疗的目标 不仅要解除病人的疼痛 还要致力于解除病的痛苦 致力于病人身体的全面康复 小资料 新医学模式要求临床医学从以下几方面进行改革以疾病为中心转向以人为中心的服务模式 全面了解病人和家属的社会 心理背景 把病人看成社会人 有心理活动的人 医院建筑向家庭化 园林化发展 儿童病室做到游艺化 开展温馨服务 克服病人对医院的恐惧心理 增强安全感和信任感 从书写病史开始 诊断 治疗应心身兼顾 心身同治 护 把整体护理列入常规 逐渐建立心理监测系统 注重康复追踪服务 贯彻健康行为以巩固疗效 并与社区服务相结合 从技术服务扩大到社会服务 以人文医学精神指导医德医风建设 还 医乃仁术 的本来面目 3 对卫生服务的影响 1 从治疗扩大到预防服务 2 从技术扩大到社会服务 3 从院内服务扩大到院外服务 4 从生理服务扩大到心理服务 4 对医学教育的影响教学 基础课应包括生物医学 心理学和人文社会科学 研究 加强横向联系 除研究基础 临床学科外 还要深入细致地在社会或社区水平上研究社会病因学 社会生理学 社会病理学 社会诊断学 社会预防学和社会康复学等问题 服务 树立为社会人群服务的观念 使教学与社会密切结合 经常开展社会调查 了解社会对医学服务的需求及变化趋向 世界卫生组织教育处长提出培养 五星级医师 标准1 能对病人预防 治疗 康复的整体卫生保健需要负责 评价和改善卫生保健的质量 2 能从伦理学 费用和病人的最终利益去考虑新技术的合理使用 3 能运用传播技巧和保护人群健康的个人和集体力量 促进健康生活方式的形成 4 能协调个人和社区的卫生保健需要 平衡病人的期望与社会的短期和长期的期望 5 能在卫生部门内部与卫生部门有关的其他社会经济部门之间进行有效的协作 小资料 五星级医生 卫生服务的提供者 careprovider 诊疗方案的制定者 decisionmaker 健康教育的指导者 healtheducator 社区卫生的领导者 communityleader 卫生事务的协调者 servicemanager 小资料 21世纪的医生应是促进健康 防止疾病 提供初级卫生保健的专门人才 应是优秀的卫生管理者 病人的社区代言人 出色的交际家 有创见的思想家 信息专家 掌握社会科学和行为科学知识的专业医师和终身学习的学者 小资料 医学教育国际化标准 全球医学教育最基本要求 2002 七个领域 60条标准1 医学职业态度 行为和伦理 11条 2 医学科学基础 10条 3 交流技能 9条 包括与患者及其家属 同事 其他专业人员的有效交流 良好的口头和书面表达能力等 4 临床技能 10条 5 群体健康和医疗卫生系统 9条 能了解影响人群的健康 疾病的生活方式 遗传 环境 社会经济 心理 文化等因素 全球卫生问题 卫生保健系统组织的原则 运转 管理 成本 效益分析等 6 信息管理能力 5条 能收集 检查 使用医学信息来辅助诊断 治疗和预防疾病等 7 批判性思维 6条 国际医学教育组织 InstituteforInternationalMedicalEducation 简称IIME 小资料 本科医学教育标准 临床医学专业 试行 教高 2008 9号 标准 明确了五年制临床专业本科毕业生应当具备的思想道德和职业素质 知识掌握程度以及临床技能水平