接种证查验表格.doc

附件1： 儿童入托、入学预防接种证查验补种（补证）登记表使用单位： 编号儿 童姓 名出 生年月日（公历）出生时间家庭住址（电话）卡介苗脊 灰 疫 苗百白破制剂白破麻疹疫苗乙 肝 疫 苗流脑疫苗风疹疫苗补证日期第一次第二次第三次加强第一针第二针第三针加强初种加强加强第一针第二针第三针第一针第二针加强加强加强日期时间附件2-1： 儿童入托、入学预防接种证查验补种通知单 儿童家长：根据对您的孩子预防接种证查验结果，你的孩子没有按国家和省规定的免疫程序，完成预防接种。请您携带儿童和预防接种证，于 年 月 日前，到 ，对下表所列需要补种的疫苗进行补种，并在完成后将此通知单第一联交回。疫苗名称程序需要补种接种日期接种者家长签字疫苗名称程序需要补种接种日期接种者家长签字第一联托幼机构或学校留存卡介苗基础年 月 日百白破基础年 月 日脊灰 疫苗基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日加强年 月 日加强年 月 日白破加强年 月 日乙肝 疫苗基础年 月 日流脑 疫苗基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日加强年 月 日麻疹 疫苗基础年 月 日加强年 月 日复种年 月 日加强年 月 日复种年 月 日风疹年 月 日托幼机构或学校盖章： 预防接种单位盖章： 儿童入托、入学预防接种证查验补种通知单 儿童家长：根据对您的孩子预防接种证查验结果，你的孩子没有按国家和省规定的免疫程序，完成预防接种。请您携带儿童和预防接种证，于 年 月 日前，到 ，对下表所列需要补种的疫苗进行补种，并在完成后将此通知单第一联交回。疫苗名称程序需要补种接种日期接种者家长签字疫苗名称程序需要补种接种日期接种者家长签字第二联预防接种单位留存卡介苗基础年 月 日百白破基础年 月 日脊灰 疫苗基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日加强年 月 日加强年 月 日白破加强年 月 日乙肝 疫苗基础年 月 日流脑 疫苗基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日基础年 月 日加强年 月 日麻疹 疫苗基础年 月 日加强年 月 日复种年 月 日加强年 月 日复种年 月 日风疹年 月 日托幼机构或学校盖章： 预防接种单位盖章：附件2-2：儿童入托、入学预防接种证查验补证通知单 儿童家长：根据对您的孩子预防接种证查验结果，你的孩子没有儿童预防接种证，请于 年 月 日前，到 ，进行补证。补证完成后，将此通知单留存于补证单位，作为统计依据；儿童预防接种证带回托幼机构或学校复查。 托幼机构或学校盖章：儿童入托、入学预防接种证查验工作简易流程入托、入学 查验预防接种证 登记 通知补证（补种） 查验 登记 年终报表。附件3-1 年儿童入托、入学预防接种证查验基础预防接种补种情况统计表（省、市、县级单位汇总、上报使用）报告单位： 填表人： 审核人： 报表日期： 年 月 日 收表日期： 年 月 日 收表人：下级报告单位卡 介 苗脊灰疫苗百白破制剂麻疹疫苗乙肝疫苗流脑疫苗风疹疫苗12312312312应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种及时应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种合计附件3-2 年儿童入托、入学预防接种证查验加强预防接种补种及补证情况统计表（省、市、县级报告单位汇总、上报使用）报告单位： 负责人： 填表人： 报表日期： 年 月 日 收表日期： 年 月 日 收表人：下级报告单 位脊 灰 疫 苗百 白 破白 破麻 疹 疫 苗流脑疫苗预防接种证补证情况4周岁1.5-2周岁6周岁1.5-2周岁7岁3周岁6周岁9周岁应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种