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文档简介

疑职业病患者登记与报告记录表姓名性别年龄身份证号工作单位工种可疑职业病名称工作单位电话患者电话接报方单位、接报人姓名、电话报告人报告日期职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表时间：地点：形式：主办单位：合作单位：参与人数：宣传品发放种类及数量：宣传主题：宣传小结：宣传活动评价：负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料学校基本信息登记表一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件号： 学生总数 教职员工数学校卫生负责人员： 联系方式：学校医务室（有医疗机构执业许可证）：许可项目 专职校医名 （医师名 护士名）兼职校医名 （是否为专业技术人员 是 否）学校保健室（无医疗机构执业许可证）：保健老师名 （是否为专业技术人员 是 否）学生宿舍：有 无住宿学生：二、学校类别1、初等教育 2、中等教育 3、职业技术教育 4、其他教育三、办学性质1、公办 2、民办 3、其他四、校内教学环境及卫生设施1、教室间数2、宿舍间数 男生宿舍数 女生宿舍数 3、教学环境监测（专业技术部门出具的检测报告）：有（ 次/年） 无五、饮用水1、集中式供水 供水单位名称 2、二次供水 供水设施的卫生许可证号 3、分质供水 供水设施的卫生许可证号 4、分散式供水 取水点 消毒方式 5、其他 取水点 消毒方式 卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 卫生监督协管巡查登记表机构名称 年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查
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