泌尿系肿瘤.ppt

泌尿 男生殖系统肿瘤武汉科技大学附属医院泌尿外科杨勇 前言 泌尿及男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占最重要地位 但是其发病率和死亡率有增长趋势 泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤 最常见的是膀胱癌 其次为肾肿瘤 欧美国家最常的前列腺癌 在我国比较少见 但有明显增长 同时过去我国最常见的泌尿生殖系肿瘤阴茎癌已日趋减少 流行病学 我国 膀胱癌 肾癌 前列腺癌欧美国家 前列腺癌 膀胱癌 肾癌新加坡 前列腺癌 膀胱癌 肾癌台湾 膀胱癌 前列腺癌 肾癌原因 生活水平 人口年龄 诊断水平另外 阴茎癌在我国发病率已明显下降 第一节 肾肿瘤 肾肿瘤多为恶性 任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性 较常见的肾肿瘤 肾癌 源自肾实质 肾母细胞瘤 源自肾实质 肾盂肾盏移行细胞肿瘤 源自移行上皮 流行病学 发病率 肾癌 肾母细胞瘤 肾盂癌 肾癌 成人肾肿瘤中最常见 肾母细胞瘤 在小儿恶性肿瘤中 肾母细胞瘤占20 以上 是小儿最常见的腹部肿瘤 肾盂癌 肾盂癌较少 我国肾盂癌占24 一 肾癌 病理 肾癌从肾小管上皮细胞发生 肉眼观 外有假包膜 圆形 切面黄色 有时呈多囊性 可有出血 坏死和钙化 镜下观 透明细胞肿瘤细胞浆含大量胆固醇 在切片染色过程中胆固醇被溶解 因此细胞浆在镜下呈透明状 颗粒细胞 细胞浆呈毛玻璃状 梭形细胞 呈纺锤形大约半数肾癌同时有两种细胞 梭形细胞较多的肿瘤恶性度大 图 肉眼观外有假包膜 圆形 切面黄色 有时呈多囊性 可有出血 坏死和钙化 肾肿瘤无组织学包膜 但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜 假性包膜 图 肉眼观 图 镜下观 透明细胞 颗粒细胞 梭形细胞 转移 直接侵润 肾癌可穿透假包膜直接侵润周围脏器 经血液转移 肿瘤可直接扩展至肾静脉 腔静脉形成癌栓 亦可转移至肺 脑 骨 肝等 经淋巴转移 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结 肿瘤转移 直接侵润经血液转移经淋巴转移经尿路转移 临床表现 肾癌高发年龄50 60岁 男 女为2 1 常见三大症状为 血尿 肿块 疼痛 血尿 间歇无痛肉眼血尿为常见症状 表明肿瘤已穿入肾盏 肾盂 肿块 肿瘤较大时可出现 疼痛 为腰部钝痛或隐痛 原因为包膜张力增加 当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛 其它症状 低热 可能因肿瘤坏死 出血 毒性物质吸收所引起 现已分离出内生致热源 血沉块 高血压 红细胞增多症 高血钙 精索静脉曲张 恶病质 消瘦 贫血 虚弱等晚期病状 转移出现相关的并发症 约10 患者因转移可发生如病理骨折 神经麻痹 咯血等肾癌患者就医时约1 4已有肿瘤扩散 诊断 临床表现 X线检查 CT MRI检查 超声检查 其它检查 肾动脉造影 同位素扫描等 临床表现 肾癌病状多变 容易误诊 早期无任何症状 目前主要通过常规体检发现 典型三大症状 血尿 疼痛和肿块都出现时已是晚期 任何一个症状出现即应引起重视 间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性 2 X线检查 平片 可见肾外形增大 不规则 偶有点状 絮状或不完整的壳状钙化 分泌造影 可见肾盏 肾盂因受肿瘤挤压不规则变形 狭窄 拉长或充盈缺损 肿瘤大 破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影 可以行逆性肾盂造影 图 X线检查 肾盏 肾盂因受肿瘤挤压不规则变形 狭窄 拉长或充盈缺损 CT MRI检查 有助于早期发现肾实质内肿瘤 了解肿瘤分期 有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等 图 CT MRI检查 平扫增强 CT MRI检查图 超声检查 简单易行 可作为常规体检 经常发现在临床上尚未出现病状 尿路造影未出现改变的早期肿瘤 准确性接近CT 超声检查 简单易行 可作为常规体检 经常发现在临床上尚未出现病状 尿路造影未出现改变的早期肿瘤 准确性接近CT 图 影像学检查 治疗 根治肾切除 肾动脉栓塞法治疗 放射及化学治疗 免疫治疗对转移癌有一定疗效肾癌单个或两个转移癌切除后有长期生存者 根治肾切除 应充分显露 同时切除肾周围筋膜和脂肪 连同肾门淋巴结 先结扎肾蒂血管可能减少出血和扩散 静脉内癌栓应同时取出 方法有 开放手术根治肾切除腹腔镜根治肾切除 肾动脉栓塞法 术前行肾动脉栓塞法治疗 可减少术中出血 晚期肾癌患者行肾动脉插管化疗加栓塞法治疗对提高生存率有一定帮助 放射及化学肾癌的放射及化学治疗效果不好 免疫治疗对转移癌有一定疗效 预后 肾癌未手术者3年生存率不足5 5年生存率在2 以下 手术治疗后5年生存率30 50 10年生存率20 左右 二 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤 亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤 病理 组织发生 肿瘤从胚胎性肾组织发生 肉眼观 肿瘤增长极快 柔软 切面均匀呈黄色 但可有囊性变和块状出血 肿瘤与正常组织无明显界限镜下观 是上皮和间质组成的恶性混合瘤 包括腺体 神经 肌 软骨 脂肪等双侧肾母细胞瘤约占5 转移途径同肾癌 早期即侵入肾周围组织 但很少侵入肾盂肾盏内 图 肾母细胞瘤肉眼观 切面均匀呈黄色 但可有囊性变和块状出血 肿瘤与正常组织无明显界限 该例患者整个肾脏均被肿瘤破坏 临床表现 多数在5岁以前发病 2 3在3岁以内 男女 左右侧发病数相近 偶见于成年人 早期无症状 虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点 绝大多数是在给小儿洗澡 穿衣时发现 肿块增长迅速 肿瘤很少侵入肾盂 肾盏 故血尿不明显 其它症状 常见发热和高血压 血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常 诊断 临床表现 X线检查 CT MRI检查 超声检查 其它检查 肾动脉造影 同位素扫描等 临床表现 婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤 首先应想到肾母细胞瘤的可能性 一般无肉眼血尿和腹痛 影像学检查 X线检查对诊断有决定意义 造影所见和肾癌相似 但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影 仅见大片软组织阴影 超声诊断价值同肾癌 CT MRI诊断价值同肾癌 治疗 根治肾切除 肾动脉栓塞法治疗 放射及化学治疗 免疫治疗对转移癌有一定疗效肾癌单个或两个转移癌有切除后长期生存者 根治肾切除 早期经腹行根治性肾切除术手术前放射及化学治疗可显著提高手术生存率 放射及化学治疗 对放射及化学治疗效果较好手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率 方法 术后放射治疗并配合更生霉素每公斤体重15ug 自手术日起每日静脉点滴共5日 以后每3个月一疗程共5次 亦有用长春新碱1 5mg 表面积 每周一次 12次为一疗程 两药同时应用疗效更好 预后 综合治疗肾母细胞癌瘤2年生存率可达60 94 2 3年无复发应认为已治愈 双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧单纯肿瘤切除 三 肾盂肿瘤 泌尿系统的肾盂 输尿管 膀胱 尿道均覆有移行上皮 其肿瘤的病因 病理等相似 且可同时或先后在不同部位出现肿瘤 多中心性起源 病理 多数为移行细胞乳头状肿瘤 瘤细胞分化和基底的浸润程度可有很大差别 肿瘤有单发 亦有多发 移行细胞乳头状肿瘤为多中心性起源 其转移途径因肾盂壁肌层很薄 周围淋巴组织丰富 常有早期淋巴转移 肾盂鳞状细胞癌罕见 多与长期尿石 感染等刺激有关 有关病理分级分期在膀胱肿瘤中讲述 临床表现和诊断 平均发病年龄55岁 大多数在40 70岁 男 女约2 1 血尿 早期表现为间歇性无痛肉眼血尿肿块 少见疼痛 少见偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛 辅助检查 尿细胞学检查容易发现癌细胞 膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液 输尿管肾镜 影像学检查 尿路造影片肾盂内充盈缺损 变形 超声检查 CT MRI对诊断肾盂癌有重要价值 尤其在肿瘤分期分级诊断 图 X线检查 图 输尿管镜检查 肾盂癌 输尿管肾镜下可见肾上盏乳头状肿瘤 活检证实为移行细胞癌 治疗 手术切除肾及全部输尿管 包括输尿管开口部位的膀胱壁 方法有 开放手术根治肾切除腹腔镜根治肾切除 预后 肾盂肿瘤手术5年生存率30 60 由于病理差异极大 预后也很悬殊 移行细胞乳头状肿瘤为多中心性起源 在随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿癌的可能性 第二节膀胱肿瘤 泌尿系统的肾盂 输尿管 膀胱和尿道腔都覆盖尿路上皮 在解剖学上是既连续又分开的器官 尿路上皮接触的都是尿液 尿液内的致癌质可以引起泌尿道任何部位发生肿瘤 但尿液在每个器官停留的时间不同 尿生物化学性质可随之而改变 因此各器官发生肿瘤的机会各不相同 尿中化学致癌质的浓度以及尿路上皮细胞与之接触的时间决定了膀胱肿瘤的发病率高于其他部位 这是由于尿液在膀胱停留时间长 水解酶可能激活致癌质 病因 膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一 是泌尿系最常见的肿瘤 病因尚不完全清楚 抗癌基因 化学物质代谢异常炎性刺激其他 病因 1 化学物质现已肯定 萘胺 联苯胺 4 氨基己联苯等是膀胱癌致癌质 日常生活中接触染料 橡胶塑料制品 油漆 洗涤剂等也可能是致癌的原因之一 糖精和吸烟含辅助致癌质 2 其他代谢异常 色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因 但其他慢性疾病也有这种异常 而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱 炎性刺激 膀胱的埃及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 尿石 尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因癌基因和抗癌基因 近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究 病理 与肿瘤的组织类型 细胞分化程度 生长方式和浸润深度有关 其中以细胞分化和浸润深度最为重要 1 组织类型上皮性肿瘤占95 以上 其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤 鳞癌和腺癌各占2 3 非上皮肤性肿瘤罕见 由间质组织发生 多数为肉瘤如横纹肌肉瘤 好发于婴幼儿 2 分化程度按肿瘤细胞大小 形态 染色 核改变 分裂相等可分为三级 级分化良好 属低度恶性 级分化不良属高度恶性 级分化居 级之间 属中度恶性 3 生长方式分为原位癌 乳头状癌和浸润性癌 原位癌局限在粘膜内 无乳头亦无浸润 移行细胞癌多为乳头 鳞癌和腺癌常有浸润 不同生长方式可单独或同时存在 4 浸润深度是肿瘤临床 T 和病理 P 分期依据 可分为 Tis 原位癌Ta 乳头状无浸润T1 限于固有层以内T2 浸润浅肌层T3 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T4 浸润前列腺或膀胱邻近组织 图 膀胱肿瘤生长方式和分期 细胞分化程度和浸润深度多为一致 但亦有例外 如原位癌的分化程度可为 或 级 部分分化较好的膀胱乳头状瘤和正常移行上皮形态无区别 转移 肿瘤的扩散主要向深部浸润 直至膀胱外组织 淋巴转移常见 浸润浅肌层者约50 淋巴管内癌细胞 浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞 膀胱癌浸润至膀胱周围组织时 多数已有远处淋巴结转移 血行转移多在晚期 主要转移至肝 肺 骨和皮肤等处 肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移 临床表现 膀胱肿瘤高发年龄50 70岁 男 女为4 1 以表浅的乳头状肿瘤最为常见 分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例 血尿 绝大多数以无痛肉眼血尿就医 一般表现为无痛性全程血尿 终末加重 血尿间歇出现 可自行停止或减轻 出血量或多或少 出血量和肿瘤大小 数目 恶性程度并不一致 分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿 反之 分化较低的浸润性癌血尿可不严重 非上皮性肿瘤血尿较轻 其它表现 尿路刺激征 膀胱肿瘤病例偶有以尿频 尿痛等症状就诊 膀胱刺激症状常因肿瘤坏死 溃疡和合并感染所致 排尿困难 尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者 肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难 尿潴留 膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块 严重贫血 浮肿等 盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛 下肢浮肿 鳞癌和腺癌高度恶性 病程短 鳞癌可因结石长期刺激引起 小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状 诊断 临床表现辅助检查 脱落细胞检查 膀胱镜检查 X线检查 超声检查 膀胱双合诊 临床表现 任何成年人 特别是40岁以上 出现无痛血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能 而其中膀胱肿瘤尤为多见 血尿伴有膀胱刺激征和尿痛时 则易误诊为膀胱炎 膀胱炎的膀胱刺激症状常较重 且骤然发病 血尿在膀胱刺激症状以后出现 辅助检查 脱落细胞检查 膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞 方法简便 可作为血尿病人的初步筛选 但肿瘤细胞分化良好时 难与正常移行上皮细胞以及因结石 炎症所引起的变异细胞相鉴别 膀胱镜检查 可直接看到肿瘤所在部位 大小 数目 形态 蒂部情况和基底部浸润程度等原位癌 Tis 除局部粘膜发红外 无其他异常表浅的乳头状癌 Ta T1 呈浅红色 似水草在水中飘荡 有浸润的乳头状癌 T2 T3 呈暗红色 较实性 乳头融合 部分呈团块状 蒂周围粘膜水肿 肿物在水中活动性很小 浸润性癌 T3 T4 呈褐色团块状 表面坏死形成溃疡 边缘隆起水肿 并可有钙质沉着 除观察部位 大小 数目 形态 蒂部情况和基底部浸润程度外膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系 并应同时作肿瘤活组织检查 近年特别重视膀胱粘膜病变 随机活检 如在肉眼正常的粘膜发现原位癌 非典型增生 提示预后不良 图 膀胱肿瘤分期及膀胱镜所见 图 膀胱镜检查 图 膀胱镜检查 图 膀胱镜检查 X线检查 排泄性尿路造影可了解肾盂 输尿管有无肿瘤 以及肿瘤对肾功能的影响 肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口 膀胱造影时可见充盈缺损 浸润膀胱壁僵硬不整齐 图 膀胱肿瘤的X线检查 超声检查 日益受到重视 可发现0 5cm以上膀胱肿瘤 如应用经尿道超声扫描 能比较准确在了解肿瘤浸润的范围和分期 图 超声检查 5 CT MRI检查 CT MRI可发现肿瘤浸润的深度 以及局部转移病灶 图 CT MRI检查 膀胱双合诊 可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度 检查时病人腹肌必须放松 动作轻柔 以免引起肿瘤出血和转移 理想的是在麻醉下作此检查 此方法仅用于晚期膀胱肿瘤 临床价值不大 其它检查 膀胱肿瘤细胞的抗原 流式细胞计 flowcytometry FCM 测定其DNA含量 二倍体及非整倍体 肿瘤细胞染色体改变以及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学特性有更多的了解 治疗原则 根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法 Ta T1期 局限的T2 原则上Ta T1 局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术 T2 T3期肿瘤 较大的 多发的 反复发以及T2 T3期肿瘤 应行膀胱全切除术 放射和化学治疗处于辅助地位 表浅膀胱肿瘤 Tis Ta T1 的处理 原位癌Tis 对细胞分化良好的原位癌 在药物灌注后严密随诊 对原位癌细胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸润时应尽早行膀胱全切除术 Ta T1期 占膀胱肿瘤大多数 可经尿道电烙或切除 肿瘤大或不能作经尿道手术时 可切开膀胱行电烙切除 治疗后复发且有恶性程度增高时 应行膀胱全切除术 术后辅助治疗 直接向膀胱内注BCG 噻替哌 丝裂霉素C 阿霉素 羟基喜树碱等 减少肿瘤复发现认为BCG灌注效果最好 浸润性膀胱肿瘤 T2 T3 T4 的处理 T2 T3期 经尿道切除术或膀胱部分切除术 浸润肌层的肿瘤 个别分化良好 局限的T2期肿瘤 切除的范围 应包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁 膀胱全切除术 肿瘤多发或侵犯三角区 宜行膀胱全切除术 包括前列腺或精囊在内 化疗和放射治疗 T2 T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗 可能提高5年生存率 化学治疗可选用顺氯氨铂 DDP 氨甲喋呤 5 氟脲嘧啶 长春花碱 阿霉素等 有一定疗效 多用于晚期病例 转移病灶 但药物毒性反应较多 T4期 平均生存10个月 用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状 延长生存时间 膀胱癌治疗中尚可配合中药治疗和免疫治疗 免疫治疗日益受到重视 保留膀胱手术的随诊 膀胱肿瘤切除后容易复发 而复发的仍有可能治愈 凡保留膀胱的各种手术治疗 2年以内超过半数肿瘤要复发 复发常不在原来部位 实属新生肿瘤 而且约10 15 有恶性程度增趋势 因此 任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊 每3月作膀胱镜检查一次 一年无复发者酌情处长复查时间 这种复查应看作为治疗的一部分 手术治疗方法 腔道手术 经尿道手术 TURBt 腹腔镜膀胱部分切除术腹腔镜膀胱全切除术开放手术 膀胱切开肿瘤切除膀胱部分切除术膀胱全切除术等 TURBt 图 膀胱部分切除术示意图 图 根治性膀胱切除术示意图 膀胱肿瘤的预后 决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力 Ta T1期细胞分化 级者 5年生存率80 级者40 但保留膀胱者半数有复发 膀胱部分切除术后 T2期5年生存率45 T3期23 膀胱全切除术后 T2及T3期5年生存率16 48 T4期不作治疗均在一年内死亡 放射治疗后有5年生存率6 10 的报告 膀胱癌高龄病例居多 因此有相当数量非癌症死亡 凡癌症死亡者 多数死于癌转移和肾功能衰竭 膀胱肿瘤的预防 膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防方法 但对密切接触致癌物质加强劳动保护 可能防止或减少发生肿瘤 保留膀胱的手术后患者膀胱灌注BBC等抗癌药 可以预防或推迟肿瘤复发 结论 浸润性肿瘤的治疗方法虽多 但决定预后的仍是肿瘤的浸润度和细胞分化程度 则不在于治疗方法本身 第三节前列腺癌 病因 年龄种族食物环境性激素其他 病理 98 为腺癌 起源于腺细胞 少见的有移行细胞癌 鳞癌 未分化癌等 可经