临床输血风险防范管理

实用文档临床输血风险防范管理 中国解放军总医院输血科 中国人民解放军临床输血中心 汪德清主要内容o 输血现状o 输血风险o 风险防范输血现状临床输血现状o 每年临床用血量约3600吨；o 外科用血量约23；o 不合理输血率占35 -40；o 血液需求以每年10%的速度递增。北京市采供血情况我院近年来供血量比较外科用血前十名的科室内科用血前五名的科室我院目前情况o 工作日平均用血量 360单位o 最高日用血量 485单位o 节假日平均用血量 150单位o 血型鉴定工作日平均 180件o 抗体筛查工作日平均 100件o 效价测定工作日平均 45件输血风险常见临床输血医疗纠纷p 输血感染病毒p 血型错误引起溶血反应p 知情同意p 输入过期血液p 不合理用血p 血液供不应求输血风险o 疾病传播o 不良反应o 临床误差一、疾病传播p 明确血液传播：乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、D 型肝炎病毒(HDV) 、G 型肝炎病毒/GB- C 病毒(HGV/GBV- C)、HIV- 1 /2、人类T 淋巴细胞病毒I 和II 型( HTLV- I /II) 、巨细胞病毒( CMV)、Epstein- Barr 病毒( EBV) 、西尼罗病毒(WNV)、TT 病毒( TTV)、人类疱疹病毒6型(HHV- 6) 和人细小病毒( HPV- B19) 。经输血传播的细菌有: 梅毒螺旋体、耶尔森菌、葡萄球菌、链球菌等。原虫：疟原虫p 法定检测：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。二、输血不良反应分类不同血液成分可能引起输血风险o 红细胞n 急性溶血n 迟发性溶血o 白细胞n 发热n 移植物抗宿主病n 免疫抑制o 血浆n 肺损伤n 过敏反应o 血小板n 输注后紫癜n 输注无效三、临床误差输全血比成份血好o 全血中红细胞携O2的作用；o 全血中白细胞抗感染作用；o 全血中血小板止血作用；o 全血中血浆凝血、扩容、增强抵抗力等。全血并不全o 血液离开人体，即发生一系列变化贮存损害；o 血液有效保存期 指血液输入体后24小时，红细胞存活率达到70%为标准；o 血液保存液仅针对红细胞设计，对血小板、粒细胞及不稳定凝血因子毫无保存作用。o 4保存也仅针对红细胞。全血并不全o 血小板 4保存12小时丧失大部分活性， 24-48小时丧失全部活性；o 粒细胞 4保存8小时后，吞噬功能，趋 化作用明显丧失；o F 4保存24小时活性下降50%；o F 4保存3-5天活性下降50%。全血保存不如成分保存o 红细胞保存期从21天延长到35天o 血浆保存期从21天延长到一年o 各种凝血因子得到了有效的保护输新鲜血比库存血好o 新鲜全血定义难下，尚无公认标准o 依输血目的不同，其新鲜血的含义亦不同 纠正贫血 保存期内红细胞可视为新鲜血 补充血小板 12小时内的全血可视为新鲜血 补充粒细胞 8小时之内的全血可视为新鲜血 补充凝血因子 24小时之内的全血可视为新鲜血o 各临床科室争着要新鲜全血，采供血机构难以办到输库存血在某种程度上比新鲜血更安全o 梅毒螺旋体在4保存3天可灭活。o 疟原虫在4保存2周可部分灭活。o 越新鲜血，活性淋巴细胞越高，越易引起输血不良反应（NHFTR、TA-GVHD）需要输注“新鲜血”的适应症o 新生儿、早产儿需要输血和换血。o 严重肝、肾功能障碍者。o 严重心肺疾患需要输血者。o 急性失血持续低血压者。o DIC急性失血丢失全血理应输全血o 几十年前发现大手术输生盐水比单纯输血效果好。o 二战期间用血浆抢救战伤休克，效果不理想。o 50年代发现失血性休克晶体盐液能预防肾衰。o 70年代证实失血性休克血容量锐减，组织间液也显著减少。o 动物和临床实验证明先晶后胶，抗休克效果好。实验数据o 单纯输全血 Hb恢复 细胞外液减少 28% 死亡率达70%o 输全血+血浆 Hb恢复 细胞外液减少30% 死亡率达80%o 平衡盐+输血 Hb、细胞外液恢复 存活率达70% 急性失血，先晶后胶，根据具体情况应用 血液制品。三、临床误差o 知识更新不及时n 指征把握不当n 成分选择不当n 成分搭配不当o 血型差错n 鉴定错误n 医生开错n 护士采错风险防范小概率事件防范分类o 思想防范n 牢固树立风险意识n 责任心养成o 管理防范n 领导重视n 建立完善的管理制度n 严格落实相关制度o 技术防范n 检测技术n 灭活技术n 软件风险防范o 血源管理：自愿无偿o 病原体检测：n 严格规范n 技术提高缩短“窗口期”n 范围扩大o 输注前处理n 白细胞过滤（去除嗜白细胞的病毒）n 血液辐照（去除有活性的淋巴细胞）n 病毒灭活（冻前灭活、融化后灭活）n 洗涤红细胞（去除粘附的表面抗体）n 相容性检测（手工-全自动）核酸检测风险防范4.输血前准备n 输血前检查n 知情同意书5. 血液申请n 适应证掌握n 确认血型n 成分选择n 申请用量n 成分配比n 三级签字n 审核批准风险防范6. 标本采集 （三查七对、采后即送）7. 取血 （人员资质、认真核对，红细胞4单位、血浆5单位、血小板1单位）8. 取回后（双人核对）9. 输注（双人核对，仔细观察，及时记录）10. 病历记录（20/300份）n “输血无记录”n “记录不完整”n “出血600ml,输血800ml”n “无出血，输4单位红细胞”n 。风险防范o 完善规章制度和流程管理：申请单的核对（申请单送交输血科实验室前应由第二人完成核对工作），三级签字要落到实处，杜绝住院医生一签到底；护士抽血要严格落实三查七对；o 加强新员工上岗前的相关培训工作，特别是进修人员、实习人员的管理，使这类人员真正熟悉、了解并掌握与输血相关的工作流程；o 加强输血安全与风险教育，提高认识和风险意识。自体输血o 优点n 安全；n 经济；n 可控；n 节约资源；n 实用范围广。o 误区n 有足够的血源保障，不需要进行自体输血业务；n 担心开展自体输血会增加手术风险；n 对工作流程不熟悉、认为繁琐，增加工作负担；n 自体输血是个别科室的工作；n 对于肿瘤患者，进行稀释式、贮存式自体输血会造成肿瘤的扩散。 我科的防范措施o 临床宣传o 工作人员教育o