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运动疗法大全运动疗法是运动医学与康复医学的交叉点，也是非药物治疗最重要的组成之一。21世纪以来，运动疗法的临床应用取得了新的进展。一、脏器疾病1、心血管疾病（1）运动方案制定的个体化：有研究比较12个月的心脏康复、传统治疗和健康宣教的效果，发现心脏康复仅仅使高密度脂蛋白在治疗前低于40单位的患者得到了更大幅度的提高。美国心脏病学会（2007年）强烈建议症状限制性运动试验是所有以运动训练为主要内容的心脏康复程序的前提条件，需要根据危险度分层制定个体化的运动方案，并根据临床情况及时调整训练内容。（2）运动训练的心血管机制：运动训练可以通过直接或者反射通路调节心衰患者的交感神经兴奋性，如改善压力反射的敏感性和心率变异、降低血液儿茶酚胺水平、血管紧张素II和血管加压素以及脑钠肽等；也能改善高血压患者压力反射的敏感性。动物实验表明，长期有氧训练使慢性心衰新西兰兔的肾脏交感神经活性降低，改善压力反射时血压与心率的关系（从2.2+/-0.2增至4.6+/-0.7 bpm/mmHg, P20分是6个月时具有独立步行能力的重要预测指标。因此，在脊髓损伤康复治疗的早期，LEMS可能作为一个重要评估指标。（3）训练基础：Adams观察一位ASIA B级SCI患者接受每周3次，共4个月的行走训练，平板步行速度从治疗前1.0 km/h增加到2.5 km/h，步行距离从500米增加到1875米；股外侧肌的肌纤维横断面积增加了27.1%，I型纤维百分比从1.3%增加到24.6% 113。T8外伤性脊髓损伤SD大鼠模型在发病一周后接受连续5天（20分钟/次，2次/天）的活动平板训练后，与对照组相比，运动组大鼠整体运动功能提高32%，比目鱼肌最大强直收缩肌力增加了38%、肌肉疲劳下降9%，横断面积增加了23%；此外还发现，无论治疗与否，整体运动功能与比目鱼肌最大强制收缩力具有高度相关性（0.74）114。（4）神经再生的分子生物学基础：已经知道脑源性神经营养因子（Brain-derived neurotrophic factor, BDNF）是神经可塑性的重要物质基础；BDNF调控突触蛋白I（Synapsin I）的合成和磷酸化过程进而引起神经递质的释放；神经营养因子3（Neurotrophin-3, NT-3）是在突触传递和脊髓再生以及保持感觉神经元功能完整性中起到重要作用。运动训练可以提高脊髓功能正常者的BDNF和NT-3的浓度。动物实验也证明运动训练能促进脊髓损伤后神经营养因子和突触可塑性的提高。Ying115等人将中段胸髓半切损伤大鼠分为不运动组和运动组（跑笼）并与正常大鼠比较运动3天、7天和28天时的BDNF、突触蛋白I以及NT-3的mRNA、蛋白浓度。结果发现，脊髓半切降低BDNF和突触蛋白I的mRNA和蛋白表达，但对NT-3没有影响；运动组BDNF和突触蛋白I的mRNA和蛋白表达水平明显提高，其中运动组28天的BDNF蛋白浓度比正常对照组高大约40%，运动组28天时NT-3的mRNA水平也升高到正常对照的145%。该研究从分子生物学水平部分阐述了运动训练对脊髓损伤后功能恢复的神经基础。4、外周神经损伤（1）外周神经损伤制动的利弊：外周神经损伤术后常规采用手指夹板固定，防止手指的伸展运动以避免修复后神经产生再次损伤。但是Clare比较了手指夹板使用对手指僵硬度、恢复工作时间等的影响，结果发现不使用夹板者恢复工作需要的时间较短，自我感觉关节僵硬较轻116。因此作者建议没有严重并发症的神经切割伤术后的康复治疗不要使用夹板。（2）格林-巴利综合征：儿童罹患该病两年以后用Wingate无氧测试评估上下肢平均肌力和峰值肌力，结果显示平均臂力是正常值的47.5%，而平均腿力为正常值的83%；峰值臂力和腿力分别为正常值的92.6%和116.3%。因此在格林-巴利综合征患儿的治疗应更加关注上肢肌力的恢复117。42位平均年龄52岁的患者在发病2周、2月、6月、1年和2年时评定肌力、握力、手指灵活度、平衡能力、面肌功能、呼吸功能、步态、运动和感觉功能、以及患者对疼痛、疲劳和感觉异常的自我评估。感觉和运动功能主要在第一年内恢复，但是到第二年末，仍然有超过一半的患者遗留有明显的运动和感觉功能障碍118。发病一年后仅有33%的患者自我评估为完全恢复，此外对日常生活和社会活动的自我感觉评估也有明显的障碍，如32%患者因为该病而改换工作、30%患者不能像发病前一样完成家庭内工作以及52%患者不得不根据身体状况改变业余活动的内容119。因此康复治疗应该个体化并且长期坚持。5、脑瘫（1）异常行为模式：脑瘫是由发生于胎儿期或婴儿期的非进展性脑损害引起的一系列运动、姿势发育异常，最终导致运动受限120。Taub等人在2004年提出了发育性忽略（Developmental Disregard）的概念，描述脑瘫患儿在运动功能发育过程中对患侧肢体的忽略和避免使用的情况121。Eliasson在2003年提出脑瘫患儿的患肢从无正常运动功能的经验和体验122，因此，患肢训练应该着重为使用患侧肢体创造条件、机会和环境，并从行为上纠正患儿的运动模式121, 122。（2）强制性运动疗法(Constraint-induced movement therapy, CIMT)：在成年患者脑血管意外、脑外伤以及手部局灶性张力异常的使用中已经取得相当多的经验，目的是从行为上修正忽略和避免使用患侧肢体的错误模式。因此，CIMT理论上也可以用于偏瘫型脑瘫患儿的治疗。Deluca报道了对18例患儿进行的随机对照交叉研究表明，为期三周的CIMT可以使平均年龄41.5个月的患儿显著改善患侧上肢的功能，并且在治疗结束后3周重复评估无明显减退123。Eliasson比较了CIMT治疗和传统康复治疗的效果，发现2个月每天2小时的CIMT显著改善了患侧肢体辅助手评分，并且治疗结束后4个月的再次评估仍然保留了良好的治疗效果124。改良的适合儿童特点的CIMT也取得了类似的效果125, 126。此外CIMT用于小儿脑血管意外的治疗也见于少量报道。2小时/天、5天/周的改良CIMT训练残留有肢体瘫痪和手功能障碍的缺血性脑血管意外患儿4周后，虽然患肢的感觉运动功能没有明显的改善，但是患儿的功能性活动却有明显改善127。6、小儿麻痹后遗症儿麻患者的行走速度与同年龄对照组相比减慢28%，而能量消耗增加了40%；并且能量消耗和下肢肌力总和呈负相关（r= -0.84）128。Hebert129用交叉设计比较膝关节锁定KAFO和支撑相自动锁止KAFO的三维步态分析，发现站立相自动锁止KAFO时患肢摆动相的运动接近正常并减少了骨盆回撤和旋转幅度，降低能耗，提高效率。四、运动训练方法1、强制性运动疗法一项随机对照单盲研究比较了每天3小时、持续两周的CIMT与强化传统治疗对脑卒中早期（发病2周之内）上肢功能恢复的影响，结果发现除了治疗结束时CIMT组患者Fugl-Meyer得分和治疗结束3个月时患肢自我评价显著高于传统治疗组外，虽然CIMT组患者各评价指标得分均高于传统治疗组，但尚未发现存在明显差别130。另外一项随机对照研究比较了3周改良的CIMT和常规治疗对脑卒中患者上肢功能的影响，结果所用的评价指标包括Fugl-Meyer、FIM、运动活动日志(MAL)和卒中影响量表(Stroke Impact Scale, SIS)都提示CIMT组患者进步比常规治疗组明显131。2、意念性运动疗法（1）理论基础：运动想象或意念性运动（Movement Imagery or Motor Imagery, MI）是指通过大脑有意识地模拟、训练某一动作而不伴有明显的身体或肢体活动132, 133。此概念早在20世纪80年代晚期及90年代早期就已被提出，近年来随着神经影像学技术如功能性磁共振的显像等的发展，越来越多的研究结果进一步证明了运动想象在改善和恢复运动能力、学习运动技术134-136等方面的作用并部分阐明了该技术的神经基础137-139。运动想象的神经基础主要是大脑可塑性。成年人的皮层代表区不是一成不变的，能根据不同的外周及中枢的神经刺激而发生重新组合；正是大脑可塑性的存在才使得正常的学习和神经损伤以后的功能恢复成为可能。毫无疑问，长时间的废用可以使相应的大脑皮层代表区变小，Zanette等发现相对短时间的废用也可以引起大脑皮层同样的改变140；Fiori等人也发现书写痉挛（局灶性痉挛）患者完成意念性转动手部存在困难，并且大脑皮层代表区也会相应变化141。（2）临床作用：运动想象也有助于提高正常人的运动能力，比如可以选择性增强肌群的力量142, 143、提高上肢定向运动的速度和准确性144、结合PNF使用可以增加髋关节的活动范围145以及改善老年人的姿势控制能力146。因为运动想象有助于改善和提高很多与职业相关的运动技能，因此，上世纪90年代就有学者将运动想象用于护士和外科医生操作技术的培养和训练147。（3）临床应用：运动想象在康复医学中主要用于各种神经损伤性疾病，如脑血管意外135, 148、脊髓损伤139, 149, 150等。如对于中风患者来说，众多研究均认为结合运动想象和常规运动疗法的综合治疗效果优于常规运动治疗，并显著高于无运动治疗者151。无论是在脑血管意外后肢体瘫痪的急性期或长期肢体功能障碍者、无论患者瘫痪的严重程度148, 152, 153，运动想象治疗都有助于改善肢体功能154、坐-站转移151、日常生活活动能力135, 155以及改善单侧空间忽略症状156。对于脊髓损伤患者来说，尚无新证据直接证明运动想象能改善瘫痪肌肉的功能，但是运动想象也能引起大脑运动皮层的功能重组再次得到证明139, 150。Muller-Putz等人已经成功利用脑电图采集运动想象诱导的大脑运动信号，通过计算机处理后诱发四肢瘫患者的手或者神经假肢的运动157, 158。运动想象在帕金森病患者中的应用仅见少量报道，并且尚未取得一致结论。有学者认为由于基底节缺乏多巴胺这个病理基础的存在，使帕金森病患者难以完成运动想象的训练而不能产生相应的训练效应159。但新近完成的一项研究证明，在使用多巴胺能药物以后的响应期内进行运动想象训练，确实能够比单纯进行传统运动治疗更能改善由于运动迟缓导致的日常活动能力160。复合性区域性疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndrome, CPRS)的治疗也是康复医学的难题之一。Moseley等在完成三个系列研究的基础上提出了分级运动想象训练法(graded motor imagery)用于CPRS患者可以显著缓解疼痛等症状，取得良好的效果161-163。分级运动想象包括3个连续的阶段。第一阶段：学习、认识、记忆肢体在不同肢体位置下的印象；第二阶段：在不诱发疼痛的前提下尽可能舒缓的完成不同肢体位置的意念性运动；第三阶段：将患侧肢体置于不透明的盒子内，双侧肢体完成同样的动作。Moseley等人的研究证明，在6个月的随访期间，分级运动想象训练有效地缓解了疼痛并改善患侧肢体的功能。3、康复机器人与运动训练（1）上肢训练：机器人用于康复治疗可以提供高强度、各种重复性任务性活动，并提供交互性功能；此外，还能用于客观、可靠的评价患者的恢复和进步情况164。目前使用于上肢训练的机器人可以提供单侧或双侧肩关节、肘关节23个自由度的活动165-167，最新发展的机器人系统（Mechatronic System for Motor Recovery）还能用于腕关节训练168。研究已经证明这些机器人系统辅助训练可以显著提高慢性期脑卒中患者的肢体，包括肩、肘和腕关节的功能165-168。小型化的康复机器人可以制作成类似于能产生动力的矫形器形状（外骨骼），从而起到辅助和引导瘫痪肌肉产生运动的作用并通过产生的肌电信号作为反馈信号控制该动力矫形器的运动。有研究证明即使脑卒中后严重偏瘫患者也能顺利控制其运动并产生良好的训练效果101。（2）下肢训练：有研究证明在传统康复治疗的基础上加用机器人辅助行走训练矫形器（Robot-driven gait orthosis, Lokomat）进行每天30分钟的行走训练共4周以后，两组患者行走功能的改善程度无明显差别，但是治疗组患者行走时患侧支撑时间明显延长，增加了行走时双下肢的对称性169。康复机器人训练与治疗时辅助行走训练对患者的能量消耗和下肢肌肉活动产生不同影响。由于康复机器人可能对患肢提供较强的、被动的稳定作用和活动时的引导作用，可以减少患者本身能量消耗和肌肉活动170。虽然康复机器人的强大稳定性支持作用减少了肌肉主动活动，但是其对于正确运动模式的引导作用可能在神经损伤后早期活动训练中起到重要作用171。4、太极拳在康复医学中的应用（1）增强肌力：从运动特点来说，太极拳是一种结合了下肢开链和闭链运动的综合性运动。闭链运动由于有助于控制髌骨的向前移位而被认为是一种增强膝关节周围肌群力量的有效方法之一。有研究证明膝骨关节炎的患者采用计算机辅助的本体感觉易化运动(Computerized proprioception facilitation exercise, CPFE)和闭链运动(Closed kinetic chain exercise, CKCE)都有助于提高关节位置觉、综合功能评估得分、行走速度和肌力；但是CKCE增强伸膝肌群力量的作用更加明显172。（2）