乙型肝炎病人的合理用药治疗.doc

乙型肝炎病人的合理用药治疗摘要：简述乙型肝炎病毒的一般概述和其的基因结构，主要讲述乙型肝炎病人的药物治疗、如何保肝和判断乙肝的传染性和预防乙型肝炎病毒对自身的侵害。同时介绍机体是对接种乙型肝炎病毒的疫苗是如何进行免疫调节的。关键词：乙肝 合理用药 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ）是指引起人类急、慢性肝炎的DNA病毒,也称丹氏颗粒，简称HBV。乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。HBV 的抵抗力较强，但6510 小时 、煮沸10 分钟 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。 我国的乙肝病毒感染率约60%-70%；乙肝表面抗原携带率约占总人口的7.18%，以此计算，全国约有9300万人携带乙肝病毒，其中乙肝患者大约有3000万。 这是传染性疾病，不是遗传病，早已经有了安全的乙型肝炎病毒疫苗，所以不要为这些数据而恐慌，请及时注射乙型肝炎病毒疫苗，这样就不会被感染。 对于肝病患者来说，对亲情、婚情、入学、就业、出国、社交都受到不同程度的歧视，生命无可避免地蒙上了悲凉的色彩。生命对于每一个人来讲都非常重要，对于这一群弱势群体来讲更为重要，他们对于治病、对于健康无所适从到处求医，但是也不要过于焦虑，医学在发展，治疗的新药也在推出，治愈的病例会越来越多。1.病毒蛋白及其生物学功能HBV只有3200bp，是一个相当小的病毒。其基因组共有四个ORF，编码以下一些蛋白：Core蛋白和pre-core蛋白，Pol蛋白，X蛋白，以及S蛋白（L，M，S）。Core是核衣壳蛋白；Pre-core现在不知道有何功能，它对病毒的复制不是必要的，但是可能与抑制宿主的免疫反应有关；X蛋白对病毒复制是重要的，还与肝癌的发生有关；S蛋白是病毒的包膜蛋白，与病毒进入细胞有关。2.HBV病毒的生活史简单描述一下就是核衣壳-cccDNA-mRNA-rcDNA-核衣壳-组装释放。所以实际上HBV是一种逆转录病毒，HBV的复制是离不开逆转录的。3.基因结构目前，已可从感染HBV病人的血清中及感染肝脏提纯的病毒核心中分离出环状双股DNA，从而确定HBV属DNA病毒。目前，由于克隆化DNA完整核苷酸已经确定，现已证实HBsAg和HBcAg都是由Dane颗粒的DNA所编码，并且二类基因存在同一DNA分子上。有人比较病毒基因编码能力和病毒多少，发现HBV DNA负链能编码全部已知的HBV蛋白质，而其正链开放读码区，不能编码病毒蛋白。HBVDNA负链有四个开放区，分别称为S、C、P及X，能编码全部已知的HBV蛋白质。S区可分为二部分，S基因和前S基因。S基因能编码主要表面蛋白。S基因之前是一个能编码163个氨基酸的前S基因，编码Pre S1和Pre S2蛋白。C区基因包括前C基因和C基因，分别编码HBeAg和HBcAg。P区最长，约占基因组75%以上，编码病毒体DNA多聚酶。X区可能编码有154个氨基酸的碱性多肽。4.怎样判断乙肝传染性乙肝的发病呈家族或单个散发，先天或出生时感染者，一般病毒携带往往呈慢性甚至终身携带，后天感染者的一般很少发生慢性乙肝。从这个角度看乙肝的传染性主要是针对家族成员以及血液，血制品，手术，外伤等情况而言。一般接触几乎不会导致HBV感染而引起慢性乙肝。绝大多数的正常人，接触HBV后，体内都有正常的免疫临视系统及处理系统，病毒侵入体内，可及时被发现并于以清除，这样一个过程，大多数人都在不知不觉中进行和完成。如果出现以下几情况，均可以为HBV处于高传染期。 4.1乙肝“三对”(HBV五项指标)检查时出现大三阳的情况，即表面抗原(HBsAG)E抗原(HBeAG)核心抗体(HBcAB)同时阳性，这是HBV经典组合模式。其中E抗原阳性是HBV复制的直接证据，这种情况出现，表示体内有HBV复制，传染性强。（分为乙肝表面抗原、表面抗体、E抗原、E抗体、核心抗体、乙肝前S1抗原） 4.2乙肝“三对”检查，出现小三阳的情况即表面抗原，E抗体，核心抗体同时阳性。同时乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)呈阳性，说明HBV有变异情况发生，虽然E抗原为阴性，但及HBV-DNA却为阳性，足以说明HBVAB处于复制状态传染强。 4.3乙肝“三对”检查，出现表面抗原，核心抗体为阳性，甚至于只有核心抗体为阳性时，HBV-DNA检测仍为阳性，这依然反映HBV仍处于复制状态，传染性强。 4.4乙肝“三对”检查，只有核心抗体为阳性，但核心抗体的免疫球旦白M(抗HBCIGM)为阳性，也说明具有传染性。 4.5乙肝“三对”检查，全部为阴性，但是肝功能异常，进一步检查HBV-DNA或抗HBCIGM为阳性，也可说明HBV仍具传染性。 4.6如果血液HBV检查没有发现阳性指证，但及肝功持续异常，经肝组织活检，发现HBV E抗原或核心抗体为阳性，仍可说明乙肝有传染性，衡量乙肝是否传染的最重要指标是HBR-DNA和E抗原，无论什么情况下，只要这两项呈阳性，就可认为，具有传染性。 4.7针对乙肝的检测，患者还需要进行“乙肝病毒变异检测”，很多乙肝患者长期治疗效果不佳，需要考虑病毒是否已经产生变异，造成耐药，防止盲目治疗。5.药物治疗5.1西医治疗西医在乙型肝炎病原微生物和肝功能诊断方面，在微观的人体免疫反应和病理损害研究方面，做出了巨大的贡献。但在乙型肝炎的治疗上目前还没有特异性治疗方法。究其原因，是因为在生命进化的历程中病毒是一种比细菌更原始的非细胞结构的生命大分子组合形式对于人类来说它是一种更接近进化原始状态的异己（越原始越难以消灭）。对抗细菌，现代医学可以选用众多高效的抗生素，但对抗病毒至今整个西方医学仍没有找到一种效果明显，副作用小的药物。象众所周知的“爱滋病”“非典型肺炎”“禽流感”顽疾，都是由病毒所引发的。 在抗病毒的西药方面：常用的有“干扰素”和“拉米夫定”。“干扰素”在用药期间可以抑制病毒的复制，促进检疫标志转阴。缺点是：价格昂贵，整个疗程下来费用在万元左右。在停药后病情常反复，所以远期疗效不理想。“拉米夫定” 在用药期间也可以较好的抑制病毒的复制，降低转氨酶效果也较为理想。缺点是：副作用大，停药后肝功能常急剧恶化，如千佛山医院在临床上见到数例患者在停药后，病毒复制急剧反弹，肝功能在短时间内迅速恶化并导致死亡。现在此药即使是很有权威很有经验的医生也不知道该如何停药。个人认为应用有危险。（现在有不少非正规的个体医疗单位，宣传可以用中药在短时间内快速降低转氨酶，使乙肝“大三阳”转阴。其所用药品中，就常加有“拉米夫定”。） 在保护肝功能，降低转氨酶方面的药物如“水飞蓟素”，“联苯双酯”等，由于更适合西医讨论，所以本文从略。5.2 中医治疗中医与西医在治疗疾病的理念上有极大的不同。而同样做为自然科学的基本学科，二者没有优劣之分。西医治疗感染性疾病，治疗的针对点是病原微生物。而中医的侧重点则为人的免疫力。健康的人体对细菌病毒都有天然的抵抗力（白细胞，巨噬细胞等），同样感染病原微生物，有的人发病，有的人则不发病，这就是免疫力的不同。自然界有着许许多多不同种类的病原微生物，它们繁殖迅速，生命力极为顽强，可以适应非常恶劣的环境，下到极地冰川，上到温泉滚水中，都能找到它们生存的痕迹（据报道只有在火山的岩浆中没有找到细菌与病毒）。正常的人体也寄生着大量的病原体。只有在人体组织器官出现了功能失调的状况下（免疫力低下，为病原微生物提供了“培养基”）细菌或病毒才能入侵人体而发病。因此试图单纯通过用一种生物或化学药物就永久的杀灭病原体的观念并不现实（现在出现多种细菌的抗药性），只要机体的健免疫力仍然低下（培养基仍然存在），就会不断有病原体的侵袭。中医在治疗乙肝疾病方面虽然还没有找到能特异性杀灭乙肝病毒的中药，但由于中医可以从整体上调节脏腑的功能，扶助人体的“正气”，依靠提高人体的免疫力的方法消灭病毒（不为病毒提供可以生长的“培养基”）。所以中医在治疗乙型肝炎方面还是很有优势的。下边所介绍每类药之前都标明了适应症状。如（四）活血化郁药（用于症状出现：两肋刺痛）等。患者朋友可以结合自己的病情，按下边边所列提纲方便的选用适合自己的中药。如转氨酶偏高就可以在（一）降低转氨酶药中选用五味子（1030克），制大黄（15克）蒲公英（30克），败酱草（30克）。如果是“大三阳”就可以在（二）抗病毒药中选用升麻（1530克）。如果两肋胀痛就可以在（三）舒肝理气药中选用芍药（1530克），枳壳（1020克）。以此类推。这些药物都是在众多药物中精选出来疗效最确切的，而且价格都很低廉。至于中成药方面，个人认为还没有特别理想的药物，而且为避免做广告之嫌，所以就不在这里介绍了。还有关于肝硬化腹水方面的药物选择问题，由于非常需要医生的指导用药，也不适合在此讨论了，所以一并从略。 5.2.1 降低转氨酶药：5.2.1.1五味子（1030克），制大黄（15克）。中药五味子的提取物目前仍然是降低转氨酶最快的药物（是敦煌遗书-辅行决脏腑用药法中所记载古经方：“小补肝汤”中很重要的一味药。现在临床提倡补肝阴，而所用药物为木瓜，旱莲草，沙参，地黄，等等，而疗效都不是很确切。从此方中我们可以了解到：原来古经方中所用补肝阴的药物是“五味子”！）。从中医学的观点来看，五味子酸敛并不适合湿热过盛型乙肝患者，而在临床上也会发现此类患者在停药后容易出现转氨酶的回升。所以对于这种情况，就要加用清热利湿类的药物。根据顾丕荣先生(1912一 )，上海第四人民医院主任医师，著名临床家，肝病专家的临床经验：五味子+大黄的药对组合是降低转氨酶的特效药。 5.2.1.2 蒲公英（30克），败酱草（30克）。这两味药可清热消炎，降低转氨酶，疗效显著，又没有损伤脾胃的副作用。败酱草早在2000多年前金匮要略里就有应用（仲景所用都是药宏力专之品，所以经方如果应用得当，却能收到“一剂知，二剂已”之功效）。而蒲公英这味药很受已故中医学家叶心清先生推崇，而且朱良春先生也在临床上体会到：此药不仅可以清热解毒抗炎，还有舒发肝气的作用，所以用于治疗肝炎极为妥帖。 5.2.2抗病毒药： 5.2.2.1、升麻（1530克）。此药从宋朝到现代临床主要都用于升提气机。却忽视了它最重要的一个功能“清热解毒”。良药之功几被埋没。上海中医学家“裘沛然”先生曾经专门撰写文章批驳了此错误的用药方式。在本经中记载，升麻有“主解百毒，辟瘟疾障邪毒蛊”的作用（升麻在宋朝以前主要用于清热解毒，并不用于升提气机，如伤寒论杂病论中治疗阴阳毒的方剂），这些毒，邪气，瘟疾，等的记载就是指现代由细菌病毒等引起的感染性疾病。其实中医并不是没有直接杀灭病原体的药物，在肘后方千金方中的大量治疗瘟疫类的方中都很频繁的应用了升麻这味药，如 太乙流金方老君神明散大陷冰丸等。而当代无独有偶的是已故著名中医学家方药中先生独具慧眼用大剂量升麻治疗乙型肝炎，临床证实抗病毒，促使三阳转阴效果理想。 5.2.2.2其它如：凤尾草（1030克），田基黄（1030克），垂盆草（1030克），蛇舌草（1030克），半枝莲（1030克）等，临床都有清热解毒抗炎，降酶的功效，药理研究这些药也有一定抑制病毒的作用，临床可酌情选用。 另外在现代医学肝功能检验项目中的“纠正蛋白比例倒置”，“降絮”“降胆红素”等内容由于在中医临床还没能达到统一的病机与用药认识，所以就不能分开讨论了。但可参考以下中医的病机分类。如下病机问题得以解决了，上边那些现代医学的肝功能检验项目也大多会恢复正常的。 5.2.3舒肝理气药（用于症状出现：胸肋肩背部胀痛） 芍药（白芍或赤芍）（1530克），枳壳（1020克）。现代临床舒肝理气药多用香附，香橼，沉香，川楝子（临床药理研究有损害肝功能的弊端）等。但疗效不够理想。情况往往是越用辛香理气药，肝郁越严重。这就是选药不精当的问题。而在古经方中早已经提示我们舒肝理气效果最好的就是：芍药，枳壳。（是敦煌遗书-辅行决脏腑用药法中所记载古经方：“小泻肝汤”中的主要两味药。而且也是伤寒论中四逆散中主要两味药）。而且当代已故中医伤寒学家刘渡舟先生临床认识到芍药用到大剂量舒肝理气效果奇妙。 5.2.4活血化郁药（用于症状出现：两肋刺痛，身体出现蜘蛛痣，肝硬化）5.2.4.1 桃仁（1030克）。已故中医学家王玉润先生，在生前的肝硬化攻关项目的治疗体会中，证实此药疗效首屈一指。5.2.4.2 三七（粉：15克）。肝病合并门脉高压，在用活血化郁药的时候很容易导致出血。而三七即活血又能止血。解放军302医院教授汪承柏先生认为此药：有降酶、降絮、提高白蛋白降低球蛋白等作用。可能是冶疗慢性肝炎最有希望的药物。5.2.4.3 鳖甲（515克）。现代主要用于清热养阴。其实此药最重要功效还是活血化郁。是伤寒杂病论中治疗疟母（现代的肝脾肿大）的主要药物。临床与地鳖虫，山甲片等虫类药物合用治疗肝硬化。临床上此类活血化郁药如果需要较常时间或较大剂量的使用，常加用党参（1015克）以防止白蛋白的下降。5.2.5清热解毒药（用于症状出现：黄疸，舌质红舌苔黄，小便黄赤） 此类药都在降低转氨酶与抗病毒药里。如：临床可选用蒲公英（30克），败酱草（30克），凤尾草（1030克）。病情严重，胆红素过高者可加用：大黄（15克），茵陈（3060克）。 5.2.6健脾利湿药（用于症状出现：舌体胖大，舌苔白腻，大便粘腻或溏泻。） 白术（1560克），苍术（1015克）。由于肝病多影响脾胃功能。而且现代临床也有盲目应用清热解毒药，而导致寒凉伤脾的弊端。而健脾药首推白术，苍术。白术健脾用于症状出现：舌体胖大。苍术利湿用于症状出现：舌苔白腻。现代临床燥湿药多用砂仁，豆蔻，扁豆等，但疗效尔尔。北京已故中医学家许公岩先生临床发现燥湿药疗效首推苍术。这与刘渡舟先生认识相同。而顾丕荣先生认为：中医不传之秘在量上，并用大剂量白术治疗肝炎，肝硬化腹水。收效显著。6.如何保肝肝脏是人体解毒的总机关，具有化解细菌、酒精和其他毒素功能。长期酗酒、服用药物以及不规律的生活作息，都会造成肝脏的负担。6.1微量元素硒的作用6.1.1硒微量元素中的护肝卫士 1 现代科学研究证明：肝炎、肝硬化等肝损伤时，都可表现血硒降低，而低硒又能促成酒精性肝病的发生；2 硒可以起到加速酒精分解代谢，解除酒后不适，进而保护肝脏，预防酒精性肝损伤；3 硒元素可以通过谷胱甘肽过氧化物酶完成的抗氧化作用，保护肝细胞的结构完整，清除自由基，加快脂质过氧化物的分解，从而保护肝脏。4硒具有良好的解毒功能，能拮抗多种有毒重金属物质(如：汞、铅、苯、砷等)和一些有害化合物，从而减少环境中有毒物质对肝脏的伤害。6.2五味子的作用6.2.1五味子中药护肝新要素 1五味子能促进胆汁分泌，加速肝内酒精等有毒物质的排泄。2五味子中富含多种活性成分木脂素，此类物质可以增强GSH-PX和SOD等酶的生物活性，具有保护肝细胞膜、抗脂质过氧化、促进蛋白质生物合成和肝糖原生成等作用，能促进损伤的肝细胞的修复，增长、抑制肝细胞病变。3五味子能促进肝脏的解毒过程、保护肝脏免受毒害，并能再生因滥用酒精、药物或肝炎而受损的肝脏组织。4五味子亦能有效地降低不断升高的转胺酶丙胺酸转胺酶（SGPT/ALT-20天内降低75%）和甲型胎儿球蛋白（AFP-最广泛用于生化血液检验以检测肝癌）水平，比起广为人知的水飞蓟素（取自奶蓟），其效用更安全。7.如何预防7.1应采取以疫苗接种和切断传播途径为重点的综合性措施。 一。乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的应用在目前HBsAg携带者广泛存在，传染源管理十分困难的情况下，控制和预防乙型肝炎，关键性措施是用乙肝疫苗预防。我国已将乙肝疫苗接种纳入计划免疫，此外下列人群亦为乙肝疫苗接种的适应症：HBsAg阳性，特别是HBeAg同时阳性母亲所生的新生儿；乙肝高发区3岁以下幼儿；医务人员，接触血液的人员；多次接受输血及血制品的患者；HBsAg阳性者家庭成员，尤其是配偶，凡是患有急性或慢性疾病或对福尔马林和抑菌剂硫柳汞过敏者禁用。 接种乙肝疫苗因人而异我国应用的免疫剂量和程序；HBsAg阳性孕妇的新生儿用30g免疫3针；HBsAg阴性孕妇的新生儿第1针为30g，第2、3针各为10g；高危人群，如肾透析患者和其他职业性与乙肝密切接触者用20g免疫3针；其他一般易感人群（包括儿童、成人）10g免疫3针。以上均按0、1、6月免疫程序，但新生儿第1针应在出生后24小时内接种，免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。目前多主张对高危人群（尤其HBsAg阳性，同时HBcAg阳性孕妇的新生儿；意外受HBV感染，如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或口腔粘膜或输入HBsAg阳性血液、手术刀损伤皮肤等），一般应立即（24小时之内）肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.50.7ml/kg。 目前国内生产的HBIG，其抗-HBs含量为每毫升60160IU（多数100IU），因此用量为0.0