癫痫与血糖异常关系的研究进展.doc

简述监测血糖在治疗继发性癫痫中的意义岳宗相1刘平2张琨1孙风平1钟振东3 指导：谢春光1（1.成都中医药大学，四川 成都610075；2成都德仁堂桐梓林店国医馆，四川，成都，610041；3.四川省医学科学院，四川 成都 610212） 摘要：血糖是机体组织的主要能量来源，尤其是在脑细胞能量代谢中，血糖是维持脑细胞功能活动的主要能量来源。长期持续的血糖过高或过低，均会影响神经细胞功能，导致大脑神经元异常放电而出现继发性癫痫的发作。多种因素可破坏胰岛细胞引起糖尿病，又可影响糖尿病或非糖尿病患者血糖水平的控制而出现低血糖反应。因此，血糖监测在治疗癫痫病中有着重要意义。关键词：血糖异常、癫痫 研究进展葡萄搪是维持脑细胞功能活动的主要能量来源在血糖异常引起癫痫发作方面，相关资料主要是血糖过高（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷）引起的癫痫发作，低血糖所致癫痫相关报道较少。在高血糖的相关报道中，Dressler A1等提出1型糖尿病血糖升高在癫痫中起着极其重要的作用。Huang CW2等在试验中得出结论：用链脲左菌素诱导的2DM糖尿病和非糖尿病SD大鼠相比，对lithium-pilocarpine诱导发生癫痫持续状态的敏感性更强，癫痫发作程度更加严重，致死率更高。刘煜奇3在2005年曾报道了2例以癫痫为首发症状的2型糖尿病，发病前未查出糖尿病。入院时测FPG：21.6mmol/L。在低血糖引起的癫痫发作方面，张雨田，裴建生4报道优降糖引起反应性低血糖，表现为癫痫持续状态。谢兴荣5报到了1例低血糖出现的癫痫发作，徐桂绚6等报道了因长期口服格列苯脲引起低血糖患者出现精神异常伴有癫痫发作。血糖是机体组织能量代谢的主要来源之一，葡萄搪是维持脑细胞功能活动的主要能量来源。脑细胞能量代谢几乎完全需要由葡萄糖的分解来完成。然而，脑细胞贮存糖元能力很差，且神经元对血糖波动尤其是低血糖很是敏感，一旦出现长时间的高血糖状态或反复低血糖发生就会对神经元造成损害。“糖尿病性癫痫”的概念最早由Makario7首次报道，关于其发病机制的报道较少，高血糖引起癫痫发作的机制目前还不清楚，主要考虑到持久的高糖、高渗状态及其引发的机体内环境失衡，以及糖尿病患者脑血管糖原沉积、动脉硬化等，或伴有免疫、遗传因素的参与，导致脑细胞功能受损，严重影响脑细胞功能，激发脑神经元异常放电导致癫痫发作。孙作斌8等认为长期糖原沉积，细胞内膜增生，进而神经元的轴索、髓鞘及大脑皮层广泛受损，成为“癫痫细胞”，这种细胞对代谢紊乱敏感，在高糖时引起癫痫发作。Hiramastsu9认为糖尿病患者脑血流自动调节受损，局部脑血流量下降，血流动力学改变等可加重脑的微循环障碍，并且糖尿病患者血浆蛋白异常，-巨球蛋白、IgA、纤维蛋白原升高，这些因素都可以加重脑组织缺血缺氧，引起神经元的异常放电。John10认为高血糖时，体内三羧酸循环受到抑制，-氨基丁酸代谢升高而增加了脑细胞的能量消耗，进而降低了癫痫阈；而-氨基丁酸在大脑皮层或皮层下可利用减少，可能是癫痫发作的直接原因。王德生11等认为糖尿病出现低镁血症可出现癫痫发作。解学孔12认为突然而迅速发生的高血糖和高渗状态，使神经细胞内外渗透压梯度显著增大，导致神经细胞内脱水，酶活性改变，细胞内外间隙电解质失衡和糖代谢中间产物聚集，严重影响脑细胞功能，激发脑神经元异常放电而导致癫痫发作。刘冰等13指出糖尿病致脑血管机能不全或微梗死可能导致癫痫发作。Baglietto等14指出：高血糖很少伴发癫痫，在糖尿病并发癫痫发作中，抗谷氨酸脱羧酶抗体在自体免疫过程中发挥举足轻重的作用，容易导致1型糖尿病的发生，而该抗体又与癫痫发作关系密切。张松筠15等甚至提出：在糖尿病患者中，局限性癫痛最可能的原因为持续高血糖。持续高血糖可能导致谷氨酸脱放酶减少，从而影响CABA的合成，其减少可导致神经系统兴奋抑制两过程平衡失调，触发相关神经元过度放电产生癫痫发作。Mukherjee V16也在实验中发现：Antiglutamic acid decarboxylase 65 antibodies在血清中含量很高。也有人认为糖尿病和癫痫在基因突变方面可能存在一定相关性。如Bahi-Buisson N17等人认为DEND综合症患者中，激活腺苷三磷酸敏感钾（KATP通道）通道亚基Kir6.2导致基因突变是导致该婴儿糖尿病和癫痫发作的共同原因。正常脑组织活动需要以正常的血糖供应为基础。在低血糖引起癫痫发作方面，唐海宁18曾报道在胰岛素诱发的低血糖实验中，可以观察到血塘水平还没有降低到足以引起脑内ATP,磷酸肌酸水平减低，动物就出现行为效应和脑电图异常，可见脑组织对葡萄糖的缺乏是极其敏感的。根据对低血糖的耐受程度不同而出现大脑皮层、皮层下结构以及脑干各部分的功能紊乱现象，从而出现神经、精神症状。朱秋根、何文19指出，血糖是脑细胞能量的主要来源，而脑组织本身所储备的糖原较少，尤以大脑皮质为甚。长期而严重的低血糖则引起脑部能量供给不足及缺氧症状的发生，首先大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢包括边缘系统、网状结构、基底节、下丘脑及植物神经相继受累，最终中脑及延脑受累。低血糖使氧的利用能力减弱，缺氧症又加重了神经系统的损害，从而导致癫痈发作。张熙20指出：神经低血糖症群系脑细胞因缺乏能量供应而出现的功能紊乱症群，会出现“抽搐或癫痛样发作”。在诊疗方面，目前关于糖尿病性癫痫诊断标准主要包括：符合糖尿病诊断标准。癫痫发作时血糖增高，无酮尿。脑电图有轻度慢活动。头颅CT、MRI或脑血管造影检查未发现明显局灶性异常。常规抗癫痫药物治疗无效，血糖控制后发作停止。在低血糖引起癫痫发作方面的诊断主要还依赖于低血糖三联征（即：Whipple三联征）。对于有糖尿病病史的患者，一定要及时进行血糖、电解质等相关检查；无糖尿病病史的患者也要及时考虑到血糖异常的可能。治疗主要针对原发病，兼用抗癫痫药物。高血糖方面，重点是大量补液加用小剂量胰岛素及时补液、降糖，同加用抗癫痫药物。如岳蕴华，张丽萍21在临床上对单用抗癫痫药物疗效不明显，尤其是中老年患者，应考虑本病的可能。需及时检测血糖、尿糖、尿酮体、血电介质和血浆渗透压，有助于早期诊断和治疗。李文华22等报道过未发现糖尿病病史的患者出现癫痫持续状态，用安定、苯巴比妥等治疗效果欠佳，查血糖43.5mmol/L。给与降糖、大量补液后症状好转。对于成年起病的癫痈样发作的病例应高度重视发作时查血糖。如胡俊红23指出：，急查血糖应为40岁以上癫痫病例的常规检查项目，不论是局限性发作还是全身性大发作，而且要快速，迅速诊断，迅速处理。另外，本症的处理以处理糖尿病高渗状态为主，抗癫痫药鼻饲或口服，宜服用卡马西平、安定等对血糖无影响的药物，而不应选用苯妥英钠等可导致血糖升高的药物。戴寿明24在临床体会中指出以下情况应考虑糖尿病性癫痫：中老年患者发生原因不明的意识障碍，尤其常给予大量葡萄糖或肾上腺皮质激素者；重度脱水或处于休克状态而尿量无明显减少甚至多尿者；意识障碍伴局灶性或刺激性神经系统症状体征者；脑脊液搪浓度升高而颅内压偏低者；意识障碍而伴高张性脱水者。Mukherjee V也提出了以胰岛素、降糖药和抗癫痫药物相结合治疗。Diano S25在研究中认为素瘦素能够调节下丘脑摄食和能量代谢，从而起到降脂、降糖的作用。因此瘦素可能在治疗癫痫的具有一定的应用前景。Shimomura K26等提出：磺脲类药物能够有效地抑制钠钾通道，从而有效降低DNED患者癫痫的发生率。谢兴荣提出，因为糖尿病中smoggy现象的存在，不能过分依赖于空腹血糖来调节胰岛素用量；此外，药物因素如阿司匹林等影响降糖药物和胰岛素的代谢而出现低血糖。谢勇丽27在报道中指出：对于意识障碍、四肢抽搐、呈昏迷状态的类似患者,应充分考虑是否存在低血糖的可能。另外，王玉兰、楚平华28提出在收治中风、癫痫病人时，无论有无糖尿病病史，均应作血糖检测。总之，血糖水平异常在继发性癫痫病中起着极其重要的作用。因此，在癫痫发作时，无论有无血糖异常史，均应及时检测血糖水平。有糖尿病、胰岛B细胞瘤等血糖异常病史的患者，均应考虑到血糖异常的可能，并且做动态血糖检测以避免“黎明现象”、“smoggy”现象等引起的假象。治疗方面，一定以调整血糖为首位，在此基础上配合抗癫痫药物治疗，亦注意对血糖水平有影响药物的使用。并且对血糖异常继发癫痫的患者的监护尤为重要。参考文献：1Dressler A, Reithofer E, Trimmel-Schwahofer P, Klebermasz K, Prayer D, Kasprian G, Rami B, Schober E, Feucht M. 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