肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用.doc

肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用作者：杨斌，陈志卿，郑歆婷 作者单位：福建省妇幼保健院 新生儿科，福州 350001 【摘要】 目的 应用肺保护性通气策略和呼吸力学监护指导新生儿呼吸衰竭的机械通气，以降低呼吸机相关性肺损伤。 方法 收集新生儿呼吸衰竭需机械通气者共58例，分为对照组（传统机械通气组）和观察组（保护性通气策略组），对两组呼吸机参数设置、血气分析、肺功能监测、并发症及疗效等进行对照分析。 结果 观察组呼吸机参数吸气峰压、平均气道压、吸气时间显著低于对照组（P 0.01）；血气分析动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于对照组（P 0.01）；pH值逐渐上升，24 h开始高于对照组（P 0.05），48 h明显（P 0.01）；吸入氧浓度24 h后低于对照组（P 0.01）；而呼吸机相关性肺损伤（VILI）的发生率（P 0.05）、呼吸机应用天数低于对照组（P 0.01），疗效高于对照组（P 0.05）。两组住院时间和脑室内出血（IVH）/脑室周围白质软化（PVL）发生率的比较，差别无统计学意义(P 0.05)。 结论 应用肺保护性通气策略和呼吸力学监护指导新生儿呼吸衰竭的机械通气，降低VILI的发生率；减少呼吸机应用天数；不影响氧合，PaCO2轻度增高，肾脏代偿良好，不增加IVH/PVL的发生率。 【关键词】 呼吸，人工； 通气机，机械； 肺疾病； 呼吸窘迫综合征，新生儿； 治疗结果 Lung Protective Ventilation Strategies in Treatment of Neonatal Respiratory Failure YANG Bin, CHEN Zhiqing, ZHENG Xinting Department of Neonatology, Fujian Maternal and Child Health Care Hospital, Fuzhou 350001, China ABSTRACT: Objective To observe the effect of mechanical ventilation with lung protective ventilation strategies and respiratory mechanics adopted for monitoring in the treatment of neonatal respiratory failure, aiming to decrease the incidence of ventilatorassociated lung injury(VALI). Methods 56 cases infants with respiratory failure, who were admitted to neonatal intensive care unit （NICU） from June 2007Octorber 2008 and treated with mechanical ventilation (SIMV mode), were randomly divided into conventional mechanical ventilation (CMV) group and lung protective ventilation (LPV) group. Data relevant to the neonates were collected and analyzed, including the ventilator s parameter, blood gas, pulmonary function test, complications and therapeutic effectiveness. Results Peak inspiratory presure(PIP), mean airway presure（MAP）, inspriratory time（Ti） respectively in the LPV group were significantly lower than those in the CMV group（P 0.01）. The results in arterial blood gas study show that only PaCO2 of the LPV group was higher than that in the CMV group（P 0.01）, which lasted for 24-48 h after ventilation. The incidence of VALI（P 0.05）and mechanical ventilation time（P 0.01）were significantly lower than those in the CMV group while the therapeutic effectiveness of the LPV group was better than that of the CMV group（P 0.05）. There were no differences in FiO2, PaO2 and pH of arterial blood gas, HR, BP at any time of ventilation（P 0.05）. There were also no differences in the length of hospitalization, incidence of intraventricular hemorrhage and periventricular leukomalacia（IVH）(P 0.05). Conclusions LPV can markedly decrease the incidence of VALI and mechanical ventilation time, without affecting oxygenation. It can also lead to slight increase of PaCO2, good recovering of kidneys, and no changes in the incidence of IVH and PVL. KEY WORDS: respiration, artificial; ventilators, mechanical; lung diseases; respiratory distress syndrome, newborn; randomized controlled trials; treatment outcomer 机械通气是抢救新生儿呼吸衰竭的重要手段。随着国内新生儿重症监护室（NICU）的发展以及机械通气的广泛应用，呼吸衰竭的新生儿得到了及时的救治，但诸多与之相关的并发症也接踵而来，其中以呼吸机相关性肺损伤（VILI）和慢性肺疾病为最主要，而肺保护性通气策略的提出和临床应用则使这些并发症的发生率明显下降。现就笔者所收集的临床资料分析报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 2007年6月-2008年10月，笔者医院NICU共收治呼吸衰竭需机械通气的新生儿58例，入院日龄0.536 h。排除入院时已发生气漏及先天性畸形者,所有病例均符合新生儿呼吸衰竭诊断标准1。患儿随机分为两组：观察组30例，男性19例，女性11例；对照组28例，男性18例，女性10例。 1.2 方法 1.2.1 观察组采用肺保护性通气策略 (1)保持适宜的呼气末压（PEEP）。(2)应用Bear750多功能呼吸机限制潮气量58 mL/kg，避免肺泡过度膨胀，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）逐渐上升，4560 mmHg，即 允许性高碳酸血症策略 ，但维持血pH值 7.25。对照组为传统机械通气策略，即较大水平潮气量1015 mL/kg，以适宜的参数达到足够的动脉氧合，维持正常的动脉血气。机械通气模式两组均采用IMV/SIMV模式。在通气过程中保持气道通畅，无人机对抗。 1.2.2 记录疾病极期呼吸机 要求最高值：吸入氧浓度（FiO2）、吸气峰压（PIP）、PEEP、吸气时间（Ti）、平均气道压（MAP）和呼吸频率（RR）；记录动脉血气分析值：pH值、动脉血氧分压(PaO2)、PaCO2；同时监测血压和心率。极期后：动态记录48 h内各时间点的主要呼吸机参数和血气值。容量感应器置于Y型接口端，记录潮气量（VT）、监测压力容积环、流速容积环及压力、流速和容积与时间曲线。根据病情变化动态摄床边X光片，以确定VILI。撤机后及生后2周行头颅B超检查以确定有无脑室内出血（IVH）和脑室周围白质软化（PVL）。记录两组患儿呼吸机应用时间、住院天数、疗效、IVH、PVL和VILI的发生率。 1.3 疗效标准 顺利撤机者为有效；病情恶化不能维持足够的PaO2和/或PaCO2急剧升高，须改用其他通气模式如高频振荡通气（HFO）者,以及死亡者为无效。 1.4 统计学处理 参数以x s表示，采用SPSS 11.5统计软件进行分析，两样本均数行t检验；样本率采用 2检验。2 结果 2.1 一般资料的比较 观察组原发病：新生儿呼吸窘迫综合征（ARDS）19例，胎粪吸入综合征（MAS）8例，肺炎3例。对照组原发病：ARDS 20例，MAS 6例，肺炎2例。两组在胎龄、出生体质量、病种和病情严重程度等方面的差别均无统计学意义，具有可比性（P 0.05，表1）。 2.2 呼吸机参数的比较 根据病情（心率、血压、末梢循环灌注状况、有无人机对抗等）、血气、呼吸波形和呼吸力学监护，调整呼吸机参数至保持足够氧合的最低值。观察组疾病极期平均PIP、MAP、Ti值低于对照组，差别均有统计学意义（P 0.01），FiO2、PEEP则无明显差异（表2）。极期后各时间点比较，观察组PIP、MAP、Ti高于对照组，差别有统计学意义（P 0.01），FiO2 12 h后逐渐下降，24、48 h低于对照组，差别有统计学意义（P 0.05，P 0.01，表3）。 2.3 血气分析结果的比较 观察组采用允许性高碳酸血症，平均PaCO2值显著高于对照组（P 0.01）；两组在极期PaO2、氧合指数（OI）、心率、血压之间的差别均无统计学意义（表4）。极期后各时间点比较，观察组PaCO2各时间点仍高于对照组（P 0.01）；pH值逐渐上升，24 h开始高于对照组（P 0.05），48 h明显（P 0.01）；两组PaO2、血压各时间点比较差别无统计学意义（P 0.05）；OI值只12、24 h两组略有差异（P 0.05,表4）。表1 两组新生儿性别、胎龄、出生体质量、病种和氧合指数比较（略）表2 两组极期呼吸机参数比较（略）表3 两组极期后各时间点血气及呼吸机参数比较（略）表4 两组极期血气分析结果比较（略） 2.4 并发症和疗效的比较 对照组VILI的发生率32%（9/28），其中肺间质性气肿2例，间质性伴纵隔气肿5例，气胸2例；观察组VILI的发生率6.6%（2/30），间质性肺气肿伴纵隔气肿2例，均为MAS患儿；两组差别有统计学意义（P 0.05）。对照组IVH和PVL发生率分别为25%（7/28）和17.8%(5/28)，观察组分别为26.6%(8/30)和16.6%(5/30),差别无统计学意义（P 0.05），但对照组级IVH 2例，观察组均为级IVH。对照组3例死亡，6例须改用HFO后病情才改善；观察组1例死亡，2例改HFO，余均以原模式顺利撤机；两组在疗效之间的差别有统计学意义（P 0.05）。观察组呼吸机应用时间明显短于对照组（P 0.01），两组在住院时间之间的差别无统计学意义（表5）。表5 两组并发症和疗效比较（略）3 讨 论 随着NICU的广泛建立，机械通气治疗的推广，重危患儿得到及时救治，但其并发症也相应增多，其中VILI是机械通气过程中严重的、且可能迅速危及生命的并发症。VILI可导致严重肺水肿、弥漫性的肺泡损伤到气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿。主要发病机制为肺组织病变非均质性，同时存在着实变区、陷闭区、正常区，机械通气时，实变区肺泡仍没有通气的可能，陷闭区肺泡在吸气压的作用下张开，呼气期肺泡再次陷闭；肺泡在张开、陷闭过程中必然产生周期性的剪切力，导致肺泡严重损伤2；另由于这种非均质性的病变，部分肺泡通气，而相当部分肺泡未能通气，即使采用小潮气量通气，这部分肺泡也可能通气过度，引起气压伤和容积伤。Hicking等首次报道了采用小潮气量、允许性高碳酸血症的机械通气策略，大大减少了50例严重ARDS的相对死亡率3。此后国内外多个研究也均显示小潮气量（58 mL/kg）、限压通气策略降低死亡率对不同原因造成的ALI/ARDS的疗效优于传统机械通气46。但也有研究显示，过度的减少潮气量可导致肺泡萎陷，加重肺损伤7。 本研究观察组患儿采用保护性肺通气策略，PIP、MAP、Ti值各时间点均低于对照组，使潮气量限制在58 mL/kg，血气分析提示氧合仍能充分保证，与对照组无差异。PaCO2疾病极期及以后各时间点高于对照组，最高59 mmHg，24 h后就明显下降，但心率、血压及循环灌注状况并无改变，pH值24 h前未代偿时偏低，24 h后开始上升，48 h尤为明显，提示肾脏代偿良好。IVH/PVL发生率无差异，观察组IVH均为级，而对照组级IVH 2例，提示PaCO2 60 mmHg、pH 7.25对机体的不良影响并无增加。观察组FiO2 12 h后低于对照组，以24、48 h尤为明显，可能是其对肺组织的损伤更小，使氧需求下降速度增快,从而减少氧对早产儿的影响，肺损伤发生率较对照组低，疗效高于对照组，机械通气时间也较对照组短。观察组由于采取保护性肺通气策略和允许性高碳酸血症，PIP、MAP、Ti均较对照组低，从而得以限制潮气量，避免了气压伤和容积伤，又不影响氧合，肾脏能代偿，pH值能保持在安全范围。 适宜的PEEP可防止限制潮气量导致的肺泡萎陷。保护性肺通气策略PEEP应根据肺部病变的不同个体化设置，如MAS的病理改变有三：不张、气肿和炎症，易形成活瓣8；其特点为：肺顺应性高，功能残气量（FRC）高