断肢(指)再植术后病人标准护理计划.doc

断肢（指）再植术后病人标准护理计划骨科 护理 2008-02-13 21:54 阅读169评论0 字号： 大大 中中 小小 断肢（指）再植术后病人标准护理计划断肢再植是将断离的肢体血管重新吻合，恢复其血循环，彻底清创和作骨、神经、肌腱及皮肤的整复手术。断肢再植术恢复部位的损伤，病人术后体质虚弱，随时都有可能发生创伤性、中毒性休克、急性肾衰等严重并发症；另外，也可能发生再植血管痉挛栓塞，甚至出现血管危象，若处理不当，可造成断肢（指）坏死，致使再植失败。因此，术后细心观察与精心护理是再植成功与否的重要环节之一。常见护理问题包括：焦虑；自理缺陷；疼痛；潜在并发症-休克（失血性、中毒性）；潜在并发症-肾衰；潜在并发症-再植肢（指）体血液循环障碍；潜在并发症-便秘；知识缺乏：功能锻炼知识。 一、焦虑 二、自理缺陷 三、疼痛 以上一三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。 四、潜在并发症-休克（失血性、中毒性） 相关因素： 1 创伤大、出血量多，尤其是高位断肢。 2 毒素吸收：肢体严重创伤、高平面断离，尤其是缺血时间较长的断肢。 主要表现： 1 烦躁不安或表情淡漠，皮肤湿冷，粘膜苍白，脉搏快而弱，脉压差减少，尿量减少。 2 高热、神志不清、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。 护理目标： 1 病人能得到及时观察，出现休克先兆时能得到及时处理。 2 病人未发生休克。 护理措施： 1 密切观察生命体征、神志、尿量等变化，警惕休克发生。 （1）测体温、脉搏、呼吸、血压、神志，每小时1次。 （2）留置尿管，测尿量和尿比重，每小时1次。 （3）注意皮肤粘膜色泽、温度变化。 2 配合医师针对休克原因积极处理： （1）失血所致休克：迅速输血、输液，使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)以上，以免血管吻合栓塞导致手术失败。避免使用升压药，因其对周围血管的收缩作用，可造成再植肢（指）坏死和急性肾衰的发生。 （2）因中毒性休克而危及生命者，作好断肢离解手术准备，并对症处理。 重点评价： 1 病人是否有休克先兆并得到处理。 2 病人是否发生休克并得到抢救。 五、潜在并发症-肾衰 相关因素： 1 休克。 2 肾缺血。 3 肾中毒。 主要表现： 1 少尿或无尿，尿比重降低，水中毒，高钾血症，代谢性酸中毒及氮质血症。 2 尿毒症：恶心、呕吐、头痛、倦怠无力、意识模糊甚至昏迷等。 3 出血倾向：皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血等。 护理目标： 1 病人能得到及时观察，肾衰早期即能得到处理。 2 病人未发生肾衰。 护理措施： 1 密切观察神志及生命体征，当收缩压逐步下降、舒张压逐步上升、脉压差缩小时，可导致肾供血不足，应及时补充血容量，预防和纠正休克。 2 严密观察每小时尿量、颜色及比重。当尿量变少、颜色加深及至肉眼变红、尿比重降低时，提示为肾衰早期，立即报告医师处理。 3 遵循量出为入原则，准确记录24小时出入水量，遵医嘱定时抽血监测血钾、尿素氮等生化指标。 4 一旦出现肾衰，给予无钾、低蛋白（优质蛋白）、高热能饮食，并补充多种维生素。 5 注意口腔、皮肤护理，预防继发感染。 重点评价： 1 病人是否有肾衰征象。 2 病人一旦出现肾衰，能否得到妥善处理。 六、潜在并发症-再植肢（指）体血液循环障碍 相关因素： 1 血管痉挛：吸烟、疼痛、寒冷。 2 血管栓塞。 3 血容量不足。 主要表现： 1 再植肢（指）体皮肤、甲床颜色苍白或瘀斑，指腹萎陷或饱满。 2 毛细血管（Cap）充血反应迟缓，皮温下降。 护理目标： 1 病人无明显血液循环障碍的潜在因素。 2 病人无明显再植肢（指）体血液循环障碍。 3 病人一旦出现再植肢（指）体血液循环障碍，能得到及时处理。 护理措施： 1 测体温、观察指甲床、指腹色泽及饱满程度，每小时1次，以便及时发现危象，紧急处理。 （1）指甲及指腹色泽红润、饱满，Cap反应良好，皮温较健侧高1-2，表示血管吻合口通畅。 （2）指甲及指腹苍白，萎陷，Cap无反应，皮温下降，表示动脉痉挛或栓塞。 （3）指甲及指腹发绀、指腹肿胀，Cap反应可存在，皮温下降，表示静脉痉挛或栓塞。 （4）测皮温的要求与皮温判断：用半导体皮温计测量肢体温度。测量时关闭烤灯片刻。需与健肢相应部位对比。术后24小时内患肢的温度高于健侧。24小时后可与健侧相同或低1-2。 2 防止血管痉挛，预防血栓形成： （1）卧床休息2周。 （2）患肢绝对制动，避免肢体受压。 （3）注意肢体保暖：保持室温25。用60-100W的照明灯照射再植肢体5-7天，灯距为33-50cm，以使局部的血管扩张。在患肢血液循环较差时，则不宜用烤灯，以免增加局部组织的代谢。 （4）禁止吸烟。 （5）避免进食辛辣食品。 （6）镇痛：可用自控镇痛装置。 （7）遵医嘱及时使用血管扩张剂：罂粟碱和妥拉苏林，低分子右旋糖酐，并观察有无变态反应。 3 出现血管痉挛时协助医师进行如下处理： （1）解开绷带敷料，以解除压迫。 （2）遵医嘱采取血管解痉措施。臂丛或硬膜外麻醉。交感神经节封闭。 （3）高压氧治疗。 4 注意再植肢（指）体位置。 （1）适当地抬高患肢，以利静脉回流，防止和减少肢体的肿胀。 （2）酌情约束肢体，防止入睡后不自觉地活动及移动体位，影响局部血液循环。 （3）避免长时间侧卧致患肢受压造成静脉回流受阻。 （4）两周内更换被服、敷料时动作轻巧，避免较大的体位变动。 重点评价： 1 病人再植肢（指）体皮温、指甲、指腹色泽及饱满程度是否正常。 2 病人再植肢体出现血液循环障碍的相关因素是否消除。 3 病人再植肢体出现血液循环障碍时是否得到及时处理。 七、潜在并发症-便秘 参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。 八、知识缺乏：功能锻炼知识 相关因素： 1 未接受过专业知识教育。 2 畏惧。 主要表现： 1 不知道如何进行功能锻炼。 2 不理解绝对卧床休息与锻炼的尺度。 护理目标： 1 病