1 右股骨下段粉碎性骨折;.doc

第二军医大学附属长征医院 姓名唐林 科室骨科 病区 7 床号 9 ID号 住院号 383125 入 院 记 录姓名：唐林 工作单位和职业： 其它职业性别：男 家庭地址：宝山区宝山八村79号202室年龄：37岁入院日期：2006-07-22婚否：已婚 病史采集日期：2006-07-22籍贯：四川省病史记录日期：2006-07-22民族：汉病情陈述者：患者本人主 诉：双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。现病史:患者于昨日下午4时左右因房屋倒塌，致头面部、双侧大腿外伤，双侧大腿中断肿痛，活动受限，不敢活动，不能站立及行走。无昏迷，无恶心呕吐，无胸痛腹痛，在宁波二院治疗，急诊拍片示：“双股骨中段骨折”，其余头颅CT，颈椎，双膝，骨盆摄片未发现异常，行抗炎、对症治疗。为进一步诊治，今日转入我院收入骨科拟行手术治疗。受伤以来无发热，精神可，饮食睡眠佳，体重无明显变化，大小便正常。过去史: 平素身体健康，否认“肝炎、结核”等传染病史，无高血压、糖尿病史。无“青霉素”、“磺胺类”等药物过敏史。2004年8月因车祸左股骨骨折行髓内钉固定，未取内固定。有输血史，预防接种史不祥。 个人史: 已婚，妻、子健康，生于原籍，无疫水接触史，无理化毒物长期接触史。无不良嗜好。家族史:无家族遗传性疾病史。体格检查T：37.3C P：72次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，面色红润，言语流利，对答切题，查体合作,车送入病房。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及4X4CM头皮血肿，颜面部有擦伤。双眼眼球活动、视力正常。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。鼻腔无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，呼吸通畅。口唇无紫绀，牙列整齐，伸舌居中。下颏部见皮肤已缝合包扎。咽后壁无充血，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，无压痛，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率84次/分，律齐，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。外生殖器未见异常。脊柱、四肢及神经系统见专科检查。专科情况: 头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及4X4CM头皮血肿，颜面部有擦伤。 脊柱、双上肢、未见异常。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（），胸廓挤压试验（）；生理反射存在，病理征未引出。辅助检查: X片示（2006-7-21 外院）：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。最后诊断（2006-7-22）：初步诊断： 1 .右股骨下段粉碎性骨折；1 .右股骨下段粉碎性骨折；2 .左股骨下段骨折术后；2.左股骨下段骨折术后；3.头面部外伤。3.头面部外伤病 程 记 录2006-07-22 19:30 （首次）患者唐林，男性，37岁，汉族，已婚。双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院，病史特点如下：。 1.青年男性，急性外伤病史。2004年8月因车祸左股骨骨折行髓内钉固定，未取内固定。2. 双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。3专科情况: 头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及44cm头皮血肿，颜面部有擦伤。 脊柱、双上肢、未见异常。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（），胸廓挤压试验（-）；生理反射存在，病理征未引出。4. 辅助检查：X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。二、入院诊断：根据上述病史、体征、辅助检查初步诊断为：1. 右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折术后伴中段骨折，3.头面部外伤。三鉴别诊断：主要和病理性骨折相鉴别，因患者有明确暴力受伤史，X线片未见骨折明显破坏、缺损影响，故诊断明确，无须鉴别。四诊疗计划：1.进一步完善各项检查。2、行右胫骨结节牵引术，注意脂肪栓塞。3 患者伤情较重，需注意观察患者生命体征，谨防病情变化。4择期行手术治疗。5 请示上级医生指导治疗方案。2006-07-23 9:00 刘铁龙主治医师查房记录今日刘铁龙主治医师查房，听取病史汇报，阅片后认为：一、诊断：1.右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折术后；3.头面部外伤。二、诊断依据：1）青年男性，急性外伤病史。2004年8月因车祸左股骨骨折行髓内钉固定，未取内固定。2）双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。3）专科情况: 头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及44cm头皮血肿，颜面部有擦伤。 脊柱、双上肢、未见异常。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（），胸廓挤压试验（）；生理反射存在，病理征未引出。4）辅助检查：X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。三、鉴别诊断：主要和病理性骨折相鉴别，因患者有明确暴力受伤史，X线片未见骨折明显破坏、缺损影响，故诊断明确，无须鉴别。四、诊疗计划：1、完善各项检查，进行术前准备；2、继续右胫骨结节牵引。3、择期行手术治疗。2006-07-24 8:00 苟三怀主任医师查房记录今日苟三怀教授查房，听取病史汇报，阅片后认为：一、诊断：1. 右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折术后；3.头面部外伤。二、诊断依据：1）青年男性，急性外伤病史。2004年8月因车祸左股骨骨折行髓内钉固定，未取内固定。2）双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。3）专科情况: 头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及44cm头皮血肿，颜面部有擦伤。 脊柱、双上肢、未见异常。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（），胸廓挤压试验（）；生理反射存在，病理征未引出。4）辅助检查：X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。三、鉴别诊断：1）主要和病理性骨折相鉴别，因患者有明确暴力受伤史，X线片未见骨折明显破坏、缺损影响，故诊断明确；2）要注意查找全身其他部位的并发损伤，尤其注意颅脑、脊柱、胸壁、骨盆等重要部位的损伤，入院时容易遗漏，要全面查体，必要时补充检查。四、诊疗计划：1、完善各项检查，进行术前准备；2、继续右胫骨结节牵引。3、择期行手术治疗。五、注意事项：1、同意前述治疗，注意脂肪栓塞，仔细术前准备，完善术前检查，排除手术禁忌症。2、术中仔细操作，避免损伤到周围神经血管。术前小结与讨论一、术前小结术前诊断：1 .右股骨下段粉碎性骨折；2.左股骨下段骨折术后再骨折；3.头面部外伤。诊断依据：1）青年男性，急性外伤病史。2004年8月因车祸左股骨骨折行髓内钉固定，未取内固定，此次双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限；3）体检见：头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及44cm头皮血肿，颜面部有擦伤。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（）；4）辅助检查：X片示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。鉴别诊断：患者症状体征典型、病史明确，结合影像学资料，诊断明确。手术指征：1. 股骨骨折移位明显，非手术治疗不能满意复位；2. 患者年龄尚轻，应积极手术治疗以尽量减少卧床时间及康复时间，争取最大限度的功能恢复；3.患者目前全身情况稳定，术前检查未发现明显手术禁忌证。拟施手术名称：右侧股骨骨折切开复位内固定术。 手术时间：2006-07-25术前特殊准备：1备皮、备血、排便练习、术前谈话等；2术前体位适应性锻炼，以适应术中、术后的变化。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：苟三怀、欧阳跃平、刘铁龙、叶添文、葛亮等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：术中困难：术中可能易损伤重要神经、血管，骨折的良好复位与满意固定具有一定难度。估计手术并发症：手术中应密切注意重要解剖结构，手术中备血。填 写 人： 葛亮 上级医师：欧阳跃平填写日期：2006-07-25 日 期：2006-07-25输血治疗知情同意书姓名： 唐林 性别： 男 年龄： 37 岁 病案号： 383125 输血目的：术中可能将出现较多出血。 输血史：无 孕： 产： 输血成分： 红细胞悬液血浆 临床诊断：右侧股骨干骨折；左侧股骨内固定术后再骨折。 输血前检查：ALT 33U/L；HbsAg（-）；Anti-HBs（+）；HBeAg（-）；Anti-Hbe（-）；Anti-HBc（-）；Anti-HCV（-）；Anti-HIV1/2（-）；梅毒（-）。 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1过敏反应 2.发热反应3感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4 感染艾滋病、梅毒5感染疟疾 6 巨细胞病毒或EB病毒感染7输血引起的其他疾病 为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。 患方签字： 患者（代理人）签字： ， 2006年7月25日 谈话医师签字： ， 2006年7月25日备注：手术知情同意书谈话时间：2006-07-25 谈话医师： 葛亮诊断：1.右股骨下段粉碎性骨折；2左股骨骨折内固定术后再骨折；3头面部挫伤。拟施手术名称：双侧股骨骨折切开复位内固定术。 拟行麻醉方法：持续硬膜外或全麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，呼吸、心跳停止甚至死亡；2. 术中出现意外神经损伤，致术后功能障碍；3. 术中意外血管损伤，出现大出血甚至休克、死亡；4. 因骨折粉碎较重，术中手术操作不顺利，复位及固定不满意；5. 术中临时需更改手术方案或扩大手术范围；6. 手术中或术后出现脂肪栓塞，严重时危及生命；7. 手术后心肺等重要脏器功能恶化；8. 术后肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症出现；9. 术后切口感染，裂开，导致延迟愈合或不愈合；10. 术后内固定松动、断裂，严重时需再次手术；11. 术后骨折不愈合或延迟愈合；12. 内固定不良反应如无菌性炎症、积液、或窦道；13. 假体术后感染、脱位或断裂，严重者需再手术；14. 其他难以预料的意外及并发症。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）意见：患者（代理人）签名： 年 月 日谈话医师签名： 年 月 日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要患者唐林，男，37岁，因双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。入院后经查体、辅助检查后明确诊断，并给予右侧胫骨结节牵引等治疗。患者入院以来一般情况稳定，经过有关术前检查未发现明显心肺肝肾功能低下等手术禁忌。分析患者伤情：股骨骨折移位严重，严重影响肢体功能和稳定性，需要手术切开复位及内固定治疗以最大程度改善预后。诊断1.右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折术后再骨折；3.头面部外伤。昂贵诊治内容(药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等）。产 品 名 称 规 格 / 型 号产品跟踪号/生产批号交锁髓内钉+金属捆绑带见产品标签见产品标签生 产 单 位 生 产 单 位 地 址生产单位联系电话见产品标签产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能后果1. 切开复位效果不理想，固定困难或不成功。2. 内固定可能松动、脱落，断裂等。（详见手术知情同意书）费用估算约25000元人民币患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。患者（代理人）签字： 2006年7月25日治疗组意见及签字2006年7月25日科室负责人意见 年 月 日手术记录术前诊断：1 .右股骨下段粉碎性骨折；2.左股骨下段骨折术后再骨折；3.头面部外伤。手术日期：2006-07-26 开始时间：15:00 完成时间：16:40术后诊断：1 .右股骨下段粉碎性骨折；2.左股骨下段骨折术后再骨折；3.头面部外伤。手术方式：右股骨骨折切开复位、交锁髓内钉及捆绑带内固定术； 左股骨骨折切开复位、捆绑带内固定术；手术者：欧阳跃平 助手：刘铁龙、葛亮、叶添文麻醉方式：全麻 麻醉者：张橘操作步骤及病理改变：患者全麻成功后，安置于仰卧位，先于右臀下垫低枕。常规消毒、铺巾后开始手术。首先在右大腿中段外侧沿大腿纵轴作一10cm之直切口，经皮肤、皮下和筋膜、股外侧肌达到骨折区域，观察股骨中段粉碎性骨折，两主骨折端后前外侧有一长楔形碎片。作必要之骨膜下剥离后将骨折端复位并维持，从近端骨折的髓腔插入直钻，向股骨梨状窝方向钻通，拔出钻头后用导引钢丝穿过，在股骨大转子近端4cm处作一5cm之直切口，使导丝尖端穿出。再将导丝从股骨近端梨状窝口部向远端前行，进入远端骨折的髓腔，一直到达股骨髁干骺端骨质内。继续维持骨折对位，沿导丝应软性髓腔钻扩髓至12mm，插入口径11mm之股骨髓内钉，观察髓内钉安装过程中骨折端复位良好，解剖外形进一步恢复。在髓内钉近段锁钉一枚。骨折端长楔形骨块用两根金属捆绑带绑扎。透视无异常后关闭切口。再于左大腿中段原手术疤痕处作直切口，经各层到达本次骨折区域，见股骨中上段长斜形骨折，骨折向外侧成角，主要力线仍良好。将骨折适当复位，用两根金属捆绑带绑扎后，透视将固定效果满意。关闭伤口，结束手术。手术顺利，麻醉满意，术后安返病房。记录医师：葛亮术后病程记录2006-07-26 16:00患者今日上午在全麻下行右侧股骨干骨折切开复位、交锁髓内钉内固定及左侧股骨干骨折切开复位捆扎内固定术。手术顺利，麻醉满意，术中输血未出现不良反应。麻醉后患者正常复苏，安返病房。术后常规给予抗生素、补液及对症支持治疗。注意观察病情变化。术晚患者于输血时发生两腋下皮肤红疹，予非那根及小剂量地塞米松治疗。明日注意继续观察生命体征、尿量及实验室检查指标，注意是否存在血容量不足并及时纠正。葛亮2006-07-27 8:30 刘铁龙主治医师查房记录术后第一天，刘铁龙主治医师查房：患者生命体征平稳，无发热，术区疼痛，切口皮缘对合整齐，无红肿，切口外敷料有正常渗血，双下肢感觉无障碍。刘铁龙主治医师指示：1.继续给予抗生素、补液及对症支持治疗；2.复查肝肾功、血常规，今明两天内可以复查术后双股骨X线片；3.手术后暂在床上作双下肢肌肉等长收缩锻炼。 葛亮2006-07-28 09:00 欧阳跃平副教授查房记录术后第二天，欧阳跃平副教授查房，病人生命体征平稳，术区疼痛，查体：生命体征平稳，双下肢感觉运动正常，伤口敷料包扎好，切口皮缘对合整齐，无红肿，渗出少。继续抗生素及补液治疗。定于今日摄术后双侧股骨正侧位片。欧阳跃平副教授指示：术后静脉用药持续到术后3到4天即止，今日可拔除患者导尿管，鼓励饮水。继续注意切口的情况。特别指出的是，由于双侧股骨骨折，加之手术较大，术中曾有较多失血，目前患者尚未出现血液动力学异常征象，但要关注血红蛋白和红细胞压积等指标，如有低下应积极采取措施纠正。葛亮2006-07-29 今日手术后第三天，生命体征平稳，无发热及咳嗽，切口疼痛轻微，双下肢足趾活动良好。切口少许红肿渗出。今日前去进行术后双股骨X线检查，如无异常可鼓励患者在床上进行直腿抬高和膝关节有限屈伸等锻炼活动。由于昨日查血白细胞仍高达17.5109/L，故静脉用药相应延长至术后45天即停。葛亮 2006-08-01 刘铁龙主治医师查房记录 患者今日主诉无特殊不适，查体：体温37.4，手术切口少量淡红渗液，双侧大腿无明显肿胀。复查血常规结果返回：WBC：16.4109/L，N 78.2%。今日刘铁龙主治医师查房，听取病情回报后指出：患者血象仍然偏高，考虑为患者手术范围较大，组织创伤较大，炎性反应较重，今日继续予以佩罗欣抗炎治疗。密切观察病情变化。李阳2006-08-04 苟三怀主任医师查房记录 患者今日主诉无特殊不适，查体：体温37.0，手术切口仍然有少量淡红色渗液，双侧大腿无明显肿胀。复查血常规结果返回：WBC：16.3109/L，N 77.7%，血沉90mm/h，CRP 41.8mg/L。今日苟三怀主任医师查房，听取病情回报后指出：患者血象仍然偏高，继续予以佩罗欣抗炎治疗，患者手术切口少量渗液，考虑为皮内缝合欠严密，今日予以加缝两针。密切观察病情变化。李阳2006-08-05 患者今日主诉无特殊不适，查体：体温37.1，昨日于手术切口渗液处再次缝合2针，今日手术切口已无渗液，上级医师指出，密切观察病情变化，若无明显不适，予以近日出院。李阳2006-08-07 出 院 小 结患者唐林，男，37岁，因双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。入院诊断： 1.右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折术后；3.头面部外伤。入院情况：患者入院时头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及4X4CM头皮血肿，颜面部有擦伤。 脊柱、双上肢、未见异常。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（），骨盆分离试验（），胸廓挤压试验（）；生理反射存在，病理征未引出。X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。诊断明确后给予右下肢胫骨结节牵引。术前准备充分后于2006-07-26在全麻下行右股骨骨折切开复位、交锁髓内钉及捆绑带内固定术、左股骨骨折切开复位、捆绑带内固定术。手术中麻醉满意，操作顺利，术后患者生命体征平稳，安返病房，予以抗生素、补液、消肿及对症支持等治疗。术后患者恢复良好。复查双侧股骨平片，示内固定位置良好，骨折对位对线良好。目前患者一般情况良好，体温正常，请示上级医师，予以近日出院。出院诊断： 1.右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折术后；3.头面部外伤。出院医嘱：1.卧床1个月，2个半月后扶拐下地少许活动；2积极行患肢功能锻炼；3术后1月门诊随访。李阳出 院 小 结科别骨 科病区骨7床号9床住院号383125ID号姓名唐林性别男年龄37岁X线号CT号入院日期200