771肱骨干骨折第五节.doc

第五节肱骨干骨折解剖概要肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。病因与分类肱骨干骨折可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中份，致横形或粉碎形骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1/3骨折。有时因投掷运动或“掰腕”，也可导致中下1/3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位（图62-14）。无论骨折发生在哪一段，在体弱病人，由于肢体的重力作用或不恰当的外固定物的重量，可引起骨折端分离移位或旋转畸形。肱骨干下1/3骨折的移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及旋转畸形。临床表现和诊断受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。X线拍片可确定骨折的类型、移位方向。若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。治疗大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗。（一）手法复位，外固定1.麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2.体位在骨科牵引床上仰卧位。3.牵引助手握住前臂，在屈肘90位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。经过持续牵引，纠正重叠、成角畸形。若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引；若骨折线在三角肌止点以下，应在外展位牵引。4.复位在充分持续牵引、肌放松的情况下，术者用双手握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矫正成角及侧方移位。若肌松弛不够，断端间有少许重叠，可采用折顶反折手法使其复位。畸形矫正，骨传导音恢复即证明复位成功。凡有条件者均应行X线拍片，确认骨折的对位对线情况。5.外固定复位成功后，减小牵引力，维持复位，可选择小夹板或石膏固定。（1）小夹板固定：用四块合适长度的小夹板分别置于上臂前、内、外、后侧捆扎固定。在屈肘90位用三角巾悬吊。成人固定6-8周，儿童固定4-6周（图62-15）。若复位后有2cm短缩、1/3的侧方移位、20的前方成角畸形、30以内的外翻成角畸形、15以内的旋转畸形，因不影响功能，可不强求解剖复位。（2）石膏固定：复位后比较稳定的骨折，可用U形石膏固定。若为中、下份长斜形或长螺旋形骨折、手法复位后不稳定，可采用上肢悬垂石膏固定，但有可能因重量太大，导致骨折端分离，宜采用轻质石膏，并在固定期中严密观察骨折对位对线情况。（二）切开复位，内固定1.手术指征在以下情况时，可采用切开复位内固定术：（1）反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。（3）合并神经血管损伤。（4）陈旧骨折不愈合。（5）影响功能的畸形愈合。（6）同一肢体有多发性骨折。（7）8-12小时以内的污染不重的开放性骨折。2.手术方法（1）麻醉：臂丛阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉。（2）体位：仰卧，伤肢外展90放在手术桌上。（3）切口与暴露：从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙暴露骨折端。若为上1/3骨折，切口向上经三角肌、肪二头肌间隙延长；若为下1/3骨折，切口向下经肱二头肌、肱桡肌间隙延长。注意勿损伤桡神经。（4）复位与固定：在直视下尽可能达到解剖对位。用外固定支架或加压钢板螺钉内固定，也可用带锁髓内针固定。术后不用外固定，可早期进行功能锻炼。肱骨干下1/3骨折对骨的血循环破坏较重，若再加上手术操作，易导致骨折不愈合。近年来采用有限接触钢板固定，因减少了对血供的影响，有利于骨愈合。对于有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。（三）康复治疗无论是手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后均应早期进行康复治疗。复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。2-3周后，开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大，逐渐增加活动量和活动频率。6-8周后加大