8-开放性骨折的处理.doc

开放性骨折即骨折部位皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通。它可由直接暴力作用，使骨折部软组织破裂，肌肉挫伤所致，亦可由于间接暴力，由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。 开放性骨折的最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染(图6132)。严重者可致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。 (一)开放性骨折的分类：开放性骨折根据软组织染而致感染的危险损伤的轻重，可分为三度： 第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。 第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。GustiloAnderson又将第三度分为三个亚型，即 A型，软组织严重挤压伤，但仍可覆盖骨质，B型，软组织严重缺损伴骨外露；c型，软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露。 开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。(二)术前检查与准备 1询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间，急救处理的情况等。 2检查全身情况,是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。 3通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。 4观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。 5拍摄患肢正、侧位x线片，了解骨折类型和移位。 (三)清创的时间:原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面，仅为污染，以后才繁殖并侵人组织内部发生感染，这段时间称为潜伏期。因此，应争取在潜伏期内，感染发生之前进行清创。一般认为在伤后68小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。若受伤时气温较低，如在冬天，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻，其清创时间可适当延长。少数病例在伤后1224小时，甚至个别病例超过24小时还可进行清创。但绝不可有意拖延清创时间，以免增加感染的机会，造成不良后果。 (四)清创的要点:开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损伤更为严格，一旦发生感染，将导致化脓性骨髓炎。 1清创:清刨即将污染的刨口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的刨口。手术可在臂丛麻醉或硬膜外麻醉下进行。为了减少出血，特别是伴有血管损伤时，可在使用止血带下手术。由于止血带下不易确定组织的血液供应状况，初步清创止血后，放开止血带，应再一次清创切除无血液供应的组织。 (1)清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢23次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，用生理盐水冲洗。然后可用O1活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗，创口或用纱布浸湿O1活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。 (2)切除创缘皮肤l2 mm，皮肤挫伤者异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便予以修复。清创应彻底，避免遗漏死腔和死角。 (3)关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。 (4)骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。 (5)骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨端的污染程度在密质骨一般不超过O510 mm，松质骨则可深达1 cm。密质骨的污染可用骨凿凿除或用咬骨钳咬除，污染的松质骨可以刮除，污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。 粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合。大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，影响骨折愈合，甚至导致骨不连接。应将其用01活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。 (6)再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围23次。然后用O1括力碘浸泡或湿敷创口35分钟，该溶液对组织无不良反应。若刨口污染较重，且距伤后时间较长，可加用3过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再清洗后应更换手套、敷单及手术器械，继续进行组织修复手术。 2组织修复 (1)骨折固定：清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜，必要时术后可适当加用外固定。若骨折稳定，复位后不易再移位者，亦可不作内固定，而单纯选用外固定。 第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后68小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定(图61-29)。因为超过68小时，创口处污染的细菌已渡过潜伏期，进入按对数增殖的时期，内固定物作为无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易导致感染。一旦发生感染，则内固定物必须取出，否则感染不止，创口不愈。 (2)重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清刨时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能(参阅第六十三章)。 (3)创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于2448小时后拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置人创口内。 3闭合创口 完全闭合创口，争取一期愈合。是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清刨后，采用各种不同的方法，尽可能地一期闭合刨口。显微外科的发展，为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更多的机会。 (1)直接缝合：皮肤无明显缺损者，多能直接缝合。垂直越过关节的创口，虽然没有皮肤缺损，也不宜直接缝合，以免创口瘢痕挛缩，影响关节的活动。应采用z字成形术予以闭合。 (2)减张缝合和植皮术：皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后，如减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮(图6l-33)。如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮。 (3)延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后，可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷，观察35天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行游离植皮。如植皮困难，可用皮瓣移植覆盖