杜静芳左腓骨骨折.doc

姓名：杜景芳 住院号：10020006住 院 病 历姓名: 杜景芳 性别：男女未知 籍贯：吉林省舒兰市 民族：汉 出生地：舒兰市 婚姻：（已未丧偶）职业：农民 工作单位：无年龄：67岁 住址：舒兰市新盛小区3号楼3-301入院时间：2012年10月02日 病史记录时间：2012年10月02日病史叙述者：（本人家属代述）（可靠不可靠（发病节气寒露后6天）病 史主 诉：右小腿疼痛，活动受限1小时。现病史：该患于今日上午9时许在捡蘑菇时不慎滑倒，摔伤右小腿，当时即感右小腿疼痛，活动受限。急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“右胫骨粉碎性骨折”收入住院。病程中患者饮食尚可，二便如常。既往史： 平素健康状况：良好 一般 较差疾病史：否认传染病史：否认预防接种史 ：否认手术外伤及输血史:20个月前行左腓骨下段骨折切开复位内固定术过敏史:否认。个人史:出生于当地，否认疫水疫源地接受史。嗜烟（无已约 年） 嗜酒（无已约 年）婚育史: 已婚育4女1子家族史：父母已故，否认家族性传染病及遗传病史。上述内容已阅过，确认无误。 患者（或家属）签字: 年 月 曰体格检查T：36.7 P：82次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg-般状况 发育：不良 正常 超常营养：良好 中等 不良 恶病质表情：自如 痛苦 忧虑 忧虑 恐惧 淡漠体位：自如 被动 强迫查体: 合作 不合作 欠合作神志: 清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 呼吸:平稳急促深大语言：流利蹇涩失语不完全运动性失语语声:有力无力皮肤粘膜色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹:无 有 类型及分布：皮下出血:无 有 类型及分布：毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落水肿：无 有 部位及程度：淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大部位及特点：头面部 头颅：大小（正常大小 畸形（无尖颅方颅变形颅压痛包块凹陷其它部位左枕部 眼：眼睑正常水肿下垂倒睫结膜正常充血水肿出血巩膜有黄染无黄染 双眼球活动（是否自如角膜正常浑浊（无有）（左右溃疡（无有（左右瞳孔等圆等大不等左右对光反射正常迟钝(左右)消失（左右耳： 耳廓（正常畸形外耳道分泌物（无有右左性质: 鼻： 外形正常异常鼻塞分泌物分泌物性质：口腔: 唇（红润发绀苍白疱疹皲裂 舌（伸出居中偏斜偏斜向左偏斜向右牙龈（正常肿胀溢浓色素沉着出血铅线扁桃体 无肿大 咽 无充血 声音（正常嘶哑）颈 部 颈静脉：正常 充盈 怒张气 管：居中 偏移向左 向右 甲状腺: 正常 肿大 度胸 部 胸 廓：正常桶状胸 扁平胸 鸡胸漏斗胸乳 房：正常对称包块压痛肺：视诊：呼吸运动（对称不对称增强减弱肋问隙正常增宽变窄触诊：语颤正常异常增强（左右减弱（左右）呼吸活动度对称增强（左右减弱（左右）胸膜摩擦感无有（左右）叩诊：正常清音浊音实音过清音鼓音皮下捻发感:无有肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间移动度：右6 厘米 左 6厘米听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常可闻及一肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音啰音：无干性鼾音哮鸣音湿啰音：无 大中 小捻发音语音传导：正常增强一左右减弱-左右心：视诊：心尖搏动正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常 移位（左右内 /外）触诊：心尖搏动正常强弱抬举感叩诊：相对浊音界正常缩小扩大（左右）右() 肋间 左() 2 II 23 III 44 IV 6V 8前正中线距左锁骨中线距离：8.5 听诊 心率：82次/分 心律：规整不整绝对不整心音：心脏各瓣膜听诊区:可闻未闻 级收缩期 级舒张期杂音心包摩擦音 无有部位： 周围血管 未见异常。腹 部 视诊：外形正常膨隆蛙腹舟状尖腹胃形肠型蠕动波 腹壁静脉曲张（无有方向 ）触诊: 柔软腹肌紧张 部位： 压痛无有部位：反跳痛无有部位：包块：未触及触及部位：直径： cm硬度: 压痛移动度： 边界：肝肋下：未触及可触及：大小： 表面：光滑有结节硬度:脾肋下：未触及可触及大小:胆囊：未触及触及大小：约 cm硬度：（柔软较硬硬Murphy征（阳性阴性）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线 6 肋间(移动性浊音有无） 听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失）闻及4次/分外生殖器 未査正常 异常肛门直肠 未查正常异常脊柱四肢 脊柱：正常畸形（前后凸侧弯活动度（正常受限四肢：正常畸形 部位 右大腿 关节肿胀 部位：关节强直部位 肌肉萎縮部位神经系统 生理反射：有无正常减弱消失病理反射：Babinsk征未引出 引出左右Oppenheim征未引出引出（左右 Hoffmann征未引出引出（左右 舌 象 舌质：淡 舌体（适中胖大瘦小齿痕 舌苔：薄白 脉 象 弦数专科检杳 ：右小腿肿胀明显，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，右小腿痛性活动受限，局部皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好。辅助检査：右胫腓骨全长X线正侧位片示：可见右胫骨中下段粉碎性骨折，右外踝上粉碎性骨折，远折断向前移位。入院初歩诊断:中医诊断: 右胫骨粉碎性骨折 右外踝骨折 瘀血阻滞西医诊断：右胫骨粉碎性骨折右外踝骨折住院医师：孙玉强首次病程记录2012-10-02 14：30杜景芳，女，67岁，右小腿疼痛，活动受限1小时。经门诊阅片以：“右胫骨粉碎性骨折”收入院。病例特点：该患于今日上午9时许在捡蘑菇时不慎滑倒，摔伤右小腿，当时即感右小腿疼痛，活动受限。急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“右胫骨粉碎性骨折”收入住院。病程中患者饮食尚可，二便如常。现症：右小腿疼痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，否认糖尿病病史；否认肺结核等传染病病史；否认药物过敏史。T：36.7 P：82次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg发育正常，营养中等，自动体位，査体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，球结膜无充血， 巩膜无黄染，耳鼻无异常分泌物，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏叩诊心界不大，听诊心率82次每分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音常。脊柱无畸形，双下肢无水肿，双肾区无叩击痛。专科情况：右小腿肿胀明显，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，右小腿痛性活动受限，局部皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好。右胫腓骨全长X线正侧位片示：可见右胫骨中下段粉碎性骨折，右外踝上粉碎性骨折，远折断向前移位。舌质淡，苔薄白，脉弦数。拟诊讨论：辨病辨证依据：该患由于突受外来暴力致右小腿粉碎性骨折，骨折损伤周围血脉，致血溢脉外，瘀血积于腠理之间，故而肿胀，瘀血阻碍经络运行，致经脉闭塞不通，根据中医 “通则不痛，不通则痛”故而疼痛。骨折后肢体失去骨骼的支持作用，故活动受限，属瘀血阻滞型。中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。西医诊断依据：右小腿疼痛，活动受限1小时。右小腿肿胀明显，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，右小腿痛性活动受限，局部皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好。右胫腓骨全长X线正侧位片示：可见右胫骨中下段粉碎性骨折，右外踝上粉碎性骨折，远折断向前移位。西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。初步诊断：中医诊断: 右胫骨粉碎性骨折 右外踝骨折 瘀血阻滞西医诊断：右胫骨粉碎性骨折 右外踝骨折诊疗计划：1、卧床休息，骨科二级护理。2、普食，完善理化检查；3、治法：左小腿制动，石膏托固定，择期手术治疗，适时给予活血化瘀治疗。方药：桃红四物汤加减 桃仁15g 红花15g 生地20g 赤芍15g 当归20g 川芎15g 用法：水煎服 250ML每次 日2次口服4、艾灸治疗：阳陵泉、大杼、绝骨、太溪、足三里 15分钟一次，日一次 医生签字：孙玉强2012-10-02 15:00 副主任医师查房吕靖国副主任医师查房：该患一般状态良好。查体：右小腿肿胀明显，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，右小腿痛性活动受限，局部皮肤感觉良好，末梢血运良好右胫腓骨全长X线正侧位片示：可见右胫骨中下段粉碎性骨折，右外踝上粉碎性骨折，远折断向前移位。该患者属于手术适应症，应予以手术治疗，家属及患者要求手术治疗。吕主任向家属交代治疗方案，嘱：1.给予患肢抬高位石膏固定。2.给予消肿止痛治疗。3.明日行术前讨论，做术前准备。孙玉强2012-10-03 术 前 讨 论讨论时间: 2012-10-03 10:30 讨论地点:外科办公室讨论内容：患者杜景芳疾病的诊断及治疗参加人员: 吕靖国、顾海、孙玉强、朴英玉主持人：孙玉强孙玉强经治医生汇报病历: 杜景芳，女，67岁。因右小腿疼痛，活动受限1小时。本病例特点如下：1、老年女性，有明确外伤史。2、既往史：否认结核和肝炎等传染病史。否认糖尿病，高血压病及心脏病史。否认手术及输血史3、查体：右小腿肿胀明显，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，右小腿痛性活动受限，局部皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好。4、辅助检查：右胫腓骨全长X线正侧位片示：可见右胫骨中下段粉碎性骨折，右外踝上粉碎性骨折，远折断向前移位。顾海:根据患者的病史,症状,体征及辅助检查可明确临床诊断：“右胫骨粉碎性骨折、右外踝骨折”。患者各项检查回报无明显手术禁忌证,为解剖复位，应予以手术治疗。朴英玉：根据患者病史，症状，体征及辅助检查该患已明确临床诊断，给患者采用全麻方法。吕靖国:根据患者病史，症状，体征及辅助检查，该患已明确临床诊断：“右胫骨粉碎性骨折、右外踝骨折”。应予以手术治疗，取左小腿前侧切口，术中减少骨膜剥离，减少血运破坏，向患者及家属交待术中、术后可能出现的情况，并签手术知情同意书一份。记录人术 前 小 结2012-10-03 10:40杜景芳，女，67岁。右小腿疼痛，活动受限1小时。于2012年10月02日由门诊收入住院。入院后结合病史、症状、体征、体检、及相应辅助检查，诊断为“右胫骨粉碎性骨折、右外踝骨折”。阅右胫腓骨全长X线正侧位片示：可见右胫骨中下段粉碎性骨折，右外踝上粉碎性骨折，远折断向前移位。属手术适应症，相应检查回报无手术禁忌症，拟于今日在全麻下行“右胫骨粉碎性骨折切开复位内固定术”，术中及术后可能出现的各种情况（详见手术知情同意书）已向家属交代清楚，患者家属表示知情、理解、同意手术，并签手术知情同意书一份。术前准备已毕，待术。 孙玉强术 后 记 录2012-10-03 16：00杜景芳，女，67岁。因右小腿疼痛，活动受限1小时。于2012年10月02日由门诊收入住院。入院后体检及相应辅助检查，术前讨论后，于2012年10月03日在全麻下行右胫骨粉碎性骨折切开复位内固定术，术中顺利，出血少，达到手术目的，术后抬回病房。术后诊断：右胫骨粉碎性骨折 右外踝骨折 瘀血阻滞 术后处置：详见医嘱 术后注意：生命体征变化，尿量情况，局部肿胀情况，患肢末梢血运及感觉情况。孙玉强2012-10-04 09:00 主治医师查房顾海主治医师查房：今日术后第一天，该患一般状态良好，自述右小腿部疼痛。查体：小腿肿胀明显，切口换药见局部有少许血性渗出，皮肤略红热，局部感觉良好，末梢血运及活动良好。留置导尿畅，引出淡黄色尿液约1500ml。今日摄X线片示：可见内固定位置良好，折端对位对线良好。顾海主治医师分析指示，嘱:密切观察术口情况，保持患肢抬高位，给予预防感染，活血化瘀治疗。孙玉强2012-10-05 09:00 今日术后第二天，该患一般状态良好，自述小腿部疼痛减轻。查体：右小腿肿胀明显，切口换药见局部有少许血性渗出，皮肤略红热，局部感觉良好，末梢血运及活动良。好留置导尿畅，引出淡黄色尿液约1700ml，今日拔去导尿管，现排尿通畅。石膏托固定良好，无松动。给予活血药丹参川芎嗪10ml加入0.9氯化钠注射液250ml，日1次静点；今日给予中药汤剂桃仁10g、红花10g 、生地20g、白芍15g、川芎15g、当归20g 、牛膝15g，共加入800ml水，煎至400ml分两次口服，。嘱:密切观察术口情况，保持患肢抬高位，给予预防感染，活血化瘀治疗，进行腓肠肌收缩功能练习。孙玉强2012-10-06 09:00 副主任医师查房吕靖国副主任医师查房：今日术后第三天，该患一般状态良好，自述右小腿无疼痛。查体：右小腿肿胀减轻，切口换药见局部无渗出，皮肤无红热，局部感觉良好，末梢血运及活动良好。石膏托固定良好，无松动。方中加茯苓15g渗湿健脾、以使气血生化有源，再入泽泻15g已宣肾浊，肾浊去以利气行，山药20g补脾固肾，肾主骨，肾健则骨有所长。选用阳陵泉、大杼为筋骨两会穴，太溪、绝骨、足三里以调节气血，补益肾气，艾灸15分钟，日一次。嘱: 保持患肢抬高位，给予活血化瘀，补脾固肾，调节骨骼代谢，进行腓肠肌收缩及踝关节屈伸功能练习。孙玉强2012-10-08 09:00 主治医师查房顾海主治医师查房：该患一般状态良好，自述右小腿无疼痛。查体：右小腿肿胀减轻，切口换药见局部无渗出，皮肤无红热，局部感觉良好，末梢血运及活动良好。石膏托固定良好，无松动。现嘱: 保持患肢抬高位，给予活血化瘀，补脾固肾，调节骨骼代谢，进行腓肠肌收缩及踝关节屈伸功能练习，预防血栓治疗。孙玉强2012-10-10 09:00 该患一般状态良好，自述右小腿无疼痛。查体：右小腿肿胀减轻明显，切口换药见局部无渗出，皮肤无红热，感觉良好，末梢血运及活动良好。石膏托固定良好，无松动。现嘱: 保持患肢抬高位，给予活血化瘀，补脾固肾，调节骨骼代谢，进行腓肠肌收缩及踝关节屈伸功能练习，预防血栓治疗。今日该患要求出院，请示上级医师后给予办理，交代如下：1.严禁患肢过早下地行走。2.每隔一个月复查一次。3.病情变化随诊。孙玉强出 院 小 结 姓名：杜景芳 性别 ： 女 年龄：67岁 职 业 ：农民入院日期 ： 2012 年 10月02日 共 住 院：8天出院日期 ： 2012 年 10月10日 出院原因：病情好转 入院诊断：中医诊断: 右胫骨粉碎性骨折、右外踝骨折 瘀血阻滞西医诊断：右胫骨粉碎性骨折、右外踝骨折出院诊断：中医诊断: 右胫骨粉碎性骨折、右外踝骨折 瘀血阻滞西医诊断：右胫骨粉碎性骨折、右外踝骨折 （入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等）右小腿疼痛，活动受限1小时。于2012年10月02日由门诊以“右胫骨粉碎性骨折、右外踝骨折”收入院。查体：右小腿肿胀明显，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，右小腿痛性活动受限，局部皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好。右胫腓骨全长X线正侧位片示：可见右胫骨中下段粉碎性骨折，右外踝上粉碎性骨折，远折断向前移位。于2012年10月03日在全身麻醉下行切开复位内固定术，术中顺利，达手术目的，抬回病房。术后给予预防感染，活血化瘀治疗。今日患者病情稳定，右小腿肿胀减轻，切口换药见