第三十三单元 下肢骨折.doc

第三十三单元下肢骨折【字体：大 中 小】【打印】 概述：三十三、下肢骨折1.股骨颈骨折（1）成人股骨头的血供（2）分类（3）临床表现（4）治疗2.股骨干骨折（1）诊断（2）治疗3.胫腓骨骨折（1）解剖概要（2）临床表现与注意点1.下肢骨每侧31块，包括髋骨1、股骨1、髌骨1、胫骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。 （1）髋骨：（2）股骨：是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。 （3）髌骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。 （4）小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。 1）胫骨：较粗大，主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等。 2）腓骨：较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。 （5）足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。 1）跗骨：共七块。最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰（音tou）骨，足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音 xie ）骨。跗骨名称 距下有跟前接舟 舟前三楔跟前骰 2）跖骨：由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨。3）趾骨：趾2块，其余各趾均三块。 第一节股骨颈骨折一、解剖概要（一）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。（二）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110140，平均为127，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为1215。（三）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。（四）成人股骨头的血供有3个来源：1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。3.旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。二、分类（一）按骨折线的部位分类：1.股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。2.经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。3.股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。（二）按X线表现分类：1.内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。2.外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。（三）按移位程度，根据Garden分类：1.不完全骨折：骨的完整性存在，仅有裂纹。2.完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。三、临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。（一）伤侧足呈4560的外旋畸形，患肢缩短。（二）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。（三）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。（四）嵌插型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。四、治疗（一）非手术疗法1.无明显移位的外展嵌插型骨折，可用持续皮牵引68周。3个月后考虑扶拐杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离拐仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底2.内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。710日内进行内固定术。3.65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。4.对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶拐仗下地活动。5.儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。6.陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。（二）手术疗法1.手术指征 （1）内收型有移位的骨折（2）65岁以上股骨头下型骨折（3）青少年的股骨颈骨折（4）股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。2.手术方法（1）闭合复位内固定（2）切开复位内固定（3）子间截骨矫正力线（4）植骨或血管移植，重建或改善血循环（5）人工关节置换术第二节股骨干骨折一、概述股骨是人体最长、最粗的管状骨；股骨嵴是股骨后面隆起的粗线，为股后肌群的附着点，在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧，有四根股深动脉分支；股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异，股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。二、诊断（一）病史：有明显外伤史（直接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。（二）体征：患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。（三）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。三、治疗（一）非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。1.横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要牵引810周。 2.斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引34周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。3.产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。4.3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。5.超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。（二）手术疗法1.手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。2.手术方法：切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。第三节胫腓骨骨折一、解剖概要胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。二、临床表现和注意点（一）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；（二）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。三、病因与临床表现直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。四、治疗恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗，骨牵引或石膏、夹板外固定。对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。例题：A1型题（2000-3-63）.股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括（）A.非手术治疗失败 B.伴有多发性损伤 C.粉碎性骨折 D.老年人不宜卧床过久者 E.3岁以内儿童【答疑编号21330101：针对该题提问】答案：E非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。（2003-2-31）.胫骨易发生骨折的部位是（） A.上端干骺端部位 B.横切面三棱形部位 C.横切面是四边形部位 D.横切面三棱与四边形移行部位 E.踝上部位【答疑编号21330102：针对该题提问】答案：D（2004-256）.稳定型股骨颈骨折是（）A.头下骨折B.经颈骨折C.基底骨折D.内收骨折E.外展骨折【答疑编号21330103：针对该题提问】答案：E内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。A2型题（2002-2-47）.老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院。检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是（）A.左髋关节前脱位 B.左髋关节后脱位 C.左髋关节中心脱位 D.左股骨颈骨折 E.左股骨干骨折【答疑编号21330104：针对该题提问】答案：D（2004-388）.男性，35岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1/3交界处斜形骨折，其易发生（）A.骨筋膜室综合征B.脂肪栓塞C.延迟愈合或不愈合D.血管损伤E.神经损伤【答疑编号21330105：针对该题提问】答案：CA3/A4型题（159-160题共用题干） 65岁妇女，在地上滑倒，造成股骨近端骨折 （2000-3-159）.下列骨折类型预后最差的是（）A.头下型 B.经颈型 C.基底型 D.粗隆间 E.粗隆下 【答疑编号21330106：针对该题提问】答案：A（2000-3-160）.如果是头下型骨折，并有移位，治疗应该是（）A.牵引至愈合 B.手法整复后石膏裤 C.手法整复，外固定架 D.人工关节置换 E.复位物理治疗【答疑编号21330107：针对该题提问】答案：D（156157题共用题干） 一臀位娩出婴儿，生后发现左大腿肿