骨折康复治疗的分期与训练.doc

骨折康复治疗的分期与训练骨折康复治疗的分期与训练从前面的介绍中，我们已经了解到，骨折采用手术治疗和非手术治疗的结果很大的不同，原因就在于长期的外固定制动会产生很多的问题，造成了两者之间在康复治疗中完全不同的病情需要。因此，在论及骨折康复治疗的分期问题时，就有必要将两者分开来讨论。当然，实际上还存在第三种情况，即手术治疗而不能达到足够稳定的内固定，手术后仍需要石膏或夹板外固定。这种情况就需要临床医生、康复医生以及病人本人之间充分的交流沟通，根据骨折的性质和类型，以及内固定的情况来决定外固定的长短，在据此灵活制定康复治疗的方案。 非手术治疗的康复分期及训练骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼早期 12周 肌肉等长收缩 上下关节不活动骨折中期 2周2-3月 等长收缩、逐步活动上下关节后期 加强患肢关节的主动锻炼先来讨论在非手术外固定情况下治疗骨折时的康复治疗分期及其训练内容。这种情况下康复治疗的分期与骨折愈合的过程密切相关，根据骨折愈合的不同时期，可将骨折康复分为三个时期，也即三个阶段。 第一阶段 伤后 1-2 周。此期骨折已经进行了适当的手法或牵引复位，并已实施了石膏等外固定措施，受伤局部肿胀正逐渐消退，骨折端血肿逐渐吸收。但是，肿胀和血肿吸收的过程也正是纤维瘢痕和粘连形成的过程；同时，肢体的消肿也会影响外固定的可靠性，容易导致骨折的再移位，需要及时更换外固定，必要时还需要进行再次复位。 这一期康复的主要目的，是在不影响骨折复位的前提下，通过康复治疗增加局部血液循环，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩，减少或防止粘连和纤维化的形成。具体方式主要有抬高患肢、冰敷、骨折远端的向心性按摩和主动活动。主动活动是极其重要的康复治疗措施，一般可采用被固定区域肌肉的等长收缩活动，即肌肉收缩不会引起肢体的运动，骨折部位的上、下关节应固定不动。肌肉收缩应有节奏地缓慢进行，可从轻度收缩开始，无痛时逐渐增加用力程度，直至最大力量收缩，每次收缩持续数秒钟，然后放松，再重复训练，每小时可训练 5-10 分钟。有些病人在刚开始锻炼时，难以掌握练习动作，可以先在健侧肢体进行试练，待熟练后在健侧的帮助下对患侧进行试练。主动活动的具体动作，根据骨折部位而异，上肢骨折可做握拳、伸指和提肩举臂动作，但不能进行前臂的旋转活动，并且徐同时保持腕和肘关节不动；当手部骨折被固定时，必须加强手掌和手指各关节的屈伸活动，并做两手虎口的对撑动作，以防虎口挛缩；股骨骨折只进行骨四头肌的舒缩和踝关节的跖屈背伸活动，髋和膝关节保持不动；脊柱屈曲型骨折，可进行头、双肘和两足五点支撑的过伸活动。中老年人关节挛缩倾向很大，更应特别加强主动活动。 第二阶段 伤后 2 周至骨折临床愈合约至伤后 2-3 个月。此期局部肿胀已经消退，疼痛消失，软组织的损伤已逐步趋于修复，骨折端日趋稳定，而外固定仍未拆除。 这一期康复目的首先是巩固第一阶段的成效，其次是减轻肌肉的进一步萎缩，并增加血液循环促进骨折愈合。训练方式除继续进行患肢肌肉的等长收缩和未固定关节的伸屈活动外，还可在健肢或治疗师的帮助下，逐步开始骨折局部上、下关节的石膏内活动，以及与骨折移位相反方向的活动，并可编制体操开始体育疗法。上肢骨折如全身情况许可，原则上不应卧床；下肢骨折必须卧床休息时，应尽量缩短卧床时间。卧床期间应加强护理，并实施床上保健操，以防止全身性并发症的发生。 另外，也可用红外线或各种透热疗法促进消肿；用断续直流电或中频电流刺激预防肌萎缩等。 第三阶段 从骨折临床愈合到骨痂改造塑型完毕，一般从伤后 2-3 个月到 1 年以上。此期骨折端已稳定，能耐受一定的应力，外固定已拆除，患肢的肌肉和关节得以进行更大范围的训练。训练目的是扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体肢体运动功能，促进生活和工作能力的最大程度恢复。训练方式以抗阻活动和加强关节活动范围为主，再加上肌力恢复训练，其中运动疗法是最重要的方法，辅以适当的理疗，也可装配之具、扶拐、手杖、轮椅等作为必要的功能替代。上肢骨折辅以力所能及的轻微工作；下肢骨折训练弃拐步行；屈曲型脊柱骨折可下床直立，双臂在腰部反抱，做挺胸伸腰活动。训练中所加阻力不宜过大，以免造成损伤，以患者健肢供给阻力为佳，因易于掌握阻力大小，且简便易行。增大关节活动范围以主动活动为主，必要时可辅以适当的被动活动或关节动器。下面谈谈主要的练习内容： 关节活动度练习：恢复伤区关节的活动度通常是病人的首要要求。长骨干骨折经石膏固定邻近关节后，所导致的关节活动度障碍一般程度较轻，经过主动、助力及被动运动练习，可以逐步消除。关节内骨折经长期的石膏固定后会后遗较牢固的关节挛缩粘连，可做关节功能牵引，特别是加热牵引。关节活动度练习前做适当的热辽也可增强练习的效果。疗效进步不明显时需考虑改进治疗方法。练习至一定程度如出现进步停顿时，应根据实际功能恢复程度采取相应对策，如对日常生活及工作无明显妨碍时，可结束康复疗程；如仍有明显影响，则应考虑施行关节松动术；然后术后早期开始关节活动度练习，以防止再次粘连。有时可在麻醉下使用手法松动关节，但有很大的风险，一般需由有经验的医生施行，以防造成骨折。 肌力训练：当不伴有周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤时，骨折伤时，骨折伤区的肌力常在 3 级以上，并按渐进抗阻练习原则进行。等张、等速练习的运动幅度应随关节活动度的恢复而加大。受累的肌肉应按关节运动方向依次进行练习，致达到肌力与健侧相近或相等时为止。肌力的恢复为运动功能的恢复准备了必要条件，同时亦恢复关节的稳定性，防止关节继发退行性变，这对下肢负重关节尤为重要。 平衡及协调功能练习：多发骨折和复杂骨折长期固定后受累肌肉范围较广，老年人的平衡力和协调能力本来就比较差，此时应特别强这方面的训练，以降低再次摔跤的可能性。 手术治疗后的康复分期及训练 由于内固定手术的广泛开展，骨折康复治疗分期的时间尺度已经与传统的观念有了实质的区别，主要体现在能否进行的功能训练。笼统而言，手术能使功能训练的时间进度提早 1-2 个月，这关键的一两个月时间极大地减少了骨折病的发生，是现代骨折治疗的功能预后发生了质的飞跃。 手术治疗骨折如能达到足够稳固的内固定，术后无需额外的外固定措施时，可以明显地加快康复的进程。 一般在术后第 1 周内进行第一阶段康复的肌肉等长收缩训练，并辅以其他的消肿措施。 术后第 2 周内进行第二阶段的不负重关节活动，由于没有外固定的限制，这种关节活动要求在数天内即接近于正常关节的活动范围。 术后第 3 周进入第三阶段康复，开始下肢的部分负重行走和上肢的应力动作训练，为早日重返社会生活做准备。不累及关节的四肢长干骨骨折基本上都能达到上述要求，能使病人在术后 1 或 2 个月的时间内重返工作岗位，并且一般不会出现领近关节的明显功能障碍。 有训多其他骨折的情况，即使内固定足够稳固，也不允许肢体的早期负重。例如，关节内骨折、骨盆骨折和脊柱骨折，这些累及骨松质的骨折是无法通过手术内固定“立即”恢复其生物力性能的，必须等待骨折愈合后，才能开始肢体的负重和负荷动作。从康复的时间尺度上，手术与非手术治疗并没有明显的不同。但是，手术治疗的意义不仅在于使骨折在解剖位置愈合，而且在于以内固定取代外固定所带来的一系列优势。手术后如能够不用石膏外固定，首先带来了护理上的方便。 第一阶段康复的时间同样可缩短至 1 周左右，主要进行肌肉的等长收 缩练习和采用消肿措施。术后 2-3 天即可开始连续被活动治疗，可获良好的效果；也有学者主张术后在麻醉尚未消退即开始 24 小时持续的被动活动治疗，认为能够克服手术创伤所带来的被动活动疼痛。 第二阶段康复仍需 2-3 个月，至骨折临床愈合为止，此期禁止患肢的负重和应力动作，康复的主要任务是在术后第 2 周时使关节活动恢复到接近正常，并在以后的时间中维持这一活动度，同时进行肌肉的等长和等张练习，防止肌肉萎缩。 骨折达到临床愈合后即进入第三阶段，显然，只要前两个阶段做得好，本阶段只需进行短期的负荷恢复训练即可重返社会生活。 比较少见的情形是手术无法达到有效的稳固内固定，例如粉碎严重的关节内骨折，术后仍需借助石膏外固定，则其康复分期与单纯石膏外固定治疗分期是一样的，手术的好处只在于复位，有时只能恢复关节的大致形状，为关节功能恢复创造有利条件，至第三阶段时仍需进行艰苦的锻炼，而最终的功能结果总是不太满意的。但是，手术后的石膏固定时间一般不需要那么长，这也为关节活动度的训练争取了一定的时间。这种情况最常见于肱骨髁间粉碎性骨折，过去通常采用尺骨鹰嘴骨牵引，并进行早期关节活动，也可以获得有一定活动度的肘关节，但若干年后多会出现畸形和骨关节炎。相比之下，手术加上此后的艰苦锻炼疗效较为肯定。 开放性骨折采用外固定支架治疗时，其康复治疗要复杂和艰难得多，需由医生根据临床具体情况而定，这里就不作过多的介绍了。 无论如何，及早开始康复治疗对预防功能障碍有重要意义。倘若忽略了第一和第二阶段的康复，待骨折愈合、外固定拆除后，发现一个发冷萎缩僵硬的肢体再进行康复治疗，将事半功倍，需持续很长时间，花费很大力气，既增加患者痛苦，又造成额外的经济损失，而且最终的功能恢复又不尽如人意。以上介绍了骨折康复方面的一些总体情况和大致原则，也许有些读者对之不感兴趣，他们仅仅关心发生在自己身上的骨折，下面就让我们来逐一谈谈各种具体的骨折应该如何进行康复治疗。原则上，骨折的临床处理措施决定康复方案的制定，各种骨折都可由康复师编制相应的体操疗法。必须说明的是，人体 206 块骨中的绝大部分都有骨折的可能，限于篇幅，我们只能选择一些常见的骨折来进行讨论。而且，如同指纹一样，世界上没有两个人的骨折是完全一样的，即使同一部位同一类型相类似的骨折，经过了相似的治疗，也可能因患者的年龄、家庭环境、受教育的程度、身体素质、经济能力的不同而需要制定不同的康复计划；而康复计划的制定就需要对上述的这些康复原则和措施有熟练的掌握，所谓“运用之妙，存乎一心”。因此，下面对各个骨折康复治疗的介绍只是原则性的，具体方案的制定仍需专业医生的介入。 上肢骨折后的康复进化赐予了人类极其灵巧的双手，上肢的其他结构都是手部活动的辅助装置，肩、肘、腕以及手部各关节的复杂连接，各肌群的力量、灵敏与高度协调，以及整个上肢的长度，都是为了使双手得以充分发挥其功能。因此，上肢骨折后功能康复的主要目标是恢复上肢关节的活动范围，增强肌力，维持和恢复手部动作的灵活性和协调性，从而恢复日常生活活动能力与工作能力。 肩部骨折 肩部骨折最多见者为锁骨骨折与肱骨近端骨折。锁骨骨折好发于青少年，常见的受伤机制是侧方跌倒时，手、肘或肩部先着地，暴力沿上肢传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。在周围肌肉的牵拉作用下，骨折常常有移位。肱骨近端骨折最常见于老年人摔倒后，以肩部或上肢着地致伤，可以造成各种类型的肱骨近端骨折。年轻病人常见由高能量交通意外或运动损伤如滑雪事故等所致，其损伤程度常较老年病人严重。肩胛骨骨折是比较少见的肩部骨折。肩部这些不同类型的骨折在康复治疗上既有它们各自的特点，又有相通的地方，为免累赘，就把它们放在一起讲述。 幼儿锁骨青枝骨折或成人的无移位骨折 可不作特殊治疗，常用三角巾或颈腕吊带悬吊，保持局部相对静止 3-6 周即可。有移位的锁骨中段骨折需手法复位后再用横形 8 字绷带固定，并定期调整或更换 8 字绷带，骨折通常于 4-6 周后愈合。锁骨的血液供应非常丰富，骨折经复位固定后即使仍有较大的分离移位，也能很快愈合。鲜见不愈合者，因而通常无需手术，但近年来手术治疗日趋增多，以尽可能缩短外固定的时间。锁骨外侧端的骨折若影响到肩锁关节的稳定性，则必须手术解剖复位内固定，否则会后遗局部的酸疼和上肢提物无力。肩胛骨骨折一般无需手术治疗，以三角巾悬吊 3-4 周即可。但当骨折累及到肩盂关节面时，则需做切开复位内固定手术，术后也以三角巾悬吊 3-4 周。 肱骨近端骨折 可以表现为大结节撕脱骨折、简单的外科颈骨折以及肱骨近端粉碎骨折。大结节撕脱后常向上方移位，一般需要在肩关节外展前屈位固定 3-4 周，这是一个艰难的体位，患者常常不能完全平躺，只能采用半坡位睡觉。无移位和轻度嵌插移位的外科颈骨折一般以下三角巾悬吊即可，无需手术，效果良好。肱骨近端粉碎骨折常有大小结节的移位，且多伴有肱骨头的脱位，有时还会累及肱骨头关节面，因此常需手术治疗，术后三角巾悬吊 3-4 周。高龄体弱不能耐受手术者，或者骨质疏松严重，估计手术无法作有效内固定者，只要不伴有肱骨头的脱位，也可采用简单的三角巾悬吊治疗。 骨折经临床处理后应即日开始握拳、伸指、分合手指、腕屈伸环绕、前臂旋转、肘屈伸、耸肩和肩带后伸的主动练习，但锁骨骨折后禁忌做肩带前屈运动。每组每个动作可做 3-6 次，每天练习数组，以后每天增加 2 次到每个动作 20 次左右。活动时幅度应尽量达做大范围，并逐渐增加用力程度。用悬吊带数天后疼痛减轻时，可做肩部在悬吊带内前后、左右摆动的主动或助力运动，即钟摆运动。还可在悬吊带内做主动肘屈伸及前臂旋转练习，以及腕部与手指的抗阻练习，肘关节的屈伸应在三角巾的允许范围内进行。活动时应注意骨折部位的保护性固定，以免引起骨折处疼痛或骨折再移位。 锁骨骨折 平时站立时宜双手后叉于腰部，保持抬头挺胸体位；睡眠时宜仰卧于硬板床上，背部两肩之间稍加垫高，保持与站立时相似的体位。第 2 周时增加手指握力练习，并做肩部外展、旋转的被运动或助力运动。第 3 周时增加肘部屈伸与前臂内外旋的抗阻练习，仰卧位时，做头与双肘支撑的挺胸练习。内固定稳定者应尽早开始做肩带周围肌群的等长收缩练习。 康复第三阶段 骨折愈合、去除固定时即进入康复第三阶段。肩关节是一个非常灵活的关节，能够进行许多方向的活动，包括屈曲、伸展、内收、外展、内旋、水平屈曲、水平外展等，以及复合的上举动等。活动度训练时显然要照顾到所有这些方向，与肩部的多方向活动相匹配的是，肩关节周围的肌肉也可以分成相应的组群。 第三阶段康复的重点在于活动度与肌力的训练。 8 字绷带去除后的第 1 周内，仍需以三角悬吊保护。 第 1-2 天，站立位，上身向患侧屈并稍前倾，用健脂托住患肢前臂，放松患肢肌肉使之自然下垂，做肩部的前后左右摆动，逐渐努力增大运动幅度，称为肩部的钟摆运动。 第3-4天，将上述运动过渡到主动运动，即依靠患肢肩带肌的力量活动，并开始在健肢的帮助下抬高患肢，做肩关节的活动范围的被动恢复。 第6-7天，开始做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带肌的抗重力和抗阻力练习。其中，爬墙运动是一种简便易行且非常实用的肩关节活动度训练方法，练习时以身体的正面对墙壁或箱柜而立，相距 15 -30 厘米，在健肢的帮助下将患肢抬起，手掌扶牢墙面，四指交替墙面或柜格面向上爬行，达一定程度后，还可做压肩动作。 在去除固定的最初 2 周内，避免肩带过分用力和过多的前屈运动。至第 3 周以后再进行扩大肩带和肩关节各个方向活动和肌力的练习。肱骨外科颈嵌插型骨折应适当推迟钟摆运动和爬墙运动的时间，外展型骨折患者禁忌做静力兴肩外展练习和爬行练习，内收型骨折患者禁忌做静力性肩内收练习。 肱骨干骨折 发生在肱骨外科颈以下 1 厘米至肱骨髁上 2 厘米之间的骨折，称肱骨干骨折，多见于成年人。上肢活动时肱骨干所受应力较大，且由于骨折运近端肌肉的牵拉作用，使骨折多有移位，手法复位后难于维持，且外固定比较困难，因而常需手术治疗。桡神经在肱骨中段部位紧贴肱骨后方走行，中段骨折时有可能将之嵌夹在骨折端内，手法复位比较危险，切开复位能在直视下看到桡神经，相对要安全很多，但有时仍然会出现神经的牵拉伤。肱骨干骨折内固定效果确切，术后常能早期活动。 术后 3 天内疼痛反应比较明显，可以做手和腕部的主动活动，逐渐过渡到上臂肌群在主动等长收缩，同时辅以消肿的 RICE 原则。 3 天以后疼痛反应减轻，即可在健肢的帮助下开始肩和肘关节的被动运动。在 2-3 天内增加至全幅度活动度，术后一周可以开始上肢肌群的主动等张练习，有条件的可做等速练习，以及肩和肘关节的主动运动。 3-4 周以后，除肌力仍稍弱外，整个患肢的功能即可接近于完全恢复。 在肱骨骨折术后的康复训练中，主要涉及到肩和肘两个关节，肩关节的活动度及肌力训练方法恰如前述。肘关节本身是一个单轴关节，仅能做屈曲和伸展两个动作，相应配置了屈肌群和伸肌群两组肌肉。但是，肘关节的固定必然会累及到前臂的旋转功能，而且在前臂的旋转动作中，选后的力量主要来自上臂屈肌群中的肱二头肌。因此，肱骨骨折后的康复内容必须包括前臂旋转功能的训练。 肘部骨折 肘关节的屈伸使人类的手能够远近自如地移动，这种杠杆作用对手功能的发挥有着极为重要的意义。虽然肘关节仅能围绕单一的轴做屈伸运动，但肘部骨折会影响到前臂的旋转功能，从而对手功能的发挥起到不利影响。常见的肘关节附近骨折包括肱骨髁上骨折、髁间骨折、内上髁骨折、外上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨冠状骨折以及桡骨头骨折等。这些骨折以不稳定骨折与累及关节面者居多，大多数有手术指征，需要切开复位，而且术后一般仍需辅以石膏外固定，但肘关节上下关节面接触弧度大，吻合较紧密，在损伤后特别容易产生粘连、挛缩和骨性的活动度障碍。所以肘部创伤、骨折、脱位后的制动期应尽可能短，并要尽可能固定于功能位。下面我们就根据骨折本身或其手术后的稳定程度来粗略谈谈肘部骨折后的康复治疗。 肱骨髁上骨折、简单的内上髁与外上髁骨折以及尺骨鹰嘴骨折 采用AO 的加压钢板、拉力螺钉和张力带钢丝等技术作内固定后，常能重建骨折局部的稳定性，术后无需石膏外固定，可以早期活动。在术后 3 天的疼痛期内，可做肘关节远近肌群的等长收缩，肩、腕和手指各关节的全幅度活动度被动与主动练习，在采用 RICE 原则消肿的同时，也鼓励病人下床活动。术后 3-7 天，即可增加轻柔的小幅度的肘关节被动活动，以健肢帮助及不引起明显疼痛为度，并尽快过渡到主动活动度（ ROM ）训练，切忌由他人做过渡的扳拗，以防止异位骨化的发生。术后第 2 周，疼痛与肿胀已基本消退，此期是肘关节活动度训练的最佳与最关键的时期，应争取在 1 周内恢复至接近满幅度活动度活动的程度，同时还需要进行上臂与前臂各肌群的肌力训练，包括等张练习、抗阻练习与等速练习。肘关节活动度训练以主动练习为主。术后第 3 周即可进入第三阶段康复，继续巩固与维持肘关节的活动度，进一步加强肌力训练。术后 1 个月左右即可恢复正常的日常生活。 尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折 往往在术后仍需采用一定时间的石膏固定；无移位的肘部骨折则需 1 个月左右的石膏固定；肱骨髁间骨折由于粉碎严重，手术目标首先是恢复肘关节的大致形状，术后常需 4-6 周的石膏固定。年老体弱不能耐受手术者，也需长时间的石膏固定。这些情况下的康复治疗与上述能够早期活动者有很大的不同，主要体现在各阶段康复时间的延长，而且肘关节正常功能恢复的难度增大，总体效果不如早期活动者，骨折程度越严重，是石膏固定时间就越长，相应的最终结果也就越差。 康复 第一阶段康复在骨折临床处理完成后即应开始，注意石膏内的上下肌群静力性等长练习，以及非固定关节的主动活动度训练，可做肩部的钟摆练习，肩带的主动上耸、下压活动，以及腕和手指的主动屈伸运动及抗阻练习。如有牢固的内固定，术后数天即开始连续被动活动治疗，可有效地保持关节功能。第 2 周时可增加做肩部主动运动，逐渐达到肩、腕和手指各关节的全幅活动度活动，进一步加强肌力练习。第二阶段时可每天定时去除外固定，由健肢或医务人员托住肘部和前臂，小心地进行关节屈伸主动练习，是运动时患肢不承受重力负荷，练习后继续外固定。动作幅度与次数逐步增加，练习时切忌引起明显疼痛。肌力训练应增加等张收缩的内容。外固定去除后进入第三阶段康复，应系统地进行肘屈伸、前臂旋转的关节活动度练习和肌力练习。为矫治前臂及手指伸肌挛缩或粘连，应分别在握拳及伸指时做腕部充分屈伸的练习。 桡骨头骨折 桡骨头骨折时除影响肘的屈伸功能外，常造成前臂旋转功能的损害，应尽可能及早开始前臂旋转活动度练习。 肘部骨折的康复训练涉及到的主要问题依然是肘关节的屈伸，以及其上下肌群的肌力训练，包括前臂旋转肌群的训练，具体方法可参考肩部与肱骨干骨折时的相关图示。 异位骨化 无论病人的骨折情况、临床处理与康复措施有何不同，必须强调的是，肘关节活动度训练的要求与其他关节有显著的不同。早在 20 世纪初，托马斯（ Thomas ）与瓦生琼斯（ Watson Jones ）就已经指出强力的被动牵伸和引起明显疼痛的粗暴手法有害无益，反而会增加肘关节僵硬的危险。琼斯（ Jones ）还指出以手提重物的方法来对付肘关节屈曲挛缩只能使关节僵硬更加明显。发生这种情况的原因在于，那些粗暴和引起明显疼痛的被动动作，会造成关节周围组织的额外损伤，促成异位骨化的发生与发展。这种由粗暴被动活动引起的异位骨化，为何特别好发于肘关节附近，其原因至今不明。 肘关节周围创伤后异位骨化 有两种表现形式，一种位于关节周围软组织内，另一种位于肱二头肌与肱三头肌肉，成为骨化性肌炎。异位骨化的早期征象是活动度训练时疼痛日益加重，关节活动范围非但不改善，反而缩小；局部组织肿胀僵硬，并有明显的压痛。 X 线片可见一片云雾状的白色阴影，虽病情发展，其面积日益增大，密度加深，最后变成一片新骨，会严重影响关节功能。骨化性肌炎一旦发生，须立即暂停肘关节活动度训练，采用三角巾或石膏托做肘部制动，并悬挂胸前，只能在不引起肘部疼痛的前提下做肩、腕和手指各部位的主动运动。待上述症状基本消除， X 线片上新骨阴影缩小、边缘清晰时，才能开始小心地进行肘部屈伸与前臂旋转活动，同样也须以无痛和主动活动为原则。异位骨化严重影响肘关节功能时，须至 3-6 个月待异位骨化充分稳定后，做骨化块的切除与肘关节松解手术，术后在重新开始活动度训练。 异位骨化重在预防。强力被动扳拗是一个非常明确的诱因，必须避免。另外，文献建议肘部手术前 3 天或当天开始口服消炎镇痛类药物，如双氯芬酸钠（扶他林）， 25 毫克， 1 天 3 次，可有效预防异位骨化的发生。 异位骨化发生的社会原因在于大多数家属，甚至少数的医生，对之没有相应的认识，这是问题的症结所在。当进行肘关节活动的被动训练时，施训人员必须对异位骨化有充分而清醒地认识。但是，有些人一旦面对缓慢改善的肘关节功能，往往不能抗拒使用大力被动扳拗的诱惑力，从而好心做了坏事。因而，加强对本病的认识，是一件极其重要的事情。 前臂骨干骨折 前臂由尺骨与桡骨组成，近端与肱骨形成肘关节，远端与近端排腕骨形成桡腕关节，尺骨与桡骨相互之间还形成上下两个尺桡关节。前臂的主要功能除了使手部在上臂的基础上更加向外延伸外，更重要的还在于尺骨与桡骨间的旋转，其正常范围几乎可达 180 ，这就大大增加了手部动作的灵活性。前臂骨折后，上、下尺桡关节受累，尺桡骨成角或骨间膜挛缩都会造成旋转受限，会严重影响手部功能的发挥。前臂骨干骨折康复的重点在于最大限度地恢复前臂的旋转活动度，其基本目标是内、外旋转各约 45 ，以满足生活和工作的一般需要。 前臂骨干骨折 包括单纯尺骨骨折、单纯桡骨骨折（警棍骨折）、蒙特吉亚（ Monteggia ）骨折（尺骨上 1/3 骨干骨折合并上尺桡关节脱位）、盖莱阿齐（ Galeazzi ）骨折（桡骨干下 1/3 骨干骨折合并下尺桡关节脱位）以及尺桡骨双骨折等。除无移位的单根骨折外，前臂骨干骨折为不稳定骨折，需手术治疗，采用 AO 内固定原则多能重建稳定性，术后可允许早期活动，不需石膏固定。 早期活动遵循一般原则，术后疼痛期做肌群等长练习与按 RICE 原则消肿治疗，术后 3-4 天即可开始肘、腕和前臂旋转的被动与主动功能训练及肌群的等张收缩练习。 4-5 周以后可有良好的功能恢复，重返社会生活。 非手术治疗者需 8 周左右的外固定，消肿后更换或调整外固定时常有骨折再移位的危险。外固定最采用者为石膏固定，需要包括肘关节和腕关节，并视骨折部位决定前臂旋转位置，增加复位的稳定性。小夹板固定的好处在于不必使肘腕关节连带受累，但有发生古筋膜室综合征得危险。由于骨干骨折的愈合较关节附近松质骨的愈合缓慢，故康复治疗进程也要相应推迟。在骨折临床处理后 5-7 天，开始肩与手部运动，术后第 3 周起做肘屈、伸肌群的等长收缩练习。骨折愈合后，做系统的肘屈、腕活动练习及肌力练习，着重做恢复前臂旋转活动度及肌力的练习。做前臂旋转牵引及配合热疗的旋转牵引，可获较好疗效。 康复 前臂骨折的康复训练主要涉及到肘腕两个关节，有时还会累及到掌指关节，肘关节与前臂旋转的训练方法已知前述，腕关节可做两个方向的活动，即解剖位置上前后向德屈伸运动与内外的尺屈桡屈运动。 腕关节附近与手部的骨折 腕关节是由尺桡骨远端、 8 块腕骨及 5 块掌骨的近侧端形成的复杂关节，能够做共 150 的前后屈伸和 60 的内外侧屈，是手与臂之间的环绕装置，腕关节的功能障碍也会严重影响手部的灵活性。 桡骨远端骨折 腕关节附近的骨折最常见的是桡骨远端骨折，可以分成柯莱斯骨折、史密斯骨折、巴尔通骨折以及桡骨远端粉碎性骨折；其他的还有各类型的腕骨骨折和掌骨近端骨折，其中比较重要的是月骨骨折、手舟骨骨折和第一掌骨基底部骨折。这些骨折大多数需要保守治疗石膏固定，即使需要手术者也常需术后的石膏固定，固定范围一般包括前臂和掌骨。其中，手舟骨骨折的固定范围还需要包括肘关节和拇指掌指关节。手舟状骨血供情况差，因而固定时间需长达 3-4 个月，并且还容易发生骨不连和骨坏死。 掌指骨骨折 常是手外伤直接暴力的结果，开放性骨折比例较高，且常伴有肌腱神经血管等的合并损伤，临床治疗方案须视具体情况决定，即使经过内固定手术，亦常须石膏外固定辅助，外固定范围一般需超过腕部。 康复 康复治疗遵循三阶段分期原则，重点维护各手术未固定部位的关节活动，防止虎口和其他指蹼的挛缩。经骨科临床处理后，当天即可开始做肩部大幅度主动运动，以及肘屈伸、握拳、伸拳、拇指对指等主动练习，逐步增加用力程度。第 2 周起，患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，暂不做伸腕肌练习。第 3 周增加屈指、对指、对掌的抗阻练习。骨折愈合后进行系统的腕屈、伸、侧屈及前臂旋转活动度练习，以及前臂各组肌群练习。 1-2 下肢骨折后的康复负重和行走是下肢的两个主要功能，下肢骨折后康复方案的制定也必然是围绕这两个重点来设计和实施的。骨折稳定性的重建和骨折的愈合是必不可少的前提，肌肉力量的恢复则是功能正常发挥的保证。不少病人在骨折良好愈合、关节活动度良好恢复的情况下，仍然会出现行走或步态的异常，原因就在于肌力未能有效恢复。因此，肌肉力量训练是下肢骨折后康复的重头戏。 髋部骨折 风险 髋部骨折具体包括股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折，以及相对较少见的股骨粗隆下骨折。这些骨折在老年人中非常常见，直接的原因当然是率跌，但年轻人同样率跌却不易发生此类骨折，因此更内在的原因是老年人的骨质疏松。 10 年以前，我国对于骨质疏松及其引致髋部骨折的危险性还没有很大的认识，通过采用保守治疗。但是，保守治疗需要病人在皮肤或骨牵引下卧床 3 个月，护理上有很大的困难，给病人的家庭带来巨大的负担；而且，老年人持续卧床，易引起严重的并发症，如肺炎、褥疮、尿路感染、深静脉血栓形成等，这些不起眼的小小并发症对年老体弱的病人却是致命的，常可危险及生命；再者，持续卧床 3 个月以后，缺乏活动产生明显的肌肉萎缩，而关节则可能有些僵硬，骨质疏松肯定更加严重，即便骨折愈合，也有许多患者就此缠绵床榻，再也无法恢复活动能力。因此，髋部骨折保守治疗者 1 年内的病死率高达 50%-60% 。近年来的观点是，对于髋部骨折，除非有明显的手术禁忌证，或者病人无法耐受手术，一般建议采用手术治疗方法，以便病员早期离床活动，减少并发症的出现。 手术方案选择 髋部骨折手术方案的选择与骨折类型有关。骨折颈骨折多见于 60-70 岁的病人，无移位、轻度移位或嵌插型的骨折可采用加压螺纹钉内固定，也可采用全髋关节置换术，两种方法各有利弊。前者手术较小，费用也要低很多，术后恢复快，缺点在于股骨颈骨折后发生股骨头无菌性坏死的比例较高，文献报道低者为 30% 左右，高者可达 70% 。股骨头坏死后会出现髋部的行走疼痛，影响功能，此时需要再行全髋关节置换术，如直接做全髋关节置换术则是“一步到位”的方法，可以有良好的功能恢复和远期疗效，缺点是费用昂贵。总体来看，由于内固定以后，虽然股骨头坏死比例很高，但仍然有一半左右的患者无需再次手术做关节置换术，既减少了病人痛苦、节省了费用，同时也避免了关节置换术后各种并发症的风险。退一步讲，对于发生股骨头坏死的病人而言，在髋关节疼痛出现之前，他有数年的时间使用自身的“天然关节”，而且还有助于降低全髋术后远期松动因而失败需要做两次翻修的手术，并且随着年龄的增高，活动量会减少，也就相应延长了人工关节的使用寿命。从上述的分析来看，对于无移位、轻度移位或嵌插型的股骨颈骨折，作者倾向于首选加压螺纹钉内固定治疗。 70 岁以上老年人髋部骨折的类型大多为股骨粗隆间骨折，少部分是股骨粗隆下骨折，手术是第一治疗方案，这类骨折一般需要实施切开复位内固定手术。根据骨折类型和粉碎程度的不同，可以采用不同的内固定方式，常用的有动力髋部加压系统、动力髁部加压系统、钉、近端固定股骨髓内钉，等等。选择时还必须考虑到手术医生自身的习惯与偏好，以使病人得到最好的治疗。遵循 AO 原则，这些不同的内固定方式一般都能做到足够稳定的内固定，允许病人术后早期下地不完全负重行走。 康复治疗特点： 保守治疗者的康复要点 前面已经谈过了这种治疗方案的潜在风险，为病人安全度过卧床期并最终起床活动创造条件。首先，病人最好能够入住康复病房或老年护理院，一般不建议病人在家实施保守治疗，确有困难，只能在家治疗者，应先对家属成员和陪护人员进行足够的宣教或培训，并且最好能有医生定期上门随访指导。其次，在整个卧床期间应每天进行 1-2 次卧床保健操，并认真实施各种护理措施，以预防并发症的发生。这些护理措施包括：定时放松牵引，使患肢皮肤得以休息；每 3-4 小时定时翻身，预防褥疮，翻身时仍应维持骨折局部的相对位置，避免局部过多活动；大小便后及时做好局部的卫生工作，女性病人则最好用水局部洗浴，以防止尿路感染；更换床单被套、擦身或局部洗浴时，应注意不使病人着凉感冒，以免引起肺炎；每日做健侧下肢与双侧上肢的向心性按摩和被动或主动地关节活动，以维持各关节的活动度，防止关节僵硬。另外，还必须处理好糖尿病、高血压、心脏病等原有的疾病，防止病情波动带来不利影响。心理护理与疏导同样是非常重要的，有时候甚至是决定性的因素。 收缩练习 骨折临床处理后当天，即应开始进行患肢趾、髁的主动运动和股四头肌的静力性收缩练习。 1-2 周以后，在不引起疼痛的前提下，可以开始髋关节周围肌肉的等长练习。髋关节周围肌肉可以分成前、后、内、外四组，分别负责四个不同方向的活动，这些肌肉的等长收缩练习开始会比较难于掌握，可先由健肢来试练，试练成熟后，再由健肢帮着患肢进行练习，到第 5-6 周开始，可以练习在床边坐、小腿下垂或踏在小登上。应该避免直接坐在床上伸腿的动作，那样易使患肢处于外展、外旋的不良姿势体位。 8 周以后，可逐步增加下肢内收、外展、坐起、躺下等主要练习，股四头肌抗租练习，恢复膝关节屈伸活动范围的练习，斜板站立练习，患肢不负重的双拐三点步行或温水浴中行动练习等，为逐步恢复正常生活作准备。 第三阶段康复 骨折愈合时进入第三阶段康复，可在平行杠或步行车中或在双掖仗支持下做部分负重的站立练习，逐步过渡到充分负重的站立练习。 2 周后，增加双下肢交替负重的主动运动练习以及缓慢的原地踏步练习，以逐步增加患肢负重练习，可做提起足跟练习、半蹲起立练习，以增加负重肌肌力。做髋部肌肉尤其是伸髋肌及外展肌的抗阻练习。髋关节屈伸活动度恢复不满意时，可做髋关节功能牵引。在站立练习的基础上依次作不负重、部分负重及充分负重的步行练习，并从持双拐步行逐步进展到健侧单拐及患侧持拐步行，再逐步提高下肢行走功能。股骨颈骨折愈合后，宜较长期持手杖步行。不宜因无症状而过早恢复患肢的充分负重，以减少后期发生股骨头无菌性怀死的危险，并且患肢在 1-2 年内尚不宜过多与过长时间的负重，还应定期做 X 线检查。 股骨粗隆间骨折内固定 术后第 1 周康复同样是由等长收缩向等张收缩过渡。除非骨折粉碎严重，无法达到稳固内固定，一般都能在术后 1 周左右下站立，逐渐扶双腋仗行走，患肢可以负重；同时，继续加强各肌群肌力训练，特别是髋外展肌的力量训练。至第 2-3 周时，改用单根腋杖，以后再改成双手杖；至第 5-6 周时再改用单根手杖，并长时期使用。一般在术后 2-3 周进入第三阶段康复，康复措施与上述大致类同。 股骨颈骨折 做加压螺纹钉内固定手术者，原则上术后第 1 天做患肢各肌群的等长收缩练习，第 2-3 天即可起床活动，并且允许患肢负重。 1 周以后主要以等张收缩的方式做髋带肌群的肌力练习，并开始髋与膝的有助力的屈伸运动，但动作需轻柔，幅度逐步增大，避免引起明显疼痛，随后逐步改做主动屈伸运动，增大主动运动幅度。手术 2 周后即可开始第三阶段康复， 3-4 周以后可完全恢复原有的社会生活。保守一点的观点是，对于有轻度移位的股骨颈骨折，为减少股骨头坏死的可能性，应给予患侧股骨头 8-12 周的不负重休息。此期以卧床或坐位休息为主，站立位与行走时则以双侧腋杖支撑体重，患肢不能着地行走，不负荷身体重量。其他康复措施与锻炼程序则都与前述相同，术后第 1 天做等长练习，第 2 天开始做等张练习的关节主动活动，第 3 天可扶双腋杖下床，患肢不负重。 8-12 周后过渡到第三阶段康复。 髋部骨折 髋关节活动度和肌力的训练重点在于屈曲、后伸及外展的训练。 全髋关节置换术后的康复 有专门的要求，这里只能作一些非常粗略的原则性介绍。手术后一般要求穿丁字鞋，使足尖朝天，保持患肢处于旋转中立位，两腿间以梯形枕隔开，使下肢处于外展位。术后第 1 天可做足趾主动活动和患肢肌肉等长收缩练习。第 3 天以后，疼痛反应明显减轻，可以开始等张收缩的肌力练习，其中股四头和髋外展肌力的训练尤其重要。必须注意的是，术后早期的髋关节活动应有一定的活动范围限度，一般屈曲不应超过 45 ，内收不超过中线，外展一般不受限，不做后伸练习，旋转尽量维持中立位；另外，患肢不能屈曲内收内旋，因为这易致关节脱位，在半年以内都属于禁忌动作； 3 个月以后方可平坐，此体位要求髋关节能够屈曲接近 90 ，而坐低登、自行洗脚、穿脱裤子袜子等动作由于对髋关节活动范围有更高的要求，必须半年以后才可进行。如有摇摆床，则病人第 3 天以后就可以做站立训练，并逐渐步行；如没有摇摆床，则应训练病人学会在维持髋关节无过渡活动的情况下下床站立，一般在术后 2-3 周时进行。此后的锻炼与髋部骨折后康复第三阶段大致相同，但关节活动的训练循序渐进，不可操之过急，以免造成人工关节脱位。 股骨干骨折 股骨是人体中最长的管状骨，需承受较大的应力。自股骨粗隆下至股骨髁上之间部位的骨折称为股骨干骨折。股部的肌肉丰满强大，大腿中段横切面骨骼与肌肉之比约为 1 30 ，由于肌肉附着后的牵拉作用，股骨干骨折后往向前外侧成角，而很少有无移位的股骨干骨折。 保守治疗股骨骨折耗时耗力，会给病人带来较长时期的很大痛苦，且最终结果往往残留一定程度的伤残，因此目前已基本放弃不用。遵循 AO 原则，股骨干骨折有明确的手术指征，内固定可采用各种动力加亚钢板、交锁髓内钉，钉等，一般都可取得良好的疗效。即便是无移位的股骨骨折，手术内固定的最终效果也要明显优于髋人字石膏固定。 股骨干骨折内固定手术后，当天或第 2 天即可开始肌肉等长练习，以及踝及足部运动练习，并尽早理疗，以帮助消肿、减少肌肉的纤维化和粘连，为以后的良好功能恢复创造条件，理疗时间不要迟于术后第 2 天。术后第 3 天以后，疼痛反应消退，可开始在床上活动膝、髋关节，做髌骨上下、左右被动活动，可在膝关节下方加用枕垫，在增加膝屈曲度的姿势体位下做主要伸膝练习 , 同时要定时取出枕垫 , 以防止垫枕时间过长髋关节屈曲挛缩 . 锻炼时有时可做 90 -90 位置动作（髋、膝关节都屈曲 90 ） 。肌肉练习以等张收缩为主，辅以等长收缩；其中，股四头肌的等长和等张收缩是极为重要的。根据病人全身情况、伴随损伤和依从性，术后 5-6 天时可开始扶双腋杖或行走支架行走，合作性较好的病人都可部分负重（ 10 -15 千克），并于 2-3 周内逐渐增加负重量，在 2 个月左右进展至单手杖完全负重行走。 由于股骨附近血管丰富，股骨骨折时出血量可多达 1000 毫升，有时在骨折附近组织处形成血肿，手术中应清楚这些血肿。否则，血肿之后会形成纤维组织造成粘连，使膝关节功能受损，特别是股骨中、下段骨折后引起股中间肌粘连时对膝关节功能的影响尤为严重。股折越靠近膝关节，对膝关节功能的影响也就越严重，必须注意预防。故术后应尽早做物理治疗，促进血肿吸收，减少粘连形成。伸屈膝关节机群的肌力练习与髌骨的被动活动也应尽早进行。 膝关节周围骨折 膝关节是人体中体积量大、结构最复杂的关节，它在人类的直立行走活动中有至关重要的作用。膝关节周围骨折包括股骨髁上及髁间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折以及胫骨近端骨折。除股骨髁上骨折和胫骨近端骨折外，其余类型的骨折都累及到膝关节的关节面，属于关节内骨折，有明确的手术指征。除了少数无移位的骨折外，膝关节周围骨折一般都有移位需要手术治疗，使移位的骨折得到解剖复位，并遵循 AO 原则进行稳固的内固定；胫骨平台骨折常伴有平台的塌陷，造成骨质的缺损，手术时常需植骨。髌骨骨折按照张力带原理实施内固定后，常可早期负重活动，但粉碎严重，无法有效固定者则另当别论。股骨和胫骨在靠近膝关节的部分膨大成分干骺端，其骨质以骨松质为主，骨折后任何内固定都无法即刻恢复其生物力学性能，手术的目标是恢复其早期不负重活动的能力，以保全膝关节的活动功能，负重活动则需骨折愈合后方可进行。 手术后当天即应开始足趾、踝关节和髋关节的主动活动，以及股四头肌的等长收缩练习。术后第 3 天开始，疼痛反应减轻，可开始关节活动度训练。膝关节是最早应用连续被动活动原则训练活动度的关节，持续被动活动可取得良好的效果，因此，一待疼痛减轻，即应尽早开始连续被动活动锻炼。也有作者主张在术后即刻，麻醉仍未苏醒时，即开始连续被动活动锻炼，可借以消除疼痛反应，效果也很好。第二阶段康复中，主要内容仍是不负重前提下的活动度训练和肌力练习。第三阶段进行负重情况下的活动度训练与肌力练习，并增加步行和平衡能力训练。 粉碎不严重的髌骨骨折一般都能做到张力带内固定，这样可以允许病人在术后第 1 周时即下地负重行走，直接进入第三阶段康复，术后 4 周左右可恢复社会生活。对严重粉碎的髌骨骨折难以做到张力带内固定者，在术后 4-6 周骨折可以愈合，待骨折愈合后进入第三阶段。股骨髁上与髁间骨折在术后 8 周左右可以开始部分负重练习；此后逐渐增加负重程度，进入第三阶段，争取在术后 12 周左右重返社会生活。虽然同样是干骺端骨松质，但股骨髁位于上方是施力，而胫骨平台则位于下方是受力者，因此胫骨平台与近端骨折后，负重时间要更晚些，在 12 周左右才可以开始部分负重，过早负重可能会造成胫骨平台的再次塌陷。胫骨平台骨折术后第三阶段的其他康复措施都是相类似的，只是时间上要稍晚些而已。 胫腓骨骨干骨折 与股骨干骨折一样，除了无移位的骨折外，胫腓骨骨干骨折一般都有内固定手术的指征，但就最终效果而言，无移位骨折的手术治疗也要优于石膏固定。由于胫骨是小腿部主要的支持结构，腓骨所受应力很少，因此，手术通常只需作胫骨的复位与内固定，腓骨一般不需处理，这与前臂的尺桡骨骨折后需同时手术内固定是明显不同的。胫骨骨干是坚硬的皮质骨，骨折后应用 DCP 、 LC-DCP 、交锁髓内钉以及最新的生物型钢板等都允许术后的早期负重活动。必须注意的是，胫骨中下 1/3 处，是其血液供应的薄弱环节，骨折后容易发生骨不连接，手术中必须严格遵循 AO 手术原则，特别要爱护骨膜，注意保存此处软组织的血供。 书后当天开始练习足、髁和髋的主动活动度，做股四头肌与胫前肌、腓肠肌的等长练习。术后第 3 天开始进入第二阶段； 1 周后开始负重行走，进入第三阶段。 股骨干、膝关节附近与胫腓骨骨干骨折后的康复训练有相似之处，重点在于膝关节活动度与伸屈膝肌力的训练。活动度练习中，连续被动活动是极为有用的方法。 足踝部骨折 足踝部是骨折的常见部位，对病人生活的影响是显而易见的，处理方案的恰当与否将直接影响到最终的功能恢复状态。踝关节与其他关节有明显的不同，它由 3 块骨及其韧带系统参与构成，是一个非常复杂的关节，在步行的不同时相，不仅距骨在髁穴中有前后的滑动与轴向德旋转，而是下胫腓联合还存在微动。平时临床上所说的踝关节骨折一般是指累及到内踝、外踝和后踝的骨折，这是一个约定俗成的狭义定义。事实上，踝关节的解剖区域还包括胫骨端和距骨，其中，胫骨远端关节附近的粉碎性骨折被称为皮隆（ Pilon ）骨折，有明确的手术指征，但手术的难度较高；距骨骨折则是全身最容易发生骨折而又不愈合的四个部位之一，并容易出现缺血性坏死。 趾骨骨折 足部的其他部位也都会发生骨折。常见的有第五趾骨基低部骨折，称为琼斯（ Jones ）骨折，石膏固定效果良好。其他的骨如 5 块趾骨、 14 块趾骨、 3 块楔骨以及足舟骨、骰骨等都会发生骨折，一般无需手术，但有时严重的直接暴力作用后会产生明显的移位，并且多为开放性骨折，此时不仅要考虑骨折的问题，更要考虑软组织的问题。跟骨是一块非常奇特的骨，从外形看，它极其不规则，三维结构非常复杂，而且有四个关节面，后面三个与距骨相关节，前面一个与骰骨相关节。从力学结构来看，它完全由骨松质构成，却要承担全身的重量，从生物进化角度来看，在人类直立走以前，跟骨并不负担体重，它的承重功能完全是进化的结果。跟骨骨折也由此而成为一个复杂的骨折，至今为止，学术界对于跟骨骨折的治疗策略仍然存在争议，不同的作者对于手术指征、手术方式、手术时机等都有不同的看法，而最终的疗效仍然不甚理想。但有一点是比较明确的，跟骨骨折的手术最好是在伤后 1 周左右肿胀消退以后进行。 踝关节骨折 同样是一种非常复杂的骨折。幸运的是，目前对于踝关节骨折的分型、各型的发生机制等基础问题都已有了比较深入的了解，并且也已经确立了比较公认的标准治疗策略，