高血压防治指南和合理用药.ppt

高血压防治指南和合理用药 同济大学附属肺科医院心肺血管分中心梁雨露博士 教授 TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation andTreatmentofHighBloodPressure JNC7 美国有近5000万高血压患者 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 JNC7 我国高血压的控制率 血压的测量 诊所血压 标准测量方式24小时动态血压 使用国际标准的装置适应证 诊所血压变化大 与自测血压相差明显 难治性高血压 研究需要优点 与靶器官损害相关性更好 心血管危险预测强度更高自测血压 使用经认可的仪器优点 提供更多血压信息 改善治疗依从性 无白大衣效应 重复性好缺点 可能使患者焦虑 患者自行调整治疗 高血压诊断标准 中国高血压防治指南2004年修订版 血压水平的定义和分类 不同血压参数预测心血管死亡的价值ProspectiveStudiesCollaboration meta analysis 61个前瞻性临床试验 958074例受试者 40 89岁 随访127万病人年 血管性死亡56000例 脑卒中12000 冠心病34000 其它10000 其它死亡66000例 ProspectiveStudiesCollaboration Age specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality ameta analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies Lancet2002 360 1903 13 100 90 99 80 89 75 79 70 74 70 140 159 120 139 120 每千病人年冠心病死亡率 160 NeatonJD WentworthD ArchInternMed 1992 152 56 64 DBP mmHg SBP mmHg 21 10 12 9 9 9 24 17 14 13 13 12 25 25 25 23 17 24 40 37 35 44 38 81 收缩压与冠心病关系最为密切 MRFIT 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响 血压与脑卒中的危险 AdaptedfromHeandWhelton JHypertens 1999 112112 118 121 125 129 132 137 142 151 7171 76 79 81 84 86 89 92 98 卒中相对风险 MRFIT 收缩压与卒中风险 mmHg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SBPDBP SBP DBP Therelativeriskofstrokewas8 2forsystolicBPand4 4forDBP 收缩血压与终末性肾病 0 1 2 3 4 5 6 140 AdaptedfromHeandWhelton JHypertens 1999 SBP mmHg MRFIT 收缩压与终末期肾病风险 ESRD相对风险 JNC1以舒张压为主要诊断依据 JNC3舒张压依然比收缩压重要 JNC5收缩压与舒张压同样重要 JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素 1977年 1984年 1993年 2003年 JNC指南的衍变看收缩压的重要性 高血压患者危险分层 平均危险 低度危险增加 中度危险增加 高度危险增加 极高度危险增加 危险分层的定义 美国Framingham标准 10年内心血管疾病危险极高危高危中危低危 30 20 30 15 20 15 欧洲SCORE标准 10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危 8 5 8 4 5 4 血压水平为正常高值 SBP130 139或DBP85 89mmHg其它危险因素 靶器官损害 肾 糖尿病 高血压关联临床状况生活方式改变 纠正其它危险因素或疾病危险分层药物治疗药物治疗密切监测无需干预 血压水平为I II级高血压 SBP140 179或DBP90 109mmHg其它危险因素 靶器官损害 肾 糖尿病 高血压关联临床状况生活方式改变 纠正其它危险因素或疾病危险分层 BP 140 90BP 140 90药物治疗继续监测 及时药物治疗及时药物治疗监测3个月监测3 12个月 SBP 140 159BP 140 90DBP 90 99考虑药物治疗继续监测 血压水平III级高血压 SBP 180或DBP 110mmHg立即药物治疗其它危险因素 靶器官损害 肾 糖尿病 高血压关联临床状况生活方式改变 纠正其它危险因素或疾病 高血压治疗的目的 最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险降低血压抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理 靶器官 降压治疗对收缩压和 或舒张压升高的高血压患者均有益处 降压治疗的益处 脑卒中 35 40 心肌梗死 20 25 心力衰竭 50 JNC7 收缩压降低10 12mmHg或舒张压降低5 6mmHg 随机对照试验显示的降压治疗的作用 T treatment C control Non fatalevents Fatalevents T C T C T C T C 140 255 502 602 403 637 458 533 827 1041 794 809 Numbersindividuals 0 200 400 600 800 1000 1200 reductioninodds Stroke39 CHD16 Vasculardeaths21 Allotherdeaths2 MacMahon Rodgers JHypertens1994 12 Suppl10 S5 Rodgers Macmahon BMJ1996 313 147 N 52 348 随访5年 抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身 0 5 1 0 2 0 RelativeRisk RR 95 CI BPDifference mmHg 有利于前者 有利于后者 主要心血管事件 心血管死亡率 总死亡率 1 02 0 98 1 07 2 0 ACEIvsD BB 1 03 0 95 1 11 2 0 ACEIvsD BB 1 00 0 95 1 05 2 0 ACEIvsD BB 1 04 0 99 1 08 1 0 CAvsD BB 1 05 0 97 1 13 1 0 CAvsD BB 0 99 0 95 1 04 1 0 CAvsD BB 0 97 0 92 1 03 1 1 ACEIvsCA 1 03 0 94 1 13 1 1 ACEIvsCA 1 04 0 98 1 10 1 1 ACEIvsCA BloodPressureLoweringTreatmentTrialists Collaboration Lancet 2003 362 1527 1535 降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物 Fatal Non fatalcardiacevents Fatal Non fatalstroke All causedeath Myocardialinfarction Heartfailurehospitalisations 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 Controlledpatients n 10755 Non controlledpatients n 4490 HazardRatio95 CI SBP 140mmHgat6months PooledTreatmentGroups P 0 01 0 75 0 67 0 83 0 55 0 46 0 64 0 79 0 71 0 88 0 86 0 73 1 01 0 64 0 55 0 74 OddsRatio WeberMAetal Lancet 2004 363 2047 49 VALUE 根据6个月时血压控制情况的结果分析 Fatal Non fatalcardiacevents Fatal Non fatalstroke All causedeath Myocardialinfarction Heartfailurehospitalisations SBP 140mmHgat6months P 0 01 PatientsTreatedWithValsartan PatientsTreatedWithAmlodipine HazardRatio95 CI 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 Controlledpatients n 5253 Non controlledpatients n 2396 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 Controlledpatients n 5502 Non controlledpatients n 2094 HazardRatio95 CI 0 76 0 66 0 88 0 60 0 48 0 74 0 79 0 69 0 91 0 83 0 66 1 03 0 62 0 50 0 77 OddsRatio 0 73 0 63 0 85 0 50 0 39 0 64 0 79 0 69 0 92 0 91 0 71 1 17 0 64 0 52 0 79 OddsRatio WeberMAetal Lancet 2004 363 2047 49 VALUE 根据6个月时血压控制情况的结果分析 INVEST 初级终点 无MI和中风生存率 PepineetalJAMA2003 290 2805 2816 logrankp 0 62 1009590858075 0612182430364248546066 CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg 累积终点 Months 22576合并高血压的冠心病患者 24月 开盲 不同抗高血压药物治疗的比较 相对危险 oddsratio 95 可信限P 所有原因死亡0 980 92 1 030 42心血管原因死亡1 030 95 1 110 51所有心血管事件1 030 99 1 080 15心肌梗死1 020 95 1 100 61所有脑卒中事件0 920 84 1 010 07心力衰竭1 331 22 1 440 02 钙拮抗剂vs利尿剂 阻滞剂 9个临床试验 N 67435 ELSA ALLHAT MIDAS SHEP STOP 2 NORDIL VHAS INSIGHT CONVINCE 不同抗高血压药物治疗的比较 相对危险 oddsratio 95 可信限P 所有原因死亡1 000 94 1 060 88心血管原因死亡1 020 94 1 110 62所有心血管事件1 030 94 1 120 59心肌梗死0 970 90 1 040 39所有脑卒中事件1 101 01 1 200 03心力衰竭1 040 89 1 220 64 ACE抑制剂vs利尿剂 阻滞剂 5个临床试验 N 46553 ALLHAT STOP 2 UKPDS 39 CAPPP ANBP 2 抗高血压治疗与LVH逆转 ACE抑制剂vs钙拮抗剂相同 ELVERA 赖诺普利vs氨氯地平PRESERVE 依那普利vs硝苯地平FOAM 福辛普利vs氨氯地平钙拮抗剂vs 阻滞剂相同 ELSA 拉息地平vs阿替洛尔ARBvsACE抑制剂相同 CATCH Candesartanvs依那普利 MAP meanarterialpressure Bakrisetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 GFR mL min y 14 12 10 8 6 4 2 0 95 98 101 104 107 110 113 116 119 MAP mmHg r 0 69 P 05 未控制的高血压 140 90 130 85 9ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy 血压和肾小球率过滤降低 收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭 ACEIorARB肾病降压临床试验荟萃分析 SBP下降差异ACEI ARB其它干预RR 95 CI n N 对照组 n N 6 9mmHg117 1346155 12910 74 0 59 0 92 9 1to 4 8 1 6mmHg273 6344356 63270 77 0 67 0 89 2 8to 0 4 1 5mmHg206 11049397 260430 90 0 72 1 12 0 1 0 2 CasasJP Lancet2005 366 2026 2033 IDNT 治疗后收缩压水平与肾脏终点事件 SBP mmHg No ofpatients3793574284261590No ofevents 1722 729 238 527irbesartanvs amlodipine placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs 0 550 920 660 700 67amlodipine placebo p 0 034 p 0 05 p 0 05 p 0 05 p 0 0002 PohlMA etal JAmSocNephrol2005 16 3027 3037 149Total RENAAL 降压和ARB对GFR降低的作用 GFR glomerularfiltrationrate Bakrisetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 Brenneretal NEnglJMed 2001 345 861 869 RateofDeclineinGFR mL min y P 01 NaturalHistory Placebo Losartan 56 withBPcontrol 6 morewithlosartan 降压达标 高血压治疗策略的核心 至少将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg糖尿病患者SBP 130mmHg和DBP 80mmHg肾脏病患者SBP 130mmHg和DBP 80mmHg老年人SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压 血压控制目标值 什么是理想的降压方案 有相互协同的作用机制 可以有效持久控制血压降压幅度 达标率高 降压速度 数周而不是数月 降压质量 持续24小时 有效控制清晨血压升高 对糖代谢无不良反应不良反应少 病人依从性高 谷 峰 T P 去除安慰剂效应药物谷值降压作用 去除安慰剂效应药物峰值降压作用 X100 T P比率 评价长效药物的金指标 高T P比率药物的临床意义 真正每日一次用药 严格稳定控制血压恢复高血压患者的血压昼夜节律避免血压波动 进一步减少靶器官损害明显减少副作用 显著改善病人耐受性 FDA规定 一天服用一次的长效降压药物T P比率不得低于50 JHypertensSuppl 1994Nov 12 8 S97 106 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 24 安慰剂 5 3 2mmHg 10 3 7mmHg 降压药A 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 24 安慰剂 8 3 5mmHg 10 3 7mmHg 降压药B T P比值 衡量降压药物长效的标准 给药后时间 小时 给药后时间 小时 RR舒张压 mmHg T P比值 5 7 0 71 合格的 ElliotHL JHypertens1994 12 Suppl5 29 33 T P比值 2 7 0 29 不合格的 IrebesartanDiabeticNephropathyTrial UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy AppropriateBloodPressureControlinDiabetes ModificationofDietinRenalDisease HypertensionOptimalTreatment AntihypertensiveandLipid LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial AdaptedfromLewisetal NEnglJMed 2001 Bakrisetal AmJKidneyDis 2000 Cushmanetal JClinHypertens 2002 大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标 IDNT UKPDS38 ABCD MDRD HOT 需要的降压药物数量 3 6 3 3 2 8 2 7 3 2 ALLHAT 135 85mmHg 85mmHg diastolic 75mmHg diastolic 92mmHg meanarterialpressure 80mmHg diastolic 140 90mmHg 联合治疗血压降低程度 BP mmHg WeirMRetal AmJHypertens 2001 14 665 671 BNZ 160mgValsartan n 23 HCTZ 160mgValsartan n 30 320mgValsartan n 28 ARBs降压疗效的荟萃分析43项研究 11281例 DBP mmHg 降压有效率 单药低剂量8 2 8 950 单药高剂量9 5 10 455 低剂量 HCTZ9 9 13 670 ConlinPR etal AmJHypertens 2000 13 418 合理的降压联合治疗方案 高血压伴下列疾病时的用药选择 推荐药物利尿剂 阻滞剂ACEIARBCCBAA 心衰 心梗后 冠心病 糖尿病 慢性肾病 预防卒中复发 合并用药的两种方式 1 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量2 采用固定配比处方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 降压治疗中患者的依从性 一片VS两片 SturkenboomM etal 15thESHmeeting Milan Italy June17 21 2005 ACEI HCTZ n 458 vs ACEI HCTZ n 297 治疗观察2年 比较长期治疗的依从性和持续性 患者的依从性 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Monthsafterstartoftherapy Percentageofpatients B 分别服用两种药物 Non adherent Partiallyadherent Fullyadherent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Monthsafterstartoftherapy Percentageofpatients A 固定复方制剂 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Monthsafterstartoftherapy 21 17 Percentageofpatientsfullyadherent 固定复方制剂联用两种药物 患者的依从性 单纯收缩期高血压 ISH 65岁以上人群收缩压控制率低 收缩压降压达标更有难度 但更应努力达标50岁以上的人群 治疗重点应放在收缩压达标上 老年人群中ISH的患病率 FraminghamStudy 弗明翰研究中老年男性 65 89岁 高血压类型 弗明翰研究中老年女性 65 89岁 高血压类型 弗明翰研究中ISH的定义为 SBP 160mmHg DBP 90mmHg 老年男性ISH患病率57 3 老年女