鼻骨骨折 葛长红 825杜.doc

内 黄 县 人 民 医 院姓名 葛长红 病室505 床号12 住院号1013297入 院 记 录姓名:葛长红性别：男年龄：40岁过敏史：无职业：工人婚配:已民族：汉入院时间：2010-8-25 15:40现在住址：内黄县马上乡葛庄邮政编码：456300病史采取时间：2010-8-25 15:40联系人姓名：吕玉民与病人关系:夫妻病史叙述着：本人联系人住址:同上电话：7342154可靠程度:供参考 耳鼻喉科入院记录（第1次）主 诉：外伤后鼻部疼痛出血2小时现病史：患者于2小时前被直径约2cm的钢缆击伤面部。伤后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量约10ml,数分钟后自止。伴头晕，无意识障碍、无头痛及恶心呕吐，无视物不清，未经治疗，立即来我院就诊。门诊以“鼻骨骨折”收住我科。伤来未进食水，大小便无异常。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病。无外伤、手术、输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。个人史：生于原籍，无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：适龄结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。育有1女。家族史：父母及一兄长健康，否认家族性遗性疾病及传染病史。体 格 检 查体温：36.5，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg 。发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，屈光间质清，眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。辅 助 检 查鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影。初步诊断：鼻骨骨折 代住院医师： 副主任医师：2010-8-25 15:40 首 次 病 程 记 录患者，葛长红，男性，40岁，主因：“外伤后鼻部疼痛出血2小时”入院。病历特点：患者于2小时前被直径约2cm的钢缆击伤面部。伤后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量约10ml,数分钟后自止。伴头晕，无意识障碍、无头痛及恶心呕吐，无视物不清，未经治疗，立即来我院就诊。入院检查：鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影。初步诊断：鼻骨骨折诊断依据：1.外伤后鼻部疼痛出血2小时。2.鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。3.鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影。鉴别诊断：根据患者病史、查体，结合影象学检查，初步诊断为：鼻骨骨折。但应排除合并有鼻中隔骨折，鼻中隔骨折患者多有鼻塞，检查可见鼻中隔膨隆触之软，鼻部CT可发现鼻中隔骨折。 诊疗计划：1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.行鼻骨骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师：副主任医师：2010-8-25 16:00 杜铁流副主任医师查房记录患者葛长红，男性，40岁，以“外伤后鼻部疼痛出血2小时”为主诉入院，查体：鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影。杜铁流副主任医师，诊查病人后指出：诊断明确，尽早行鼻骨骨折整复术。 代住院医师：副主任医师：2010-8-25 17:00 术前小结患者葛长红，男性，40岁 一. 简要病情：以“外伤后鼻部疼痛出血2小时”为主诉入院，查体：鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影。二. 术前诊断:鼻骨骨折三手术名称:鼻骨骨折整复术四. 麻醉方式:局部浸润麻醉 五手术适应证和禁忌证：病人术前检查血、尿常规均正常。无绝对手术禁忌证。病人要求手术，已签字同意。六. 术前准备：1.术前检查已完毕，无手术禁忌症；2.向病人解释病情及手术有关情况，病人要求手术，已签字；3.备口周皮肤；剪鼻毛。4.应用抗生素及止血药。 七. 拟于明日8时局部浸润麻醉下行“鼻骨骨折整复术”术者为杜铁流副主任医师。 八. 注意事项：1.先以1：1000肾上腺素加1丁卡因表麻鼻腔，以减少出血；2.术后鼻腔填塞膨胀止血海绵； 九. 术后处理1.使用抗生素以防感染；2.术后两天抽鼻腔膨胀止血海绵。 代住院医师： 副主任医师：2010-8-26 11:20 术后记录葛长红，男，40岁，术前诊断：鼻骨骨折.，于今日局麻下行鼻骨骨折整复术，局部浸润麻醉成功后，应用鼻中隔剥离子伸入左侧鼻腔嗅裂向外上方挑起，此时可感觉到复位成功。左侧鼻腔填塞止血海绵术毕。术后安返病房。抗生素及止血药物应用 。 2010-8-27 9:00术后第一天，患者诉头痛，饮食睡眠均可，查神清、精神可，T:36.2,鼻腔内止血海绵填塞完好，少量渗血。继续用药。2010-8-29 9:00 术后第三天，患者未诉不适，饮食、睡眠均可，取出鼻腔内止血海绵，少量出血，数分钟后自止，继续用药。 2010-8-30 8:00术后第四天，患者未诉异常不适，鼻腔通气可，鼻腔内粘膜水肿，少量分泌物结痂，好转出院。2010-8-30 8:00 出院记录患者 葛长红， 男 17岁入院日期：2010.8.25 出院日期：2010.8.30 住院6天入院时情况：患者于2小时前被直径约2cm的钢缆击伤面部。伤后面部鼻部疼痛、右鼻出血，出血量约10ml,数分钟后自止。伴头晕，无意识障碍、无头痛及恶心呕吐，无视物不清。入院检查：鼻尖向右偏，左鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻骨CT冠扫示：双侧鼻骨不对称，左侧鼻骨骨质结构不连续，可见骨折线影，且可见游离骨块影初步诊断：鼻骨骨折诊治经过：入院后完成相关检查，于8月26日在局麻下鼻骨骨折整复术，术后抗生素预防感染及对症处理，鼻骨无明显畸形，好转出院。出院诊断：鼻骨骨折出院医嘱：1.继续院外药物治疗2.一周后复诊。代住院医师： 手 术 记 录姓名：葛长红 性别： 男 年龄：40岁 手术日期： 2010-8-26 手术时间8:408:50手术前诊断：鼻骨骨折手术后诊断：鼻骨骨折手术名称：鼻骨骨折整复术施手术者：杜铁流 助手：李靖麻醉方式：局部浸润麻醉施行麻醉者：杜铁流 洗手