糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断

糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断预后和管理临床指南 湖北省中西医结合医院内分泌科张静 目录 糖尿病周围血管病变 是指除心脑血管 肾血管和视网膜血管病变之外的肢体大 中 小动脉粥样硬化和微血管病变 并伴有周围神经病变 发生肢体缺血 缺氧 甚至坏疽 感染等病变 而失去正常的活动能力 糖尿病周围血管是糖尿病最常见的慢性并发症之一 是糖尿病患者非外伤致残的主要原因之一 对人类健康危害极大 大血管病变 主要是指肢体大 中 小动脉硬化性狭窄或阻塞 病理变化 血管内皮损伤 脂肪代谢紊乱 血液流动学异常 动脉硬化的进展导致血管腔狭窄 进而引起管腔阻塞 当动脉的病变范围大或大动脉干有狭窄 特别是伴发动脉痉挛时 则肢体出现缺血表现 如间歇性跛行 麻木 疼痛等 若在肢体动脉粥样硬化的基础上继发血栓形成 而动脉干完全闭塞 可以发生肢体坏疽 微血管病变 糖尿病微血管的病变表现为 微血管管径缩小 内膜粗糙 体液渗透增高 血管弹力和收缩力降低 从而使血流通过不畅 血液黏度增高 微血栓形成和 或 微血管闭塞 被称之为 血栓性微血管病 微小血管血栓形成 引起局部组织缺血 缺氧和代谢产物聚集 在末梢神经功能障碍和感染等因素的共同作用下 导致糖尿病坏疽的发生 PAD源于动脉粥样硬化 颈动脉 大脑 主动脉 身体 肠系膜上动脉及腹腔动脉 肠 肾动脉 肾脏 髂总动脉 缺血 减少区域富氧含量血液灌注 造成疼痛以及功能障碍 动脉狭窄 血小板 主要动脉狭窄 50 直径狭窄75 区域狭窄 狭窄 阻塞进程 60 直径狭窄94 区域狭窄 阻塞 Level1 Level2 Level3 Level4 糖尿病患者中下肢动脉病变高发 入选664例住院2型糖尿病患者 共247人符合下肢动脉病变诊断标准 下肢动脉病变患病率 中华老年医学杂志 2014 33 7 760 763 糖尿病病程 下肢动脉病变患病率随年龄增加而增加 ChinMedJ Engl 2011Dec 124 24 4264 8 PAD患病率 在武汉入选2010例糖尿病患者 年龄 60岁以ABI 0 9诊断下肢动脉病变 PAD的心血管事件风险不低于冠心病 JAMA 2007Mar21 297 11 1197 206 REACH登记研究 入选55814例动脉粥样硬化性疾病患者及12422例至少3个动脉粥样硬化危险因素的患者 随访1年结果 心血管死亡 心梗及卒中发生率 总体n 64977 动粥疾病n 53390 冠心病n 38602 脑血管疾病n 18013 PADn 8581 仅危险因素n 11766 我国心血管死亡已出现下降拐点而PAD死亡显著上升 2015年10月26日 中国疾病预防控制中心周脉耕等研究员在Lancet杂志在线发表了1990 2013年中国人口死因的变化 研究显示 2013年与1990年相比 我国风湿性心脏病死亡下降71 2 脑血管病死亡下降20 9 高血压性心脏病死亡下降41 3 但PAD死亡增加91 9 死亡变化 PublishedonlineOctober26 2015 http dx doi org 10 1016 S0140 6736 15 00551 6 低ABI与心脑血管事件风险增加相关 系统评价纳入6个国家11项研究的44 590例受试者 分析结果显示 调整了年龄 性别 常规心血管危险因素后 低ABI 0 9 可使全因死亡率增加60 心血管死亡率增加96 冠心病风险增加45 卒中风险增加35 Atherosclerosis 2006Nov 189 1 61 9 RR 低ABIvs正常ABI 目录 PAD患者临床表现 全身症状表现为多食 多饮 多尿 消瘦 疲乏无力 嗜睡 血糖增高 尿糖阳性等 PAD患者临床表现 在肢体的表现主要有肢体缺血症状 早期常有肢体发凉 怕冷或发热 触电样感觉 常 往往从四肢末端上行 呈对称性 手套 和 袜套 样 感觉迟钝 对痛觉及温觉刺激不敏感 震颤感觉和触觉也减弱 即所谓 无痛足 出现间歇性跛行 当病变发展 下肢缺血严重 出现足趾及足的远端的静息痛 平卧休息时疼痛加剧 夜间尤甚 影响睡眠 当肢体缺血严重时 肢端可以发生溃疡和坏疽 PAD患者临床表现 肢端缺血可引起局部营养障碍 皮肤营养障碍见皮肤干燥 蜡样改变 弹性差 汗毛脱落 皮温降低 皮色苍白或紫红 趾甲因营养障碍而生长缓慢 变形 肥厚 脆裂 失去光泽 小腿和足部肌肉萎缩 随缺血程度的加重而日益明显 手脚冷感 间歇性跛行还可见疲劳 抽筋 痉挛等症状 特别是横放 抬起脚等情况时疼痛 苍白 紫色特别是抬起或放下时 ED erectiledysfunction 勃起障碍 疼痛 步行时 疼痛 冷感 皮肤颜色异常 其他的症状 外周动脉疾病 PAD 的主要症状 ED erectiledysfunction 勃起障碍 因为血管 神经等障碍 也会发生勃起障碍 如何筛查 糖尿病患者 排除 阴性结果 ABI检查 疑似 部分阳性结果 PAD LEAD 阳性结果 皮肤温度测定 间歇性跛行试验 颈动脉杂音 股动脉杂音 足背及胫后动脉检查 中华糖尿病杂志 2013 5 2 82 88 通过全面的动脉体格检查 糖尿病周围动脉病变 PAD 筛查与评估 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 强 低 注 分别代表推荐级别和证据质量 询问病史 物理检查 动脉触诊 强 低 测定动脉搏动图 踝部血压和踝肱指数 ABI 无论年龄 应进行的动脉病变检查及评估 每年至少筛查一次 足背动脉的触诊法 胫后动脉的触诊法 腘动脉的触诊法 周围血管检查 触诊扪及足背动脉和 或 胫后动脉搏动 糖尿病患者下肢动脉病变的诊断 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 ABI 0 9视为异常 是检出PAD的有用方法 ABI 0 9 踝趾指数 TBI 0 75和存在三相足动脉脉搏图 基本可排除PAD 强 低 推荐使用床边非侵入性检查排除PAD 诊断PAD Hiatt W R NEnglJMed 344 21 1608 2001 踝肱指数 ABI 的测量方法 如何预测足溃疡愈合 糖尿病合并足溃疡和PAD患者 若无其他特殊症状和体征 可预测足溃疡愈合 发现中任何一项可至少增加25 的溃疡愈合可能性 皮肤灌注压 40mmHg趾动脉压 30mmHg或经皮氧分压 TcPO2 25mmHg 强 中 目录 PAD的治疗方案 1 消除心血管危险因素 降脂 降糖 戒烟等 2 运动锻炼有助于侧枝循环的建立3 药物治疗 降脂 降压 降糖 抗血小板药物 4 手术及介入治疗 血管再通治疗的时机 足趾收缩压 30mmHg或TcPO2 25mmHg 强 低 经合适治疗后 6周内足溃疡无改善时 无论床边检查结果如何 都要考虑血管造影检查和再通治疗 强 低 当患者足趾收缩压 50mmHg或ABI 0 5时 考虑急诊影像学检查和血管开通手术 强 中 具有PAD征象和足感染的患者截肢风险极高 需紧急处治 强 中 辅助检查 考虑血管再通手术时 彩色多普勒超声 CT血管造影 MRA或DSA都能获得有用的解剖学信息 通过详细观察膝以下和足部动脉 评估完整的下肢动脉血液循环 强 低 超声多普勒测量股动脉 腘动脉 足背动脉 趾间动脉等血流 可以两侧对比 并且可观察药物的疗效 血管腔狭窄血流量加速度 减速度早期病变 25 1 2 1 4轻度病变 1 4 1 6中度病变 1 6 1 8重度病变 1 8or0 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 P454 457 辅助检查 膝下血管微球囊扩张成形术 高印生等中国介入影像与治疗学2008年第5卷第5期 图1治疗前 造影显示膝下3支血管均闭塞图2以导管导丝技术通过腓动脉闭塞段后 经后穿支逆行开通胫后动脉近端 并以DEEP球囊扩张成形图3 4治疗后造影显示腓动脉及胫后动脉开通 血流直达足部 术后平均随访6个月 2 12个月 所有患者的肢体症状均未见加重或复发 血管造影用以了解下肢血管闭塞程度 部位 既可为确定截肢平面提供依据 又可为血管旁路手术做准备 跨皮氧分压 TcPO2 反映微循环状态 也反映了周围动脉的供血 方法 采用热敏感探头置于足背皮肤 结果 正常 5 33kPa 40mmHg 周围血供不足 4 0kPa 30mmHg 溃疡不能愈合 2 67kPa 20mmHg 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 P454 457 辅助检查 血管再通治疗的注意事项 血管再通旨在恢复直接供应足部的血流 首选解剖学上供应到创面组织的血管 强 低 尚无足够证据说明哪种血管开通技术更好 这取决于多种因素 如PAD的形态学分布 自体静脉的可用性 患者的并存疾病和当地专家技术技能 强 低 风险 效益比差 成功概率低的患者 避免行血管开通手术 强 低 流程图 DSA 数字减影血管造影 MRA 磁共振血管成像 CTA CT血管成像 针对心血管危险因素的治疗 中华医学杂志 2015 95 24 1883 1896 降脂药物治疗 戒烟 抗血小板和抗凝治疗 降压药物治疗 糖尿病治疗 心血管危险因素的治疗 所有糖尿病和缺血性足溃疡患者应接受积极的心血管危险因素管理 包括戒烟 降压和处方他汀类药物及小剂量阿司匹林或氯吡格雷 强 低 糖尿病足溃疡的治疗 转诊或多学科会诊指标 皮肤颜色的急剧变化 局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现 新发生的溃疡 原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和 或 骨组织 播散性的蜂窝组织炎 全身感染征象 骨髓炎等 多学科协作 治疗糖尿病足溃疡的中心应该有血管外科专家参与 便于诊断和治疗PAD 无论血管介入还是外科旁路手术都能完成 强 低 血管开通后 患者应由多学科团队治疗 这是综合治疗计划的一部分 强 低 多学科协作 影像学 骨外科 烧伤科 康复科 心理科 介入科 营养科 血管科 整形