糖尿病教学查房 课件

2型糖尿病的教学查房 安阳市人民医院综合内科郭颖丽 教学查房目的 熟悉糖尿病的概念 1 熟悉糖尿病的病因及临床表现 2 熟悉糖尿病的诊断方法及治疗要点 3 掌握糖尿病患者的护理措施 4 病例资料 病例导入 床号 25床姓名 付玉芹 老年女性 66岁主诉 发现血糖升高10余年 右下肢皮肤破溃10天现病史 2年前患者因血糖控制不佳开始应用门冬胰岛素50早15单位晚15单位降糖治疗 平时空腹血糖波动在10 0mmol L 10天前右下肢皮疹感染破溃流脓伴有红肿热痛 不伴发热 于当地门诊应用甲硝唑及哌拉西林抗感治疗 局部稍有好转 查空腹血糖13 0mmol L 既往史 平时身体一般 无高血压 无冠心病 2年前因车祸脑外伤及右侧踝部骨折 遗留记忆力差查体 T 36 5 C P 75次 分 R 19次 分 BP 133 75mmHg 神志清 精神可 心律齐 周身可见散在皮疹 右下肢内侧近踝部皮肤破溃化脓 局部红肿伴皮温升高 双足背动脉搏动减弱 神经感觉减退 空腹血糖13 0mmol L 初步诊断 糖尿病 实验室检查 空腹血糖值 11 75mmol L 3 8 6 1mmol L 糖化血红蛋白值 11 8 4 6 5 C反应蛋白值 22 5mg L 0 8 糖尿病的定义 糖尿病 diabetesmellitus DM 是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征 因胰岛素分泌或作用的缺陷 或者两者同时存在而引起的碳水化合物 蛋白质 脂肪 水和电解质等代谢紊乱 流行情况 糖尿病在中国已经成为一个非常严重的问题 中国人群中的25岁 64岁年龄段人群中的患病率已经从80年代的0 9 上升至2012年的9 5 另外还有3 2 的成年人患有糖耐量减低 根据WHO的预测 中国到2025年将会有1 5亿人患糖尿病 而且大多数是2型糖尿病 病因 1 遗传易感性 2 胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷 3 糖耐量减低和空腹血糖调节受损 4 临床糖尿病 发病机制 1型糖尿病和2型糖尿病的区别 一 临床表现 多食 多饮 多尿 体重减轻疲乏 皮肤瘙痒 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症 大血管病变微血管病变神经病变糖尿病足 二 并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 DKA 是糖尿病最常见而严重的急性并发症 糖尿病人体内胰岛素严重缺乏时 脂肪分解加速 脂肪在肝脏内经过 氧化产生乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮三者统称为酮体 酮体生成剧增 超过肝外组织的氧化能力 血酮体升高成为酮血症 尿酮体排出增多称酮尿症 酮体为酸性物质 导致代谢性酸中毒 并可引起水 电解质 酸碱平衡紊乱 1 诱因1型糖尿病患者有自发酮症倾向 2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA 常见的诱因包括 1 感染 一半以上 以呼吸 消化 泌尿系统及皮肤感染居多 2 胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控 3 应激 大手术 创伤 分娩以及严重精神刺激等 4 有时还可以无明显诱因 2 临床表现初期 糖尿病多饮 多尿症状加重 继之疲乏无力 食欲不振 恶心 呕吐 有时伴有剧烈腹痛 酷似急腹症 中期 代谢紊乱进一步加重 可出现中至重度脱水征 消化道症状加重呼气中带有烂苹果味 血糖可高达30mmmol L或以上 尿酮强阳性 晚期 病情进一步恶化 出现重度脱水 休克 血尿素氮及肌酐升高 昏迷 心律失常 呼吸深快 严重代谢性酸中毒 PH 7 1 此外 由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位 或伴发症的不同而定 3 实验室检查尿 尿酮 尿糖强阳性 血 血糖在16 7 33 3mmol L之间或更高 血酮升高 CO2CP降低 PH 7 35 阴离子间隙增大 血钾正常或偏低 尿量减少后血钾可偏高 治疗后可出现低钾血症 血尿素氮和肌酐常偏高 血渗透压轻度上升 即使无明显感染 白细胞总数及中性粒细胞比例升高 红细胞压积也常升高 反映血液浓缩 慢性并发症 1 大血管病变动脉粥样硬化 患病率高 发病年龄轻 病情进展快心血管病变 冠心病 是2型糖尿病死亡的主要原因 脑血管病 中风下肢血管病变 坏疽 截肢 2 微血管病变微循环障碍 微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 是糖尿病微血管病变的典型改变 微血管病变主要表现在视网膜 肾 神经 心肌组织 其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要 糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一 常见于病史超过10年的患者 是1型糖尿病患者的主要死因 在2型糖尿病中 其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 3 神经病变 1 中枢神经病变 2 周围神经病变为最常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 3 自主神经病变a心血管 体位性低血压 心律失常b消化系统 胃轻瘫至腹胀c膀胱受累 尿潴流 尿失禁d生殖系统 阳痿 性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常 未察觉的低血糖及瞳孔改变 4 糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变 下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素 引起足部疼痛 皮肤深溃疡 肢端坏疽等病变 统称为糖尿病足 诊断标准 空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol LOGTT中2h血浆葡萄糖 2HPG 11 1mmol L 正常值 FPG3 9 6 0mmol L2hPG 7 7mmol L 治疗要点 是重要的基本治疗措施之一 是其他治疗措施成败的关键 目的 提高知识 培训技巧以及改变行为 加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢 从而改善和提高糖尿病病人的生活质量 一健康教育 治疗要点 二饮食治疗 饮食原则 1合理控制总热能 热能摄入量以达到或维持理想体重为宜 2平衡膳食 选择多样化 营养合理的食物3提倡少食多餐 定时定量进餐 二饮食治疗 饮食治疗计划安排1饮食疗法应根据病情随时调整 灵活掌握2消瘦病人可适当放宽 保证总热量 肥胖病人必须严格控制饮食 以低热量脂肪饮食为主 减轻体重 对于用胰岛素治疗者 应注意酌情在上午9 10点 下午3 4点或睡前加餐 防止发生低血糖 体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加餐 3饮食疗法应科学合理 不可太过与不及 即不能主观随意 也不能限制过严 一点碳水化合物也不敢吃 反而加重病情 甚至出现酮症 应根据自己的病情 体重 身高 严格地进行计算 在控制总热量的前提下科学地 合理地安排好饮食 达到既满足人体最低需要 又能控制总热量的目的 4科学地安排好主食与副食 不可只注意主食而轻视副食 虽然主食是血糖的主要来源 应予以控制 但是副食中的蛋白质 脂肪进入体内照样有一部分也可变成血糖 成为血糖的来源 这类副食过多 也可使体重增加 对病情不利 因此 除合理控制主食外 副食也应合理搭配 否则照样不能取得预期效果 二饮食治疗 合理热量分配 早餐 中餐 晚餐 注 三大营养中 蛋白质占15 脂肪占25 碳水化合物占60 加餐时应从正餐的量中扣除 二饮食治疗 健康饮食好习惯 1少吃多动 每餐八分饱配合适量运动减轻体重 减轻饥饿感的方法 多吃低能量高体积的食物 如黄瓜 大白菜 豆芽 菠菜 冬瓜 南瓜以及海藻类 蘑菇类 豆制品等 以粗杂粮代替细粮 如红豆粥 荞麦面 玉米面等 每次进餐前先吃蔬菜 喝碗汤 以增加饱腹感 减慢吃饭速度 每口饭嚼八下左右再咽 2合理膳食匀衡营养 每日摄入粮谷类 蔬菜水果类 肉蛋类 乳豆类 和油脂类食物 做到主食粗细搭配 副食荤素搭配 不挑食 不偏食 不要错误地认为不吃主食就可以更好地控制血糖 一般每天主食量至少要200 250g3定时定量 将全天的主食合理的分配到各餐中 避免集中使用主食而导致餐后血糖大幅度升高 在控制每日总能量摄入的基础上 增加餐次也可以减少低血糖的发生 选用低糖蔬菜 如黄瓜或西红柿 每日一次作为加餐 4粗细粮搭配 主食多选用粗粮代替精细粮 土豆 红薯 南瓜 山药类食物富含淀粉 应计入全天总能量摄入量内 叶类蔬菜富含膳食纤维 可以适当多食用一些 5清淡少油低脂低胆固醇 每天胆固醇入量不超过300mg 相当于1个鸡蛋的胆固醇含量或3个左右鸡蛋的吸收量 每天烹调油不超过30g 约3勺 尽可能用蒸 煮 炖 拌 焖等方法 尽量不用动物油 选择肉类食物要选择最瘦的部分 牛奶要选择脱脂或低脂的 6适量蛋白质 每周吃2 3次鱼类7多吃新鲜蔬菜 蔬菜可以延缓餐后血糖的吸收速度 每天可吃400 500g 适当多吃西红柿 黄瓜作为充饥食物 海藻类 魔芋 香菇 木耳 大蒜等食物有降低胆固醇的作用 8水果限量 宜在两餐中间吃 不宜餐后马上食用 以免增加餐后血糖的负担 优先选择含糖量较低的水果 如苹果 梨子 橘子 橙子 草莓等 西瓜吃了以后 糖吸收很快 故尽量不吃 香蕉中淀粉含量很高 应算主食的量 9清淡少盐 每日食盐量不超过6g 相当于一啤酒盖盐 注 200ml酱油相当于3g盐 10g黄豆酱含盐1 5g10适当多喝水 每天应饮水1200ml 2000ml 少量多次 每次200ml左右 千万不要等口渴再喝水 最好晨起睡前一杯水 运动后也应及时补充水分 宜选用白开水 矿泉水或淡绿茶水 11戒烟 限饮酒 三运动治疗 运动方式 有氧运动如步行 慢跑 广播体操 太极拳 游泳 跳绳等 运动注意事项 1 运动前评估 血糖高于14mmol L 不要运动血糖 6 6mmol L 可进行运动 血糖 5 6mmol L则需进食30g左右碳水化合物 再运动 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食 足部皮肤的检查穿宽松 柔软合适的衣服鞋袜 运动前5 10分钟有氧热身 2 预防意外发生 多饮水 随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动 防止意外伤害 注意身体不适 应立即停止 3 其他佩戴胸卡 姓名 年龄 家庭住址 电话号码 联系人 病情 四血糖监测 血糖监测注意事项 1 不要在检查前一天过分节食 为保证检查结果的真实可信 检查前一天进餐和用药应和平时一样 并保证夜间睡眠良好 另外 抽血化验前应避免剧烈运动 抽烟和饮用刺激性饮料 如咖啡等 2 不要在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血 由于到院抽血在时间上难以预料 如果在半小时内不能到院完成抽血 一旦延迟进餐很可能会发生低血糖 3 如果无法确定在医院抽空腹血的具体时间 不妨早晨在家正常治疗及进餐 然后去医院检测餐后2小时血糖 这样不至于影响正常进餐及用药 不会引起血糖的波动 4 对于自身胰岛素分泌水平低下 存在清晨高血糖的病人 最好用血糖仪事先在家中完成空腹血糖的测定 记下结果后再去医院 5 对于早 晚餐前注射预混胰岛素的病人 若因上午到院抽血化验使治疗延迟 可以在抽血之后查一下随机血糖 如果血糖高 可临时注射一次短效胰岛素 然后进餐 这样 既可在一定程度上消除治疗延误造成的血糖升高 同时又避免了检查当天早 晚两次预混胰岛素注射间隔太近 一 各时间点血糖监测的意义 空腹血糖测定 反映人体基础胰岛素分泌的水平 了解夜间血糖控制情况 帮助决定治疗和 或睡前加餐的调整 餐前血糖测定 利于发现低血糖 寻找原因 是饮食问题还是药物剂量问题 餐后2小时血糖测定 睡前血糖测定 夜间凌晨3时血糖 反映人体在进餐后追加胰岛素分泌的水平 帮助调整饮食计划 调整药物种类 预防夜间低血糖 保证夜间的安全性 判断早晨高血糖的原因 以便调整药物剂量 五药物治疗 口服药物 tablettoswallow 胰岛素 insulin 磺脲类 非磺脲类 格列奈类 餐前半小时双胍类 二甲双胍一线药物 噻唑烷二酮 格列酮类 餐中或餐后服用阿卡波糖 伏格列波糖 与第一口饭同服 胰岛素应用 胰岛素自使用之日起 4周以后不能再用避免日晒未打开的胰岛素2 8度冷藏 使用中的胰岛素笔25度储存 4周内有效避免冷冻 胰岛素注射注意事项 做到真正皮下注射 酒精消毒晾干后注射注射后按时进餐欲运动锻炼 不要注射上臂和大腿注射器针头一次一换 避免重复使用切忌用胰岛素注射器 40U ml 抽取胰岛素笔芯 300U 预混胰岛素 注射前充分摇匀经常监测血糖注意低血糖反应注意过敏反应 注意注射部位轮换 护理诊断 1 营养失调与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱有关 2 有感染的危险与血糖增高 脂质代谢紊乱 微循环障碍有关 3 知识缺乏 缺乏糖尿病自我护理的相关知识4 潜在并发症低血糖 三护理措施1 饮食护理2 运动3 药物护理4 预防感染5 胰岛素治疗的护理6 潜在并发症低血糖 观察药物不良反应 磺脲类药物 低血糖反应 特别是肝 肾功能不全和老年病人 其他副作用有胃肠道反应 偶有药物过敏如白细胞减少 贫血 皮肤瘙痒和皮疹 双胍类药物 食欲减退 恶心 呕吐 口干苦 金属味 腹泻等 偶有过敏反应 因双胍类药物促进无氧糖酵解 产生乳酸 在肝 肾功能不全 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒 观察病人血糖 GHB FA 尿糖 尿量和体重的变化 评价药物疗效和药物剂量 三护理措施1 饮食护理2 体育锻炼3 口服降糖药物护理4 预防感染5 胰岛素治疗的护理6 潜在并发症低血糖 糖尿病足 diabeticfoot DF 危险因素2 足部观察与检查3 保持足部清洁 避免感染4 预防外伤5 促进肢体的血液循环 冬天注意足部的保暖 经常按摩足部 按摩方向由足端往上 避免直接按摩静脉曲张患处 每天进行适度的运动 如散步 起坐等锻炼 以促进血液循环 避免同姿势站立过久 积极戒烟 5使用胰岛素注意事项1 准确用药 准确执行医嘱做到制剂种类正确 剂量准确 按时注射 普通胰岛素于饭前半小时皮下注射 2 吸药顺序长 短效胰岛素混合使用时 应先抽吸短效胰岛素 再抽吸长效胰岛素 保存 2 注射部位 皮肤疏松部位腹部 上臂 大腿 臀部 注射胰岛素时应严格无菌操作 防止发生感染 监测血糖 胰岛素不良反应的观察及处理 全身反应 低血糖反应 最常见 症状有饥饿感 头晕 乏力 出汗 心悸 甚而出现神经精神症状 过敏反应 局部反应 注射局部皮肤红肿 皮下小结 皮下脂肪萎缩或增生 低血糖预防与处理 什么是低血糖 低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施 低血糖是血糖低于正常水平的一组临床综合征 临床表现为交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症候群 重者可引起昏迷 甚至可危及生命 量化指标是血糖低于2 8mmol L 但有些糖尿病患者因血糖长期处于较高水平 一旦血糖降至正常水 3 9 6 1mmol L 也会出现低血糖症状 什么是低血糖 低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施 胰岛素使用不当口服降糖药物不当饮食不当强烈运动 低血糖预防与处理 什么是低血糖 低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施 肾上腺能症状 出汗 神经质 颤抖 无力 心悸和饥饿感 因为交感神经活动增强和肾上腺素释放增多 中枢神经系统的表现 嗜睡 昏迷等意识障碍 什么是低血糖 低血糖的常见原因症状与体症低血糖紧急护理措施预防措施 进食含糖食