疼痛的评估及护理新进展（经典）

疼痛评估及护理新进展 疼痛评估及护理新进展 一 定义 第五生命体征疼痛的定义一种不愉快的感觉体验 伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验 是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 2001年国际疼痛协会 IASP 疼痛 疼痛评估及护理新进展 二 疼痛评估 疼痛的感觉 主观主诉疼痛的反应 植物神经反应 出汗 心率和血压的变化 恶心 呕吐等心理或情绪反应 恐惧 不安 急躁等 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 部位 伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查 伴随症状 诱发因素 影响因素 伴随症状 诱发因素 体格检查 影响因素 伴随症状 诱发因素 伴随症状 诱发因素 影响因素 伴随症状 诱发因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 疼痛的部位和病变的部位有密切的关系 但不一定与该器官的体表投影一致 让病人在体表上指出疼痛的确切部位 也可使用身体图表为指导 部位 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 胀痛钝痛 隐痛 刀割样 刺痛 绞痛 抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛 闷痛或压榨性疼痛 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 分为轻度 中度 重度和极重度疼痛 附 疼痛分级 WHO对疼痛程度的评估采用评估工具 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及时间 疼痛发作 急缓时间 开始的时间 持续时间 有无规律性等 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 局部有无红 肿 热 痛的炎症表现 有无肢体的功能障碍 腹痛是否伴腹肌紧张 发热 胃肠道功能紊乱 头痛是否有脑膜刺激症表现 有无生命体征变化等 伴随症状 诱发因素 伴随症状 诱发因素 伴随症状 影响因素 诱发因素 伴随症状 体格检查 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 潮 湿 凉的环境中激动 咳嗽 大便 憋气时 伴随症状 诱发因素 伴随症状 影响因素 诱发因素 伴随症状 影响因素 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 疼痛常与季节 时辰 天气 活动 月经 性别 年龄以及职业 工种等有关 伴随症状 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 意识 血压 表情 体位 姿势 运动功能 发育 营养 皮肤 淋巴结 伴随症状 WHO对疼痛的分级标准 WHO将疼痛分为4级0级 无痛 1级 轻度疼痛 平卧时无疼痛 翻身咳嗽时有轻度疼痛 但可以忍受 睡眠不受影响 2级 中度疼痛 静卧时痛 翻身咳嗽时加剧 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 3级 重度疼痛 静卧时疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇静药 三 疼痛评估方法 病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法 评估疼痛的方法包括三种1 自诉评估法金标准单维度多维度2 生理评估法3 行为评估法通过询问 观察 体检和使用评估工具 一 单维度评估工具 1 语言评分法 Verbalratingscale VRS 2 视觉模拟评分法 Visualanaloguescale VAS 3 数字评分法 Numericratingscale NRS 4 面部表情疼痛量表 FacesPainScale Revised FPS R 5 Prince Henry评分法 1 语言评分法 Verbalratingscale VRS 0级无疼痛1级轻微疼痛 能正常生活睡眠2级中度疼痛 适当干扰睡眠 需用止痛药3级重度疼痛 干扰睡眠 需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状5级无法忍受的疼痛 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位文献报道有许多不同的VRS 包括4级评分 5级评分 6级评分 12级评分和15级评分 2 视觉模拟评分法 Visualanaloguescale VAS 视觉模拟量表完全非常疼痛不痛无法忍受 无痛剧痛11点数字评分法 the11 pointnumericratingscale NRS 11 101点数字评分法 the101 pointnumericratingscale NRS 101 3 数字评分法 Numericratingscale NRS 012345 4 面部表情疼痛量表 FacesPainScale Revised FPS R 无痛 最剧烈疼痛 疼痛稍明显 重度疼痛 极轻微的疼痛 疼痛显著 5 Prince Henry评分法0分 咳嗽时无疼痛1分 咳嗽时才有疼痛发生2分 深呼吸时即有疼痛发生 安静时无疼痛3分 静息状态下即有疼痛 但较轻 可忍受4分 静息状态下即有剧烈疼痛 难以忍受此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 目前临床上应用较多的疼痛评估尺 轻度疼痛 可忍受 能正常生活睡眠 中度疼痛 轻度影响睡眠 需用止通药 重度疼痛 干扰睡眠 需用麻醉止痛药 剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状 无法忍受 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位 无痛 012345678910 长海痛尺 二 多维度评估工具 一 McGill疼痛问卷表 McGillpainquestionnaire MPQ 二 简化的McGill疼痛问卷 short formofMcGillpainquestionnaire SF MPQ 三 疼痛简明记录表 briefpaininventory BPI McGill疼痛问卷表 包括四类20组疼痛描述词 从感觉 情感 评价和其他相关类四个方面因素以及现时疼痛强度 presentpainintensity PPI 对疼痛强度进行较全面的评价 附 McGill疼痛问卷表 简化的McGill疼痛问卷 SF MPQ SF MPQ是由MPQ简化而来 SF MPQ仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成 所有描述词均用0 3分别表示 无 轻 中 和 重 的不同程度 附表 简化的McGill疼痛问卷 疼痛简明记录表 BPI 躯体图便于记录疼痛的部位 结合数字评分法 对疼痛的强度进行评分 附表 疼痛简明记录表 2 生理评估法 心率 血压 呼吸加快 体温上升 表情痛苦 肌肉紧张 掌心出汗 肤色改变 血氧饱和度下降 生理 生化测定法 生理测定法是通过记录患者肌电图的变化或根据心率 血压 呼吸 肺活量 脑电图 诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行评定 生化测定法是通过测定神经内分泌的变化 如血浆儿茶酚胺浓度 皮质醇含量 血和脑脊液中 内啡肽变化等来作为疼痛评定的辅助方法 3 行为评估法 1 CRIES评分法 1岁 2 FLACC评估法 0 3岁 3 CHOEPS评分法 4 7岁 适合小儿常用的疼痛评估工具 行为评估 CRIES评分法 1岁 Cry RequiresO2Saturation Increasedvitalsigns expression Sleeplessness 行为评估 FLACC评估法 0 3岁 行为评估 CHOEPS评分法 4 7岁 儿童常见自我评估 7岁 与成人相似1 视觉模拟评分 2 数字模拟评分 3 Hester扑克牌法 5岁 4张扑克牌分别代表 一点痛 有点痛 更痛 最痛 四 ICU疼痛评估 清醒易沟通患者 交流障碍患者 机械通气患者 ICU 清醒易沟通患者 一 单维度评估工具1 语言评分法 Verbalratingscale VRS 2 视觉模拟评分法 Visualanaloguescale VAS 3 数字评分法 Numericratingscale NRS 4 面部表情疼痛量表 FacesPainScale Revised FPS R 5 Prince Henry评分法 二 多维度评估工具1 McGill疼痛问卷表 McGillpainquestionnaire MPQ 2 简化的McGill疼痛问卷 short formofMcGillpainquestionnaire SF MPQ 3 疼痛简明记录表 briefpaininventory BPI 特别建议 建议扩大评估工具的字体详细解说内容必要时为病人提供眼镜和助听器必要时放慢提问的语速 且要重复提问给病人足够的时间来处理指令和应答机械通气患者如果手部能做动作 让他们指认数字评定量表 交流障碍患者 1 非言语性疼痛指标量表2 成人非言语疼痛评估量表 adultnonverbalpainscale NVPS 3 Abbey疼痛量表 非言语性疼痛指标量表 表由6个维度组成 包括非语言的声音 表达疼痛 呻吟 喊叫 咕哝等 痛苦表情 皱眉 紧闭眼睛 咬唇 咬牙 扭曲的表情等 保护性支撑 按摩痛处 坐立不安 语言诉说 量表包括休息和运动两种情况的评分 使用2分制 即出现为1分 不出现为0分 总分12分 1分 2分为轻度疼痛 3分 4分为中度疼痛 5分 6分为重度疼痛 成人非言语疼痛评估量表 NVPS 用于评估言语沟通障碍的病人及认知障碍的病人 量表由5个维度组成 表情 活动 保护性姿势 生理状况I 血压 心率 生理状况lI 呼吸 每一维度根据程度分为3个等级 分别评分0分 2分 总分0分 10分 定义0分 2分为无疼痛 3分 6分为中度疼痛 7分 10分为重度疼痛 Abbey疼痛量表 6部分组成 声音语言 面部表情 身体姿势的改变 行为改变 生理改变 身体改变 每一条目根据严重程度分为4个等级 出现为0 轻度为1 中度为2 重度为3 总分值18分 并对疼痛强度进行了定义 无疼痛0分 2分 轻度疼痛3分 7分 中度疼痛8分 13分 重度疼痛大于14分 机械通气患者疼痛的评估 疼痛行为量表 thePainbehavi0rscale PBS 危重症患者疼痛观察工具 thecritical carepainobservationtool CPOT 疼痛行为量表 thePainbehavi0rscale 包括3个方面 面部表情 上肢的运动及对机械通气的依从性 包括12个项目 每个方面包括4项 各项分别记1 4分 总评分3一l2分3分代表没有疼痛相关行为反应 12分