糖尿病患者的围手术期处理

糖尿病患者的围手术期处理 医院内分泌科 糖尿病患者的围手术期处理 糖尿病患者一生中需接受手术治疗者约占50 由于代谢紊乱 术中危险性和术后并发症均明显高于非糖尿病患者 因此 全面了解患者的健康状况 严格掌握手术适应症 充分做好围手术期准备是十分重要的 手术对糖尿病的影响 1 手术等应激时胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素分泌增加不足以抵消胰岛素拮抗激素分泌增加引起的血糖升高 2 应激时代谢率升高和酮症倾向 糖尿病对手术的影响 1 糖尿病可能延误诊断酮症酸中毒可有急腹症表现 而糖尿病腹型肥胖及老年糖尿病患者急腹症时腹部体征不明显而易致内脏穿孔 2 糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者潜在心脑血管 肾脏病变 麻醉手术等应激诱发心脑血管意外 成为重要死因 同时感染 手术诱发急性代谢紊乱增加死亡 糖尿病对手术的影响 3 增加术后感染高血糖有利细菌繁殖 抑制白细胞吞噬功能 代谢紊乱抑制体液及细胞免疫 微循环障碍影响组织对感染反应 易引起组织感染坏死 4 术后伤口愈合不良糖尿病胶原合成缺乏 成纤维细胞增生减少等使伤口愈合障碍 糖尿病患者的围手术期处理 术前处理术中处理术后处理术后有关并发症的处理 术前处理 做好糖尿病的相关检查血糖 包括空腹和餐后2小时 糖化血红蛋白 心肝肾肺功能及神经系统检查 评估风险 有无手术禁忌症 术前处理 血糖控制目前国内主张择期手术围手术期血糖控制在6 1 10mmol L 110 180mg dl 即8 3mmol L左右 1 单纯饮食 口服药治疗病情控制良好 空腹血糖在8 3mmol L以下 接受1小时以内局麻不需禁食的小手术 可按原治疗方案不变 但需监测血糖 术前处理 2 接受中大型手术者原口服药者 停口服药 改胰岛素控制 原用混合胰岛素或长效胰岛素者 改为三餐前短效人胰岛素加睡前中效人胰岛素皮下注射或胰岛素泵强化治疗方案 血糖控制于8 3mmol L左右时手术 术前处理 3 急诊手术者术前血糖很高 有酮症酸中毒或高渗性昏迷等 但不手术将危及生命者 在准备手术同时予小剂量人胰岛素持续静脉输入 同时补液 补钾 抗感染 纠正酸中毒 密切监测血糖 力求平稳下降 3 5小时内将血糖控制在允许范围内 13 9mmol L 以下 术前处理 4 眼科手术宜将血糖控制于7mmol L以内 术中处理 1 避免用对糖代谢影响较大的麻醉药如乙醚 氯乙烷 氟烷与氯胺酮同用 2 2型糖尿病术后不影响进食者 术中输生理盐水 不需加胰岛素 如术前血糖 8 33mmol L 术中根据血糖2 4h皮下注射胰岛素 3 1型或2型糖尿病合并心肾血管病变者 术中需用胰岛素治疗 适当补充葡萄糖 大多数主张5g h 术中处理 4 低血糖处理术中出现低血压 全麻患者出现不明原因心动过速 出汗 脉压增宽或停给全麻药后患者长时间不醒 应考虑低血糖可能 局麻清醒者诉心慌 饥饿 眩晕亦可诊断 血糖 2 7mmol L时静注50 葡萄糖20 40ml后根据血糖继续用5 葡萄糖维持 术后处理 1 择期手术术后术前血糖控制良好 手术较小 术后不影响进食者按原方案治疗 注意监测血糖 术后不能进食或术前 术中血糖欠佳者 继续静脉应用胰岛素 补充葡萄糖 至恢复饮食后改为皮下注射胰岛素至拆线 术后处理 2 急诊手术术后继续静脉用胰岛素 有酮症酸中毒 高渗者继续按酮症酸中毒 高渗常规治疗 补液 补钾 血糖降至14mmol L以下时补极化液 术后处理 3 重症患者术后胆囊穿孔 膈下脓肿 弥漫性腹膜炎等 细菌毒素对心肺肾等产生严重损害 术后死亡率增加 应注意如下环节 1 感染 高热 脱水 血糖可显著升高导致酮症酸中毒 高渗性昏迷 应静脉持续应用胰岛素 积极控制感染 纠正水电解质酸碱紊乱 术后处理 2 在处理酮症酸中毒前提下 必须在术后3天内将血糖控制在要求范围内 6 1 10mmol L 3 术后3天机体进入修复阶段 此期间需静脉高营养 按2 5 1加胰岛素静脉补葡萄糖 4 应用有效抗菌素 术时取标本培养 注意同时行血培养 根据药敏用药 胰岛素应用方案 1 三餐前短效胰岛素睡前中效胰岛素皮下注射适合于皮下循环好的患者术前及术后恢复正常饮食后应用 2 胰岛素泵适用于皮下循环好的患者整个围手术期血糖控制 进食期间餐前追加胰岛素 禁食期间仅以基础量胰岛素控制血糖 胰岛素应用方案 3 静脉微泵持续小剂量胰岛素泵入适用于血糖不稳定 重症 急诊手术及禁食期间的患者 4 定时皮下注射短效胰岛素适用于禁食期间皮下循环好的患者 每4 6h注射一次 注射前测指尖血糖 根据血糖调整胰岛素剂量 5 静脉补葡萄糖时一般用5 葡萄糖按2 5 1加入胰岛素 术后有关并发症的处理 1 感染患者易合并术后切口感染 肺部感染 尿路感染 皮肤感染 术后除有效抗感染 控制血糖外 应尽量避免使用或尽早拔除尿管 卧床者做好相关护理 2 伤口愈合不良常发生 血糖 11 1mmol L时伤口愈合强度减弱 故拆线时间较常规延长3天 合并糖尿病肾病低蛋白血症 术后应补充氨基酸 白蛋白 3 水电解质平衡紊乱最常见为低钾 如患者尿量正常 术后静脉补10 氯化钾30 60ml 4 心脑血管并发症特别是老年糖尿病患者易发生心肌梗死 心力失常 心力衰竭 脑梗塞 脑出血等 故术后应经常仔细查体 及时发现并予处理 术后1日鼓励