糖尿病患者他汀管理-

社区糖尿病患者他汀管理 3 糖尿病 失控的灾难和迫在眉睫的威胁中国的糖尿病防治现状 令人震惊 2013年09月04日JAMA 2010年全国流调 糖尿病患病率高达11 6 已达1 139亿 糖尿病前期患病率50 1 已达4 934亿 62 糖尿病是中国最重要的公共卫生问题之一 6 1亿 中国糖尿病的患病人数居全球首位 其次是印度 美国 巴西 俄罗斯 大血管疾病严重威胁糖尿病患者 卒中风险 2 4倍 冠心病死亡风险 2 4倍 BellDSH DiabetesCare 2003 26 2433 41 CentersforDiseaseControl CDC www cdc gov 糖尿病vs 非糖尿病 动脉粥样硬化性大血管病的其他特点 多支血管病变比例更多远端病变更多 难于血管重建 程度更重 无症状缺血和心梗更多 事件更多 发病年龄更趋年轻 更年轻 支架术后更容易发生再狭窄ACBG围术期与远期预后更差 血管重建术后预后更差 因此 糖尿病大血管疾病 预防更重要 糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病 高血糖 高凝状态 LowHDL sd LDL 高TG血症 高胰岛素血症 高血压 肥胖 糖尿病 糖尿病是一组以血糖水平增高为特征的代谢性疾病群 糖尿病 多种代谢异常的聚集体糖尿病患者 合并多种心血管危险因素的CVD很高危人群 微血管疾病 糖尿病大血管疾病与血脂异常关系密切 与高血糖关系密切 与血脂异常关系密切 大血管疾病 卒中 冠心病 糖尿病足 糖尿病眼病 视网膜病变 白内障 肾病 周围神经病变 外周血管病 勃起功能障碍 神经疾病 从指南到临床糖尿病患者他汀治疗严重不足 PanCY etal CurrMedResOpin2009 25 1 潘长玉 PACE2009 中国糖尿病脂质异常管理现状 回归社区临床如何提高糖尿病他汀治疗率 提高糖尿病他汀治疗率什么人群 何时启动 2013ACC AHA指南 ACC AHA降胆固醇治疗指南被美国 时代周刊 Time 网站评选为2013医疗领域的十大突破之一 新指南强调对于患者进行整体评估 以减少ASCVD事件为目的 明确了4类他汀获益人群 更多关注这些人群的临床获益 存在临床证据的ASCVD患者原发性LDL C 190mg dl的患者无ASCVD临床证据 年龄为40 75岁 且LDL C为70 189mg dl的糖尿病患者无ASCVD临床证据或糖尿病 年龄为40 75岁 LDL C为70 189mg dl 且10年ASCVD风险 7 5 的患者对于其中需采用高强度他汀治疗的人群 在可耐受范围内接受最高强度他汀治疗所能达到的水平就是治疗的最适目标值 对于4类他汀获益人群 推荐大部分患者使用高强度他汀治疗 强调他汀治疗目标是降低ASCVD事件 而不是减少动脉粥样硬化 立足临床实践 明确4类他汀获益人群 简化治疗方案 新指南中摒弃了传统的血脂异常治疗模式 在新指南中不设定具体的目标值 汇总队列公式 风险评估工具在大部分国家难于实施 糖尿病 全球公共健康问题 曾经被认为是西方问题 目前正逐渐成为全球问题 新指南强调这类风险人群需要他汀治疗 尤其是对于年龄40 75岁的糖尿病患者 10 2013ACC AHA指南 指南推荐对于年龄40 75岁的糖尿病患者 应启动或继续中等强度他汀治疗 对于年龄40 75岁 10年ASCVD风险 7 5 的糖尿病患者 如果无禁忌症 启动高强度他汀治疗是合理的 ACC AHA降胆固醇治疗指南被美国 时代周刊 Time 网站评选为2013十大医疗领域的突破之一 DIABETESCARE 2012 35 S1 S11 S63 2012ADA指南推荐 绝大部分糖尿病患者应使用他汀 无论基线LDL C水平 立即启动他汀 RF 心血管危险因素 包括高血压 吸烟 蛋白尿 CVD家族史 DM CVD DM无CVD 40岁 1个RF 依据ADA指南 所有 高危401 应立即启动他汀 DIABETESCARE 2012 35 S1 S11 S63 DM无CVD 40岁 1个RF 无论基线LDL C水平 立即启动他汀 指南 在循证的驱动下不断实现对自身的超越 获得存在的价值 指南 用证据说话 循证证据的不断积累及补充是推动临床实践逐渐走向理性与客观的基石和桥梁 2型糖尿病无MI和CHD40 75岁至少1个其它冠心病危险因素 LDL C 4 14mmol L 160mg dL TG 6 78mmol L 600mg dL 立普妥 10mg 天 安慰剂 304个主要终点事件 随机 主要终点 首次发生主要终点事件的时间 包括急性冠心病死亡 非致死性心梗 包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 CABG或其它冠脉血管成形术 心脏骤停复苏 脑卒中 ColhounHM ThomasonMJ MacknessMI etal DiabetMed 2002 19 201 211 立即启动他汀的证据基础CARDS 唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究 入选患者 n 2 838 CARDS 立普妥 显著降低糖尿病患者的心脑血管事件37 随访时间 年 安慰剂 n 1410 立普妥 10mg 日 n 1428 累积危险 0 5 10 15 0 1 2 3 4 4 75 ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 696 37 P 0 001 4个月即显现差异 18个月达统计学差异 综合思考2013ACC AHA指南 2012ADA指南 中国血脂指南提高社区糖尿病他汀治疗率什么剂量 建议糖尿病患者使用立普妥 20mg 日 40mg 日 Why 糖尿病vs 非糖尿病大血管动脉粥样硬化性病变更严重 病变弥漫 多支血管病变比例更多远端病变更多 难于血管重建 程度更重 支架术后更容易发生再狭窄ACBG围术期与远期预后更差 血管重建术后预后更差 更严重的病变 需要更积极的干预 对比各指南 糖尿病患者 启动他汀越来越积极 1 DIABETESCARE 2012 35 Suppl1 S11 S63 2 EndocrPract 2011 17 Suppl2 1 53 3 EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 1818 4 中国2型糖尿病防治指南 北京大学医学出版社2010版2013版 2013ACC AHA指南归纳四类他汀获益人群立普妥 具有丰富的临床终点证据 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 1718CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1495 504LaRosaJC etal NEnglJMed2005 352 1425 1435AthyrosVG etal CURRMEDRESOPIN 2002 18 4 220 228KorenMJ etal JACC 2004 44 1772 779PedersenTR etal JAMA 2005 294 2437 2445 AmarencoP etal NEnglJMed2006 355 549 559立普妥产品说明书 2013年4月12日版ColhounHM etal Lancet2004 364 685 96SeverPS etal Lancet2003 361 1149 58可定产品说明书 2011年1月5日版RidkerPM etal NEnglJMed 2008 359 2195 207 事件 23 P 0 036 事件 58 P 0 0001 事件 25 P 0 026 事件 25 P 0 03 事件 51 P 0 05 使用药物 ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 SeverPS etal DiabetesCare2005 28 1151 1157 VasiliosG etal Angiology 2003 54 679 690 ShepherdJ etal DiabetesCare2006 29 1220 1226 AhmedS etal EuroHeartJournal2006 27 2323 2329 美国糖尿病学会第67届年会 事件 37 P 0 001 患者群广泛 覆盖多种糖尿病人群剂量范围广泛 从低剂量 10mg 日 到高剂量 80mg 日 设计类型广泛 既有安慰剂对照又有阳性药物对照 立普妥 在糖尿病患者中积累了广泛且一致的证据 立普妥 20 80mg安全性无后顾之忧 2012年2月FDA批准长期他汀治疗者无需常规监测功能功能 解除了他汀肝脏安全性的后顾之忧 肝脏 分别对44项和49项立普妥 相关研究进行分析 立普妥 肌肉安全性良好 肌肉症状无剂量相关性 肌肉 对肾功能具有保护作用很少经肾脏代谢美国肾脏基金会指南推荐CKD患者使用立普妥 无需调整剂量 肾脏 1 http www fda gov Drugs DrugSafety ucm293101 htm 2 NewmanCB etal AmJCardiol 2003 92 670 676 3 NewmanCB etal AmJCardiol2006 97 61 67 4 NationalKidneyFoundation KDOQI AmJKidneyDis 2007 49 S1 S180 立普妥 10 80mg在亚裔和非亚裔人群拥有一致的安全性 回顾性分析 入选63项立普妥随机对照研究 共77 949例患者数据 其中3191例为亚裔患者 评估立普妥在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性 ChanJetal PosterGW23 e2689 presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology GW ICC Beijing China NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2007 49 suppl2 S1 S180 CKD患者他汀治疗剂量调整建议 立普妥CKD患者无需调整剂量 立普妥 与辛伐他汀比较更适合社区糖尿病患者服用 AtoZ和SEARCH研究中 高剂量辛伐他汀增加了肌肉相关副反应 而无心血管预后的额外获益 可于一天中任意时间服药 肾病患者无需调整剂量 无剂量相关的肌病 与胺碘酮 华法令和CCB类无临床意义的药物相互作用 立普妥 被临床实践证实具有良好的安全性更适合社区糖尿病患者服用 立普妥 产品说明书 2013年4月12日版NewmanCBetal AmJCardiol2006 97 61 67可定 产品说明书 2011年1月5日版 医保政策的影响患者经济能力的影响药物不良反应的影响 阿托伐他汀20mg 有效安全 证据充分 医疗花费低 临床不良反应少见 患者更容易接受 依从性好 影响社区糖尿病患者他汀使用的可能原因 审视新指南 糖尿病患者他汀治疗思考 结合糖尿病患者经济状况 血脂水平特点 充实中国人循证证据 更新中国自己的指南 针对糖尿病患者血糖 血压管理的同时 增加对糖尿病患者的血脂管理及教育 社区慢病管理平台纳入血脂管理 关键信息 糖尿病治疗的核心目的 预防大血管疾病及时启动他汀治疗可给糖尿病人群带来确切的CVD获益针对无心血管疾病的糖尿病 如年龄 40岁 且有1个及1个以上心血管危险因素者